Dyslipidemi, hyperlipidemi

Basfakta

Definition

• Begreppet dyslipidemi används för att benämna olika lipidrubbningar med ofördelaktig fördelning av lipider.
• Kolesterol och triglycerider är viktiga lipider i vår kropp:
  • Kolesterol är en viktig komponent till cellmembraner och är utgångsmaterialet för bland annat bildning av vitamin D, steroidhormoner och gallsyror
  • Triglycerider kan brytas ned för kroppens energiförsörjning
  • Kolesterol och triglycerider transporteras i blodet i form av chylomikroner, VDL, LDL och HDL 
• Det finns ett samband mellan rubbningar av nivåer av vissa lipider och aterosklerosutveckling, framför allt koronar hjärtsjukdom.
• Dyslipidemi är således en riskfaktor som behandlas för att minska risken för hjärt- kärlsjukdom:
  • En riskfaktor måste alltid ses i relation till andra samtidiga riskfaktorer när man bedömer behovet av behandling
  • Se även kardiovaskulär riskbedömning
• Begreppet hyperlipidemi omfattar alla former av ökad nivå av blodlipider:
  • Hypertriglycerideremi utgör också en oberoende riskfaktor för hjärtkärlsjukdom och räknas som lipidrubbning. Se hypertriglyceridemi.

Förekomst

• Kolesterolnivåerna i befolkningen:¹
  • Mellan 1986–2004 sjönk genomsnittsvärdet från 6,4 till 5,8 mmol/L bland män och från 6,3 till 5,5 mmol/L bland kvinnor i åldrarna 25–64 år
  • Bland personer i åldrarna 65–74 år, och för perioden 1994–2004 sjönk de från 6,4 till 5,8 bland män och från 7,1 till 6,2 bland kvinnor. Västerbottens hälsoundersökningar som sträcker sig fram till år 2007 visar också att kolesterolnivåerna har minskat
  • Från år 2004 ses i stället en tendens till uppgång både bland män och bland kvinnor
• Ärftliga varianter dyslipidemier (se även längre ned i texten):
  • Polygen hyperkolesterolemi:
    • Anses vara vanligt förekommande i Sverige
  • Familjär kombinerad hyperlipidemi:
    • Är vanligt förekommande och prevalensen uppskattas till 1 %²
  • Familjär hyperkolesterolemi:^3-4
    • Förekommer hos 0,2–0,5 % av befolkningen eller 1 individ på 200-300
    • Endast några procent av dessa har diagnostiserats
• Konsekvenser:
  • Kardiovaskulär sjukdom leder till över 4 miljoner dödsfall per år i Europa²

Etiologi och patogenes

Patogenes

• Det finns numera en bred acceptans för att LDL-kolesterol och andra apoB-rika lipoproteiner leder till aterogenes och därmed till ateroskleros:²
  • ApoB är proteinet som binder LDL, VLDL, IDL och kylomikroner
  • Vid endoteldysfunktion kan apoB-rika lipoproteiner fastna i kärlväggar och där ge upphov till ateroskleros
  • Högre nivåer och längre exponering leder till snabbare utveckling av ateroskleros
• Man har ett en linjär relation mellan LDL-kolesterol (och apoB-rika lipoproteiner) och risk för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, utan någon lägsta nivå där behandlingseffekten avtar:
  • I vanliga fall korellerar nivåer av LDL och apoB-rika lipoproteiner väl 
  • En metaanalys visade en 19 % relativ riskreduktion för allvarliga hjärt-kärlhändelser för varje 1 mmol/L sänkning av LDL, oberoende av utgångsvärdet, förekomst av diabetes eller förekomst av njursvikt 
• HDL-kolesterol:
  • En kohortstudie med drygt 14 000 deltagare hittade ett U-format sammanhang mellan HDL-koncentrationen och kardiovaskulär risk: HDL<0,9 mmol/L och HDL >2,0 mmol/L var associerat med ökad risk för kardiovaskulär sjukdom⁵

Ärftliga dyslipidemier

Polygen hyperkolesterolemi

• Orsaken är multipla gener som i samspel kan leda till högre kolesterolnivåer men normala triglyceridnivåer.
• Även livsstilsrelaterat och är vanligare hos individer med högt fettintag (mättat fett), övervikt och passiv livsstil.
• Kolesterolnivån ligger oftast kring 6-8 mmol/L och LDL är särskilt högt.⁶
• Arvsgången vid polygen hyperkolesterolemi är inte dominant och hyperlipidemin uppträder spritt i släkten.

