Makroskopisk hematuri / makrohematuri
Makroskopisk hematuri är ett allvarligt symtom som i regel alltid ska utredas och då skyndsamt. I studier finns ofta en underliggande cancer vid makrohematuri.
FORTBILDNING: Hypogonadism – Genom att följa ett patientfall får du den senaste kunskapen om symtomgivande testosteronbrist »
Definition
Synligt blod i urinen med eller utan symtom ifrån urinvägarna.
Indelning
Makroskopisk hematuri kan indelas i ”tyst”, det vill säga utan symtom, eller vara kopplad till symtom, då ofta från nedre urinvägarna.
Bakgrund och epidemiologi
Makroskopisk hematuri är ett allvarligt symtom, skall som regel alltid utredas (undantag kan vara flickor med hemorragisk cystit) och då skyndsamt. För att blod skall synas i urinen behöver antalet blodkroppar överstiga 5x109/ L, detta motsvaras av cirka 1 milliliter blod per liter urin.
Prevalens och incidens vid makrohematuri är dåligt undersökta och de studier som finns uppvisar stora skillnader. Mycket talar för att majoriteten som remitteras till urolog på grund av makrohematuri är män över 50 år. Mortalitet är relaterad till vad man finner vid utredningen och är specifik för varje enskild diagnos.
Etiologi och patogenes
I studier finns ofta en underliggande cancer vid makrohematuri (15–52 procent), detta gäller dock patienter som remitterats till urolog/nefrolog och är således sannolikt selekterade fall. Sannolikheten för att en patient i primärvården med makrohematuri har en cancer ligger runt 10 procent, och denna siffra ökar inte helt oförutsägbart till 22 procent för män över 60 år.(1)
Infektion:
Oftast symtomgivande hemorragisk cystit. Är den vanligaste benigna orsaken till makrohematuri och representerar drygt 30 procent av fallen.
Sten:
Oftast symtomgivande makrohematuri. Klassiskt med flanksmärta, intermittens och utstrålning ner mot ljumske/genitalia. Orsak till minst 10 procent av makrohematuripatienterna.
Blåscancer:
Ofta tyst makrohematuri men irritativa symtom är inte ovanliga. Representerar cirka 7 procent av manlig cancer i Sverige och cirka 2,5 procent av kvinnlig cancer. Blåscancer är den vanligaste maligniteten vid makrohematuri och utgör mellan 38–90 procent av maligniteterna vid makrohematuri.(1)
Njurcancer:
Ofta tyst makrohematuri men flanksmärtor/obehag är inte ovanligt. Representerar cirka 2 procent av all cancer i Sverige. Utgör upp till 28 procent av maligniteterna vid makrohematuri.(1)
Njurbäcken/uretärcancer:
Makrohematuri ibland med stenliknande smärta. Ovanligt, utgör < 1 procent av patienterna med makrohematuri.(1)
Prostatacancer:
Makrohematuri är ovanligt symtom nuförtiden men kan uppstå vid lokalt avancerad sjukdom.
Prostatahyperplasi:
Har ofta obstruktiva besvär som sakta utvecklats, men kan vara symtomfria. Utgör cirka 10–13 procent av patienterna med makrohematuri.(2) Denna siffra är sannolikt lägre idag än för några år sedan, på grund av ökad användning av 5-alfa-reductashämmare som bland annat minskar kärltätheten i prostata.
IgA-Nefrit:
Den vanligaste glomerulonefriten som kan ge mycket diskreta symtom varav dock episodisk makrohematuri är ett (cirka 18 procent debuterar med detta symtom). Misstänk detta i synnerhet vid samtidig proteinuri och/eller blodtrycksförändringar.
Iatrogent orsakad:
Vid instrumentering i urinvägarna, biopsier av njure eller prostata samt vid medicinering med antikoagulanspreparat.
Fysisk aktivitet:
Makrohematuri kan förekomma vid extrem uttröttning som till exempel efter maratonlöpning, dock rör det sig vanligen om mikroskopisk hematuri. Kan orsakas av sugfenomen i urinblåsan men även på grund av ökat läckage av erytrocyter i njurarna.
Klinisk bild vid makroskopisk hematuri
Synligt blod i urinen med eller utan symtom ifrån urinvägarna.
Diagnostik vid makrohematuri
Makrohematuri bör som princip alltid utredas! Enligt Socialstyrelsens rekommendationer bör persisterande makrohematuri verifieras med urinsticka. Odling bör tas och eventuell infektion behandlas. Anamnestiskt bör andra orsaker som kan ligga bakom hematurin exkluderas (se ovan).
Oklar makrohematuri bör utredas med datortomografi av övre urinvägar (alternativt urografi, eventuellt med kompletterande ultraljud), onödig tidsspillan bör undvikas och remiss bör skickas direkt av den som ställer diagnosen makrohematuri. Frågeställningen på denna remiss kan lämpligen vara ”Blödningskälla övre urinvägar?”. Remiss till närmaste urologiska klinik för bedömning och sannolikt bör också uretrocystoskopi samt urincytologi utfärdas. Handläggning bör ske skyndsamt och de flesta urologiska kliniker prioriterar remisser med makrohematuri högt. Socialstyrelsens mål är att handläggningstiden totalt ej skall överstiga fyra veckor.
