Makroskopisk hematuri / makrohematuri

Definition

Synligt blod i urinen med eller utan symtom ifrån urinvägarna.

Indelning

Makroskopisk hematuri kan indelas i ”tyst”, det vill säga utan symtom, eller vara kopplad till symtom, då ofta från nedre urinvägarna.

Bakgrund och epidemiologi

Makroskopisk hematuri är ett allvarligt symtom, skall som regel alltid utredas (undantag kan vara flickor med hemorragisk cystit) och då skyndsamt. För att blod skall synas i urinen behöver antalet blodkroppar överstiga 5x109/ L, detta motsvaras av cirka 1 milliliter blod per liter urin.

Prevalens och incidens vid makrohematuri är dåligt undersökta och de studier som finns uppvisar stora skillnader. Mycket talar för att majoriteten som remitteras till urolog på grund av makrohematuri är män över 50 år. Mortalitet är relaterad till vad man finner vid utredningen och är specifik för varje enskild diagnos. 

Etiologi och patogenes

I studier finns ofta en underliggande cancer vid makrohematuri (15–52 procent), detta gäller dock patienter som remitterats till urolog/nefrolog och är således sannolikt selekterade fall. Sannolikheten för att en patient i primärvården med makrohematuri har en cancer ligger runt 10 procent, och denna siffra ökar inte helt oförutsägbart till 22 procent för män över 60 år.(1)

Infektion:

Oftast symtomgivande hemorragisk cystit. Är den vanligaste benigna orsaken till makrohematuri och representerar drygt 30 procent av fallen.

Sten:

Oftast symtomgivande makrohematuri. Klassiskt med flanksmärta, intermittens och utstrålning ner mot ljumske/genitalia. Orsak till minst 10 procent av makrohematuripatienterna.

Blåscancer:

Ofta tyst makrohematuri men irritativa symtom är inte ovanliga. Representerar cirka 7 procent av manlig cancer i Sverige och cirka 2,5 procent av kvinnlig cancer. Blåscancer är den vanligaste maligniteten vid makrohematuri och utgör mellan 38–90 procent av maligniteterna vid makrohematuri.(1)

Njurcancer:

Ofta tyst makrohematuri men flanksmärtor/obehag är inte ovanligt. Representerar cirka 2 procent av all cancer i Sverige. Utgör upp till 28 procent av maligniteterna vid makrohematuri.(1)

Njurbäcken/uretärcancer:

Makrohematuri ibland med stenliknande smärta. Ovanligt, utgör < 1 procent av patienterna med makrohematuri.(1)

Prostatacancer:

Makrohematuri är ovanligt symtom nuförtiden men kan uppstå vid lokalt avancerad sjukdom.

Prostatahyperplasi:

Har ofta obstruktiva besvär som sakta utvecklats, men kan vara symtomfria. Utgör cirka 10–13 procent av patienterna med makrohematuri.(2) Denna siffra är sannolikt lägre idag än för några år sedan, på grund av ökad användning av 5-alfa-reductashämmare som bland annat minskar kärltätheten i prostata.

IgA-Nefrit:

Den vanligaste glomerulonefriten som kan ge mycket diskreta symtom varav dock episodisk makrohematuri är ett (cirka 18 procent debuterar med detta symtom). Misstänk detta i synnerhet vid samtidig proteinuri och/eller blodtrycksförändringar.

Iatrogent orsakad:

Vid instrumentering i urinvägarna, biopsier av njure eller prostata samt vid medicinering med antikoagulanspreparat.

Fysisk aktivitet:

Makrohematuri kan förekomma vid extrem uttröttning som till exempel efter maratonlöpning, dock rör det sig vanligen om mikroskopisk hematuri. Kan orsakas av sugfenomen i urinblåsan men även på grund av ökat läckage av erytrocyter i njurarna.

Bildlänk: Möjliga orsaker till makrohematuri

Klinisk bild vid makroskopisk hematuri

Synligt blod i urinen med eller utan symtom ifrån urinvägarna.

Diagnostik vid makrohematuri

Makrohematuri bör som princip alltid utredas! Enligt Socialstyrelsens rekommendationer bör persisterande makrohematuri verifieras med urinsticka. Odling bör tas och eventuell infektion behandlas. Anamnestiskt bör andra orsaker som kan ligga bakom hematurin exkluderas (se ovan).