Familjär hyperkolesterolemi

• Autosomalt dominant ärftligt tillstånd (95% har en mutation i LDL-receptorgenen), hyperkolesterolemi föreligger redan från födseln och LDL-kolesterol ökar med åldern:⁷
  • Andra orsaker är mutationer i apoB- eller PCSK9-gener (4–5 % respektive 1 %)
• Heterozygot familjär hyperkolesterolemi:
  • Obehandlade individer utvecklar ofta hjärt-kärlsjukdom före 55 år (män) och 60 år (kvinnor)
  • Karakteriseras av xantom/xantelasmata – lokaliserade infiltrat av lipidhaltiga skumceller som histologiskt påminner om ett atherom
  • Övervikt är ovanligt och vanligtvis har de här patienterna inte heller hypertoni eller diabetes^7-8
  • Förekommer hos 0,2–0,5 % av befolkningen eller 1 individ på 200-300
• Homozygot familjär hyperkolesterolemi:
  • Utbredda xantomer, progressiv hjärt-kärlsjukdom och dålig prognos (de flesta dör innan 30 års ålder)
  • Xantom uppstår redan i barnåren, orangegula kutana xantomer utvecklar sig, särskilt i knäveck och armveck, på skinkorna och mellan fingrarna. Polyartralgi är vanligt och supravalvumär aortastenos kan leda till plötslig död
  • Ofta värden på totalkolesterol på över 13 mmol/L
  • Förekommer hos 1 på 160 000–320 000 individer

Familjär kombinerad hyperlipidemi

• Orsaken är multipla gener som i samspel kan leda till högre nivåer av kolesterol och triglycerider; även livsstilsfaktorer spelar roll.
  • Genetiska faktorer är avgörande och vissa har betydande hyperkolesterolemi, vissa har betydande hyptertriglyceridemi och vissa har en kombination
  • Förekommer hos ungefär 1 på 100 individer
  • Totalkolesterol vanligtvis på 7–9 mmol/l i kombination med triglyceridnivåer över 2 mmol/l
• Särskild patienter med samtidig hypertriglyceridemi har nytta av statinbehandling.

Andra genetiska former av dyslipidemi

• Andra ärftliga former av dyslipidemi är:
  • Familjär dysbetalipoproteinemi
  • Vissa former av hypertriglyceridemi
  • Familjär lipoproteinlipasbrist
  • Tangers sjukdom
  • Familkär lecitin-kolesterol acyltransferase (LCAT) brist

Isolerad hypertriglyceridemi

• Ökade fastande triglycerider och normalt s-kolesterol (<5,0 mmol/l).

Predisponerande faktorer

Sekundär dyslipidemi:

• Typ 2-diabetes
• Hög alkoholkonsumtion
• Primär biliär kolangit
• Nefrotiskt syndrom
• Sköldkörtelsjukdomar vanligen hypotyreos
• Kronisk njursvikt
• Rökning
• Övervikt
• Läkemedel såsom tiaziddiuretika, betablockerare, orala östrogener, atypiska antipsykotiska, antivirala läkemedel

ICD-10

• E78 Rubbning i omsättningen av lipoprotein och andra lipidemier:
  • E78.0 Isolerad hyperkolesterolemi
    • E78.0A Familjär hyperkolesterolemi
  • E78.1 Isolerad hypertriglyceridemi
  • E78.2 Blandad hyperlipidemi
  • E78.3 Hyperkylomikronemi
  • E78.4 Andra specificerade hyperlipidemier
  • E78.5 Hyperlipidemi, ospecificerad
  • E78.6 Lipoproteinbrist
  • E78.8 Andra specificerade rubbningar i omsättningen av lipoprotein
  • E78.9 Rubbning i omsättningen av lipoprotein, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• E78- Lipidrubbning

Diagnos

Allmänt

• Diagnostiken bygger på att dela in patienter i olika riskkategorier som har olika behandlingsmål.
• Screening för dyslipidemi bör övervägas hos alla män >40 år och kvinnor >50 år (eller postmenopausala kvinnor).
• Screening rekommenderas hos individer som har aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom hos nära släktingar med debut före 60 års ålder (kvinnor) och/eller 55 års ålder (män), hyperkolesterolemi i släkten, övervikt/bukfetma och diabetes.