Differentialdiagnoser
Benigna
-
Intag av rödbetor och även morötter ger en viss färgning av urinen
-
Porfyri
-
Hemomyoglobuinuri
-
PNH (Paroxysmal nokturn hemoglobuinuri)
-
BPH
-
Hemangiom
-
Vissa läkemedel, till exempel doxorubricin, nitrofuradantin
-
Iatrogena orsaker, exempelvis katetersättning/byte, ESWL, TRUL + biopsier, njurbiopsier, blodförtunnande medicinering
-
Infektioner i urinvägarna
-
Sten i urinvägarna
-
Trauma
Maligna
-
Tumör i njure
-
Tumör i urinvägarna
-
Tumör i prostata
-
Metastaser till urinvägarna
Handläggning av patienter med makroskopisk hematuri
Patienter med makroskopisk hematuri skall som regel utredas. Redan på akuten bör remiss för urografi/CT utfärdas för att kartlägga övre urinvägar, även då patienten läggs in. Remiss till eller kontakt med urologen utfärdas för cystoskopi och eventuell urincytologi. Infektion skall behandlas och blodförtunnande medicinering värderas samt eventuellt utsättas.
- Vid lindrig hematuri utan anamnestiskt stopp eller tecken till urinretention/koagel kan patienten gå hem med rådet att hålla sig i stillhet och dricka rikligt, det vill säga mer än 2,5 liter om dagen.
- Om persisterande makroskopisk hematuri, anamnestiskt stopp eller koagelbildning skall patienten ha kateter minst 18 Charrière. Katetern bör spolas och om urinen klarnar och hematurin avstannar kan patienten återgå till hemmet med kateter i en vecka och uppföljning enligt nedan. Eventuell infektion skall behandlas, salicylika samt blodförtunnande värderas och sätts eventuellt ut, patienten skall inta rikligt med dryck; mer än 2,5 liter om dygnet och hålla sig i stillhet. Om hematurin ej upphör, tilltar eller persisterar mer än tre dagar, hänvisa patienten till akuten. Remisser till utredning av övre urinvägar och till urolog för cystoscopi/urincytologi utfärdas givetvis.
- Kraftig hematuri, stopp eller koagelbildning är alltid inläggningsfall. Överväg trevägskateter och att koppla spoldropp på patienten. Eventuell infektion skall behandlas och blodförtunnande medicinering värderas och eventuellt sättas ut.
- Blåstamponad innebär att blåsan är utfylld av koagel. Om blåsan är palpabel trots spolning eller om bladderscan indikerar full blåsa trots försök att spola rent, misstänk blåstamponad. Vid blåstamponad bör kontakt med urologbakjour tas och patienten eventuellt anmälas till operation för akut transuretral blåsevakuering.
Prognos vid makroskopisk hematuri
Är helt relaterad till bakomliggande orsak.
Komplikationer
Se handläggning.
Särskilda och/eller förebyggande råd
Rökstopp då rökning är kopplat till uroepitelial cancer och njurcancer.
Övriga tips
Vid remiss till urologisk klinik tänk på att skriva att det är makroskopisk hematuri och att du redan skrivit remiss för utredning av övre urinvägar.
Vidare information
ICD-10
R31.9 - Icke specificerad hematuri
Referenser
- State of the Art: Makrohematuri 2002.
- Damber J-E, Peeker R (RED.) Urologi, 2006, Studentlitteratur
- Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters (EDS) Campbell-Walsh Urology, ninth edition, vol 1-4, 2007, Saunders Company.
-
Våga prata om sexualitet med ED-patienten
Många män som lider av erektil dysfunktion, ED, upplever en minskad sexualitet. Något som resulterar i prestationsångest och en försämrad självbild.
-
Asco: Livsavgörande upptäckter inom prostatacancer
Här lyfter Jan-Erik Damber, specialist i urologi, det viktigaste som presenterades inom prostatacancerområdet.
-
Urinvägsinfektion hos män
Urinvägsinfektion (UVI) omfattar alla infektioner i urinvägarna (njurar, urinledare, urinblåsa, urinrör) med samtidig förekomst av bakteriuri. Prognosen är i regel god, beroende på eventuell bakomliggande orsak. Febril UVI och akut bakteriell prostatit kan leda till svå...
-
Genombrott inom urologisk cancer
Revolutionerande studie om behandling mot prostatacancer, långtidsuppföljning av testikelcancer och utmaningarna med höga läkemedelskostnader. Det är några av punkterna som Jan-Erik Damber, professor i urologi, lyfter fram när vi ringer upp honom efter besöket på onkologikongressen ASCO.
-
Nokturi saknar tillhörighet hos läkarspecialitet
Nokturi är dels en komplikation där behandlingen riktas mot den primära orsaken, så som prostatacancer som tas omhand av urologen. Men vad händer med patienter vars nokturi är grundläggande?
-
Lichen sclerosus hos män
Lichen sclerosus, LS, hos män är en kronisk inflammatorisk dermatos som oftast manifesterar sig genitalt.
-
Hydrocele testis
Kallas även vattenbråck och innebär isolerad vätskeansamlingen i pungen. Barn kan ha vattenbråck som oftast går över med tiden. Hos vuxna kan vätskeansamlingen öka och orsaka besvär.
-
Spermatocele
En godartad cystisk förändring som innehåller spermier och en mjölkaktig vätska, vanligen belägen mellan testis och epididymis.