Urinvägsinfektion hos män

Definition

• Urinvägsinfektion (UVI) omfattar alla infektioner i urinvägarna (njurar, urinledare, urinblåsa, urinrör) med samtidig förekomst av bakteriuri.
• Vid akut cystit är urinblåsans och urinrörets slemhinnor engagerade, vilket ger akuta miktionsbesvär (sveda, trängningar och frekventa miktioner) men inte feber eller allmänpåverkan.
• Vid febril UVI är parenkymatös vävnad i njure och/eller prostata (akut pyelonefrit, akut prostatit) engagerad, vilket ger ett systemiskt inflammatoriskt svar, feber (≥ 38 grader), allmänpåverkan med eller utan miktionsbesvär, flanksmärta eller palpationsömhet över njurloger.
• Akut bakteriell prostatit (ABP) är en relativt ovanlig sjukdom med hög feber, ofta svår sepsis, med lokala smärtor samt miktionssvårigheter med risk för akut urinretention.
• Kronisk bakteriell prostatit (KBP) ger lokala smärtor i varierande grad i nedre delen av buken, perineum och skrotum/testiklar. Kan presentera sig om symtomgivande UVI (recidiverande).

Bakgrund och epidemiologi

Förekomst

• Symtomatisk UVI är ett förhållandevis sällsynt tillstånd hos män, särskilt hos män under 60 år.
• Asymtomatisk bakteriuri (ABU) är ovanligt hos yngre män, men förekommer hos i princip alla kroniska KAD-bärare.

Etiologi och patogenes

• Uropatogena bakterier från patientens egen tarm koloniserar periuretralt, och förflyttar sig till blåsa, prostata eller njurbäcken. E. coli är den vanligaste bakterien.
• Uretriterna är vanligtvis könssjukdomar som orsakas av klamydia eller i sällsyntare fall av gonokocker och Mycoplasma genitalium.
• På grund av betydligt längre uretra än hos kvinnor får män sällan cystit. Vid cystit hos män finns det därför större anledning att misstänka bakomliggande orsak.
• Bakterier som ger UVI hos män har, jämfört med kvinnor med UVI, ökad förmåga att bilda biofilm och därmed möjlighet att skapa en kronisk infektion.

Predisponerande faktorer

• Anatomiska, patologiska eller funktionella faktorer i urinvägarna kan predisponera för eller komplicera förloppet vid urinvägsinfektion:
• Uretersten eller blåssten, kateter, tumörer eller andra faktorer som ger slemhinnelesioner.
• Neurogena eller andra urineringsbesvär.
• Prostatahyperplasi och annan obstruktion, missbildning, vesikoureteral reflux, blåsdivertiklar och tillstånd som ger residualurin.
• Lokal strålbehandling (vid prostatacancer) kan medföra risk för slemhinneskada och utveckling av febril UVI, särskilt vid förekomst av asymtomatisk bakteriuri.
• Diabetes mellitus med glukosuri leder till ökade tillväxtmöjligheter för bakterier i urinen.
• Allmän sjukdom eller immunosuppressiv behandling kan störa kroppens normala infektionsförsvar.

Anamnes och kliniska fynd

Anamnes

• Se diagnostik nedan.
• Vid samtidiga fynd på försämrat urinflöde: LUTS (nedre urinvägssymtom av icke-infektiös genes).
• Hos äldre är ospecifika symtom såsom oro, förvirring, agitation/ilska, aptitlöshet, falltendens och trötthet inte specifika för akut cystit.

Kliniska fynd

• Se diagnostik nedan.
• Vid febril UVI/pyelonefrit är det inte ovanligt att ömhet över njurlogen och palpationsömhet saknas – särskilt hos äldre, där febern också kan vara lägre.
• Rektalpalpation för att finna en eventuell förstorad, oregelbunden och/eller öm prostata.

Kompletterande undersökningar

• Prov med urinsticka kan visa nitritfynd (infektion med nitritproducerande bakterier såsom E. coli) och positivt test för leukocytesteras (ett negativt svar gör en akut cystit osannolik) tas vid samtliga fall av UVI.
• Urinodling rekommenderas hos män och i följande situationer för att påvisa bakteriuri och för att bestämma resistensmönster:
• Febril UVI
• Recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI
• Terapisvikt 
• UVI vid känd eller misstänkt resistensproblematik 

Indikationer för remiss

• Sjukhusvård rekommenderas vid febril UVI hos män med allmänpåverkan, akut bakteriell prostatit och febril UVI efter prostatabiopsi.
• Vid utebliven effekt av behandling vid febril UVI.
• Vid misstanke om akut bakteriell prostatit.
• Vid misstanke om febril UVI efter prostatabiopsi.
• Vid misstanke om kronisk bakteriell prostatit.

Diagnostik och undersökning

• Påvisning av bakteriuri tillsammans med typiska symtom/tecken talande för UVI.

Olika typer av UVI hos män:

Akut cystit: Trängningar, sveda och smärta vid miktion och frekvent miktion. Ibland suprapubisk smärta. Ingen feber eller CRP-stegring.

Febril UVI (pyelonefrit med eller utan prostatit): Feber ≥38°C. Akuta miktionsbesvär av varierande grad, allmän sjukdomskänsla, ofta illamående, ibland förekomst av ospecifika buksmärtor. Stegring av inflammatoriska parametrar (leukocytos, CRP).

Akut/kronisk bakteriell prostatit: Feber ≥38°C, allmänpåverkan med eller utan miktionsbesvär, flanksmärta eller palpationsömhet över njurloger.

Differentialdiagnoser

• LUTS
• Vid negativa urinfynd bör uretrit övervägas
• Annan infektion

Behandling

Allmänt

• Behandlingen består i huvudsak av antibiotika, beroende på vilka organ är påverkade.
• Vid bakomliggande sjukdom eller vid predisponerande faktorer kan specifik behandling riktad mot tillståndet vara indicerat. 

Läkemedelsbehandling

• Behandling av asymtomatisk bakteriuri (ABU) rekommenderas inte, förutom vid vissa urologiska ingrepp.

Akut cystit
Nitrofurantoin 50 mg × 3 alternativt Pivmecillinam 200 mg × 3, båda i 7 dygn (urinodling före behandling, ej efter om symtomfrihet)

Febril UVI
Ciprofloxacin 500 mg x 2 alternativt Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg x 2, båda i 14 dygn. Trimetoprim/sulfametoxazol ges enbart efter resistensbestämning.

Akut och kronisk bakteriell prostatit och febril UVI efter prostatabiopsi
Behandling i samråd med urolog.

• Symtomlindring kan övervägas (paracetamol med eller utan NSAID).
• Patienter med blåskateter:
• Afebril UVI kan oftast behandlas genom att byta kateter.
• Vid feber och allmänsymtom väljs i första hand ciprofloxacin i 7 dygn
• Vid febril UVI i samband med kateterbyte rekommenderas profylax vid framtida byten samt kontakt med urolog.
• Vid nedsatt njurfunktion:
• Nitrofurantoin är ineffektivt vid GFR <40
• Samma doser används som hos friska personer för att uppnå samma urinkoncentrationer.
• Vid kreatininclearance <30 mL/minut, bör doseringen av trimetoprim och ciprofloxacin reduceras

Prognos

• I regel god, beroende på eventuell bakomliggande orsak.
• Febril UVI och akut bakteriell prostatit kan leda till svår sepsis med dödlighet.

ICD-10

N30 Cystit (blåskatarr)
N10 Akut tubulo-interstitiell nefrit