Riskskattning

• Familjär hyperkolesterolemi har egna specifika diagnoskriterier och räknas alltid som patienter med mycket hög risk.
• Det finns inga tydliga gränser för hyper-/dyslipidemi då olika gränser hanteras för olika individer:
  • Gränsen för behandlingen beror på olika riskkategorier som baseras på SCORE-tabellen, NDR:s riskmotor eller riskbedömning vid hypertoni⁴
  • Riskskattning kan även göras via heartscore.org som även inkluderar nivåer av HDL-kolesterol som kan modifiera risken

• Riskskattning med hjälp av SCORE-tabellen hos yngre patienter:
  • Här kan man ta hjälp av en kardiovaskulär riskålder som är åldern som kommer överens med en individ med optimala nivåer av riskfaktorer. Riskåldern ger information till yngre personer om hur livslängden reduceras om inga åtgärder vidtas: en 40-årig man med en SCORE-risk på 2% har en riskålder på 60 år och därmed är den förväntade livslängden minskad med 20 år. Se: heartscore.org
  • En annan metod är att använda relativ risk som kan användas i pedagogiskt syfte hos yngre patienter, se nedan:

• Riskskattning med hjälp av SCORE-tabellen hos äldre patienter:
  • Äldre patienter kan, baserad på ålder och kön, ha en hög risk för kardiovaskulära dödliga händelser och det skulle kunna leda till övermedicinering
  • Noggrann klinisk bedömning rekommenderas för att inte övermedicinera äldre personer
  • Sannolikt överskattar SCORE-tabellen risken hos äldre personer och framtida tabeller kan kommer att användas hos denna patientgrupp⁹
• Patienter med diabetes:
  • I Sverige rekommenderas användningen av NDR:s riskmotor (Nationella Diabetes Register) för att dela in patienter med låg till mycket hög risk
  • Den Europeiska kardiologföreningen bedömer att alla diabetespatienter med tecken på organskada (såsom retinopati och proteinuri), rökning, hypertoni och dyslipidemi räknas som patienter med mycket hög risk
• Andra faktorer som kan spela in vid riskskattning är social deprivation, psykosocial stress, övervikt, fysisk inaktivitet, ärftlighet, autoimmuna och inflammatoriska sjukdomar, vissa psykiatriska sjukdomar, HIV-behandling, förmaksflimmer, vänsterkammerhypertrofi, kronisk njursvikt och sömnapnésyndrom:
  • Även diabetes eller hypertoni under graviditeten är riskfaktorer

Anamnes

• Anamnesen är till för att identifiera andra riskfaktorer:
  • Ärftlighet:
    • Släktingar med hyperkolesterolemi?
    • Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom hos nära släktingar med debut före 60 års ålder (kvinnor) och/eller 55 års ålder (män)
  • Hypertoni
  • Rökning
  • Onyttiga matvanor
  • Fysisk inaktivitet:
    • <150 minuter (måttlig intensitetsnivå) alternativt <75 minuter (hög intensitetsnivå) per vecka 
  • Psykosocial ohälsa
  • Överkonsumtion av alkohol 
  • Diabetes
  • Erektil dysfunktion
  • Läkemedel
• Vid konstaterad dyslipidemi:
  • Föreligger tecken på sekundär dyslipidemi? Läkemedel som kan orsaka hyperlipidemi? Kroniska sjukdomar som kan orsaka hyperlipidemi?
• Tidigare hjärt-kärlsjukdomar?