Oklar makrohematuri bör utredas med datortomografi av övre urinvägar (alternativt urografi, eventuellt med kompletterande ultraljud), onödig tidsspillan bör undvikas och remiss bör skickas direkt av den som ställer diagnosen makrohematuri. Frågeställningen på denna remiss kan lämpligen vara ”Blödningskälla övre urinvägar?”. Remiss till närmaste urologiska klinik för bedömning och sannolikt bör också uretrocystoskopi samt urincytologi utfärdas. Handläggning bör ske skyndsamt och de flesta urologiska kliniker prioriterar remisser med makrohematuri högt. Socialstyrelsens mål är att handläggningstiden totalt ej skall överstiga fyra veckor.

Differentialdiagnoser

Benigna

• Intag av rödbetor och även morötter ger en viss färgning av urinen

• Porfyri

• Hemomyoglobuinuri

• PNH (Paroxysmal nokturn hemoglobuinuri)

• BPH

• Hemangiom

• Vissa läkemedel, till exempel doxorubricin, nitrofuradantin

• Iatrogena orsaker, exempelvis katetersättning/byte, ESWL, TRUL + biopsier, njurbiopsier, blodförtunnande medicinering

• Infektioner i urinvägarna

• Sten i urinvägarna

• Trauma

Maligna

• Tumör i njure

• Tumör i urinvägarna

• Tumör i prostata

• Metastaser till urinvägarna

Handläggning av patienter med makroskopisk hematuri

Patienter med makroskopisk hematuri skall som regel utredas. Redan på akuten bör remiss för urografi/CT utfärdas för att kartlägga övre urinvägar, även då patienten läggs in. Remiss till eller kontakt med urologen utfärdas för cystoskopi och eventuell urincytologi. Infektion skall behandlas och blodförtunnande medicinering värderas samt eventuellt utsättas.

- Vid lindrig hematuri utan anamnestiskt stopp eller tecken till urinretention/koagel kan patienten gå hem med rådet att hålla sig i stillhet och dricka rikligt, det vill säga mer än 2,5 liter om dagen.

- Om persisterande makroskopisk hematuri, anamnestiskt stopp eller koagelbildning skall patienten ha kateter minst 18 Charrière. Katetern bör spolas och om urinen klarnar och hematurin avstannar kan patienten återgå till hemmet med kateter i en vecka och uppföljning enligt nedan. Eventuell infektion skall behandlas, salicylika samt blodförtunnande värderas och sätts eventuellt ut, patienten skall inta rikligt med dryck; mer än 2,5 liter om dygnet och hålla sig i stillhet. Om hematurin ej upphör, tilltar eller persisterar mer än tre dagar, hänvisa patienten till akuten. Remisser till utredning av övre urinvägar och till urolog för cystoscopi/urincytologi utfärdas givetvis.

- Kraftig hematuri, stopp eller koagelbildning är alltid inläggningsfall. Överväg trevägskateter och att koppla spoldropp på patienten. Eventuell infektion skall behandlas och blodförtunnande medicinering värderas och eventuellt sättas ut.

- Blåstamponad innebär att blåsan är utfylld av koagel. Om blåsan är palpabel trots spolning eller om bladderscan indikerar full blåsa trots försök att spola rent, misstänk blåstamponad. Vid blåstamponad bör kontakt med urologbakjour tas och patienten eventuellt anmälas till operation för akut transuretral blåsevakuering.

Prognos vid makroskopisk hematuri

Är helt relaterad till bakomliggande orsak.

Komplikationer

Se handläggning.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Rökstopp då rökning är kopplat till uroepitelial cancer och njurcancer.

Övriga tips

Vid remiss till urologisk klinik tänk på att skriva att det är makroskopisk hematuri och att du redan skrivit remiss för utredning av övre urinvägar.

Vidare information

State of the Art: Makrohematuri 2002

EBM Guidelines

ICD-10

R31.9 - Icke specificerad hematuri

Referenser

1. State of the Art: Makrohematuri 2002.
2. Damber J-E, Peeker R (RED.) Urologi, 2006, Studentlitteratur
3. Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters (EDS) Campbell-Walsh Urology, ninth edition, vol 1-4, 2007, Saunders Company.