Kliniska fynd

• Bedömning av andra riskfaktorer:
  • Blodtryck:
    • Normalvärde <140/90 mmHg
  • Vikt, längd, BMI, midjemått:
    • BMI 20-25
    • Midjemått <94 cm (män)
    • Midjemått <80 cm (kvinnor)
  • Tecken på perifer arteriell sjukdom:
    • Eventuell undersökning av stenosljud i halskärl, njurartärer och ljumskartärer samt puls i ljumskar och distalt i nedre extremiteter
• Hjärt-kärlstatus:
  • Kärlstatus
• Bedöm förekomsten av xantomknutor, arcus senilis corneae och xantelasmata för att bedöma risken på familjär hyperkolesterolemi:
  • Xantelasmata verkar vara en oberoende riskfaktor för aterosklerosisk hjärt-kärlsjukdom oberoende av lipidnivå¹⁰
    Xantelasma
  • Xantomknutor i senor: 
    • Den vanligaste lokaliseringen för detta är i akillessenan (tjocka hälsenor) och senor över knotorna på händerna – överliggande hud är normal
    • Xantomerna känns hårda, de kan bli inflammerade och orsaka tendosynovit
  • Arcus senilis är en vitgrå ring som man kan iaktta i korneas periferi, initialt mest längst upp och ned men senare ringformad och kan vara ett tecken på familjär hyperkolesterolemi när den uppträder före 45 års ålder
  • Prediktivt värde:
    • Arcus corneae och xantelasmata är inte specifika för familjär hyperkolesterolemi, men de uppträder mycket tidigare i livet hos den här gruppen än vid andra hyperkolesterolemier⁷
    • Arcus senilis cornea verkar inte vara en oberoende riskfaktor för koronarsjukdom¹⁰

Kompletterande undersökningar i primärvården

Lipidstatus

• Görs i en klinisk stabil situation (det vill säga minst åtta veckor efter hjärtinfrakt).
• Kartläggs genom att undersöka serumvärden av:
  • Totalkolesterol
  • HDL-kolesterol
  • Triglycerider 
  • LDL-kolesterol:
    • LDL >5 mmol/L (vuxna) eller >4 mmol/L (barn) kan tala för familjär hyperkolesterolemi
• Värden på totalkolesterol, LDL- och HDL-kolesterol har starkast evidens:
  • LDL rekommenderas som primärt mål vid behandling
  • Såväl fastevärden som icke-fastevärden kan användas vid screening och riskbedömning:
    • Hos patienter med diabetes eller misstänkt hypertriglyceridemi rekommenderas fastevärden
  • Non-HDL-kolesterol kan i vissa användas som sekundära behandlingsmål:
    • Det gäller särskilt hos patienter med höga triglycerider, diabetes, obesitas eller myckt låga LDL-värden
    • Non-HDL-kolesterol: Totalkolesterol - HDL-kolesterol
• Två mätningar bör göras (kliniskt stabil situation) med minst 2 veckors intervall, om inte patienten klassificeras som mycket hög riskpatient.

Fler undersökningar i primärvården

• EKG tas på patienter med fastställd hypertoni.
• Andra blodprover för att bedöma annan patologi och eventuellt sekundär dyslipidemi:
  • Blodstatus
  • Fastande blodglukos och vid diabetes HbA1c
  • TSH och T₄
  • Levertransaminaser
  • Kreatinin, Na, K
• Eventuellt albumin/kreatinin-ratio för att bedöma om (mikro-)albuminuri föreligger.

Familjär hyperkolesterolemi

• Barn och vuxna med kraftigt förhöjda nivåer av totalkolesterol eller LDL-kolesterol bör bedömas avseende familjär hyperkolesterolemi med hjälp av kliniska undersökningar och familjehistoria eller DNA-test, se diagnoskriterier:
  • Även förstagradssläktingar till personer med familjär hyperkolesterolemi bör bedömas (kaskadtestning)

Andra mätningar

• Apolipoprotein B (ApoB) och Apolipoprotein A1 (ApoA1) är andra värden som skattar VLDL-, IDL- och LDL-kolesterol respektive HDL-kolesterol men tillför inget av praktisk betydelse för riskvärdering eller för att följa upp behandlingen⁴
  • ApoB har inte visat sig ha bättre värde än andra mått men kan användas när risken för felaktig beräkning av LDL är stor, såsom vid typ 2-diabetes, obesitas eller vid hypertriglyceridemi
  • Mätningar av apolipoproteiner gav lika god (men inte bättre) prediktion för hjärt-kärlsjukdomoch forskarna bakom studien kom fram till att de inte hade funnit stöd för användning av apolopoproteinmätningar för bedömning av kardiovaskulär risk¹¹
  • En annan studie hittade att ApoB var en oberoende faktor för risken att få hjärtinfarkt, oberoende av LDL eller kolesterolnivåer¹²
  • Olika kvoter kan användas för riskbedömning men rekommenderas inte rutinmässigt
• Apolipoprotein CIII kan möjligen få större värde som terapeutiskt mål i framtiden
• Lipoprotein(a) eller Lp(a) är en oberoende riskmarkör och bedöms vara en riskfaktor vid värden över 180 mg/dL och kan vara av värde hos patienter med förtidig hjärt-kärlsjukdom, familjär hyperkolesterolemi, ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom, recidiverande hjärt-kärlsjukdom och patienter med risk över 5% för dödliga hjärt-kärlhändelser (SCORE).
• Genotypering rekommenderas inte för riskbedömning av patienter men kan övervägas vid vissa genetiska tillstånd.

Andra undersökningar

• Beroende på fynden kan andra undersökningar göras.

När remittera?

• Komplicerade fall remitteras till lämplig remissinstans:
  • Diagnostik och behandling av familjär hyperkolesterolemi
  • Familjär hyperlipidemi
  • Familjer med tidig hjärt-kärlsjukdom
  • Hypertriglyceridemi >10 mmol/L
• Om behandlingen inte ger någon effekt.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Rökfrihet, nyttig kost, tillräcklig fysisk aktivitet, normal kroppsvikt, normalt blodtryck, normoglykemi och rekommenderade högsta LDL-nivåer (beroende på riskgrupp):
  • Svenska riktlinjer från 2014 är inte längre i samklang med europeiska riktlinjer, där nya lägre värden på LDL-kolesterol föreslås användas även i Sverige^13-14 
  • Tabellen nedan presenterar målvärden från 2019²
• Den totala risken för hjärt-kärlsjukdomar utgör det primära underlaget för beslut om behandling, inte endast lipidnivån.^9,13,15-16
• Vid familjär hyperkolesterolemi är behandlingsmålet LDL <1,8 mmol/L eller <1,4 mmol/L vid manifest hjärt-kärlsjukdom; för barn under 10 år är detta LDL <3,5 mmol/L eller 50 % reduktion av utgångsvärdet.¹⁵

Behandlingen i korthet

• Behandlingen består av anpassning av ohälsosamma levnadsvanor och eventuellt läkemedelsbehandling (beroende på risknivå):
  • Statiner
  • Ezetimib
  • Övriga läkemedel
• Behandling av andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom bör beaktas och behandlas enligt rådande riktlinjer. Se även: hypertoni, typ 2-diabetes, fetma, rökning.

Egenbehandling

Anpassning av ohälsosamma levnadsvanor

• Bör pågå i minst sex månader innan man tar ställning om behandling med läkemedel ska sättas in.
• Undantaget är patienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom där man ofta vill starta med läkemedelsbehandling och omläggning av livsstil samtidigt.
• Förändrad livsstil gav, enligt en stor metaanalys, bara en måttlig reduktion i kolesterolnivå.¹⁹
• Kombination av koständringar och träning:
  • Då kostråd tenderar att sänka totalkolesterol, LDL-kolesterol och triglycerider, samtidigt som träning tenderar att höja HDL-kolesterol och sänka triglycerider så verkar det logiskt att kombinera de här två åtgärderna^20-21

Kostråd

• Matvanor som kan minska risken för hjärt-kärlsjukdom generellt återfinns i kapitlet om hypertoni (under Egenbehandling) samt Enkla råd för bra matvanor (7 steg) – En snabbguide om hur hälso- och sjukvårdens personal kan stödja patienter att få mer hälsosamma matvanor, från Socialstyrelsen (2014):
  • Generellt sett rekommenderas kost som till stor del består av frukter, grönsaker, fullkornsprodukter med frekvent intag av baljväxter, nötter, fisk, fågel och mejeriprodukter med låg fetthalt
  • Samtidigt rekommenderas endast lågt intag av godis, läsk och rött kött
  • Extra virgin olivolja verkar ha en skyddande effekt mot aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
• Minska mängden fett i kosten till maximalt 35 % av kaloriintaget:
  • Transfetter har stor effekt på blodlipiderna²²; industriell härdning av oljor och fetter står för den största delen av transfetter i vår diet
  • Mättade fettsyror har störst påverkan på LDL-kolesterol och bör vara mindre än 10 % av det totala kaloriintaget; huvudkällan till mättat fett i kosten är kött, köttprodukter (15–20 %) och mjölkprodukter (40 %) men det finns även i tropiska vegetabiliska oljor som palm- och kokosolja
  • Transfetter minskar nivån av HDL-kolesterol men mättade fetter ökar HDL-nivån
  • I stället bör den största delen av fettintaget komma från enkelomättat fett samt omega-3- och omega-6-fettsyror och kolesterolintaget bör vara mindre än 300 mg/dag
• Öka mängden fibrer och kolhydrater:
  • Fibrer i kosten, särskilt lösliga fibrer, har en direkt kolesterolsänkande effekt (finns särskilt i havre och korn)
  • Produkter med såväl kolhydrater som fibrer kan vara ett bra substitut för mättad fett
  • Produkter med lågt glykemiskt index rekommenderas särskilt
  • Karbohydratintaget rekommenderas vara mellan 45–55 % av det totala energiintaget och maximalt 10 % bör komma från sockerarter
• HDL-kolesterol kan ökas genom måttligt alkoholintag, viktnedgång och fysisk aktivitet.
• Enkelomättat fett kan öka insulinkänsligheten och minska nivåer av triglycerider:
  • Även omega-3- och omega-6-fettsyror kan minska triglyceridnivåer och tillskott av dessa kan ha effekt vid hypertriglyceridemi
  • Stora mängder av fruktos bör undvikas vid hypertriglyceridemi
  • Se även artikel om hypertriglyceridemi
• Ett ökat intag av nötter associeras med en signifikant minskning av kolesterol, LDL-kolesterol och triglycerider²³
  • Nötter är rika på omättat fett och har lite mättat fett
  • Vid dagligt intag av 67 g nötter går kolesterol, LDL och triglyceriderna alla ned cirka 0,25 mmol/l och Kol/HDL minskar med 0,24
  • Det har visat sig reducera LDL-kolesterol med 2–19 %^24-25
• Alkohol:
  • Måttligt intag (2 enheter/dag för män, 1 enhet/dag för kvinnor) är acceptabelt
  • Patienter med hypertriglyceridemi kan behöva avstå från alkohol helt
• Salt:
  • Maximalt 5 gram per dag rekommenderas
• Kosttillskott och andra produkter för behandling av dyslipidemi:
  • Växtsteroler kan minska kolesterolnivåer och rekommenderas hos patienter med låg till måttlig risk, hos patienter med hög eller mycket hög risk som inte uppnår resultat med enbart statinbehandling och hos barn och vuxna med familjär hyperkolesterolemi. Växtsteroler förekommer som tillskott i olika produkter:
    • 2 gram växtsteroler kan minska LDL med 7–10 %²
  • Fermenterat rödris innehåller förekommande monacolin som har statinliknande verkan och kan ge biverkningar som statiner kan ge. En metaanalys har visat att det kan bidra till att sänka totalkolesterol, LDL-kolesterol och triglycerider²⁶
  • Lösliga fibrer, se ovan
  • Omega-3-fettsyror, se ovan
  • Soja kan minska LDL något
• Dokumentation:
  • Det saknas robust dokumentation för kostens påverkan på LDL-nivåer. Stark evidens finns för att kaffe höjer LDL-kolesterol och att tomater minskar LDL-nivåer²⁷
  • Det finns starkare och mindre starkare evidensgrader kring olika kostråd^15,28
  • Reducering av mättat fett till under 7 % av de totala kaloriintaget och en begränsning av kolesterolintaget till under 200 mg per dag minskar LDL-kolesterol med 9–12 %²²
  • Både lågfett- och lågkolhydratskost påverkar lipidnivåerna. Lågfettkost har en gynnsam effekt på totalkolesterol och LDL-kolesterol samtidigt som lågkolhydratskost har en gynnsam effekt för triglycerider och HDL-kolesterol²⁹
  • Alkohol ökar HDL-kolesterol med 0,23-0,34 mmol/L³⁰  
  • Kaffe, särskilt ofiltrerad kaffe, kan öka totalkolesterol, LDL och TG³¹

Fysisk aktivitet

• Fysisk aktivitet har endast liten effekt på LDL-kolesterol, men har gynnsamma effekter vid en övrigt förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom:
  • Har visat sig öka HDL-kolesterol med 0,05–0,06 mmol³²
  • Minsta träningsmängd som behövs för att öka HDL-kolesterolet är 900 kcal per vecka, vilket motsvarar ungefär 120 minuters aerob träning³³
  • Effekten verkar vara högre för högriskgrupper³⁴
  • Det är en ganska stor variation i effekten av träning på HDL-kolesterolet.³⁵ Förbättring av HDL verkar vara mer relaterat till mängden aktivitet än till intensiteten.³⁶
• Regelbunden fysisk aktivitet med måttlig intensitet rekommenderas hos alla patienter med dyslipidemi:
  • Målet är minst 30 minuters motion/dag
  • Se även: FYSS³⁷
• Fysisk inaktivitet har en mycket negativ effekt på lipidmetabolismen.³⁸

Viktminskning

• Rekommenderas om BMI är över 25 kg/m² och/eller midjemått större än rekommenderat (se Diagnostik).
• Viktminskning har en liten effekt på LDL-nivåer men kan vara något större om den har åstadkommit genom minskning av dietärt fettintag.
• Viktminskning genom fysisk aktivitet och nyttig kost kan påverka andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och bör därför rekommenderas enligt ovan.

Rökning

• Viktig oberoende riskfaktor för koronarsjukdom och rökstopp är av mycket stor betydelse.
• Barn och unga med familjär hyperkolesterolemi bör särskilt varnas för faran med rökning.
• HDL-kolesterol kan minska av rökstopp men endast om rökstoppet inte leder till viktuppgång.

Behandlingsförslag läkemedel

• Se även behandlingsmål för att bedöma vilken nivå av LDL-kolesterol bör eftersträvas.
• Hos patienter med hög risk rekommenderas i första hand statin i ordinär dos:
  • Till exempel simvastatin 20–40 mg och atorvastatin 10–20 mg
  • Europeiska riktlinjer rekommenderar potenta statiner i varje patientgrupp (2019), enligt nedan²
• Hos patienter med mycket hög risk eller LDL >4,9 mmol/L rekommenderas en mer intensiv behandling med en potent statin:
  • Atorvastatin 40–80 mg eller
  • Rosuvastatin 20–40 mg
• Kolesterolabsorptionshämmare rekommenderas tillsammans med statiner om behandlingsmålet inte uppnås med den högsta doseringen av statiner eller hos patienter som inte tolererar statiner.
• Kombinationsbehandling med andra preparat för att uppnå mycket låga värden av LDL-kolesterol rekommenderas inte rutinmässigt.
• Hos patienter med hög eller mycket hög risk som får biverkningar av statinbehandlingen kan kombinationsbehandling med låg dos statin och kolesterolabsorptionshämmare eller resin övervägas.¹³

Läkemedelsgrupper

Behandling vid familjära dyslipidemier

Familjär kombinerad hyperlipidemi

• Behandlingen skiljer sig inte från standardbehandlingen:
  • Observera dock att samtidig höjning av LDL-kolesterol och triglycerider är vanligt förekommande och ökar risken ytterligare som gör att kolesterolsänkande terapi kan ge större riskreducering

Familjär hyperkolesterolemi

Heterozygot familjär hyperkolesterolemi

• Adekvat behandling kan normalisera risken för hjärt-kärlsjukdom.⁶³
• Efter att diagnosen har ställts bör livstilsåtgärder och kolesterolsänkande terapi påbörjas så snart som möjligt:
  • Ofta ska behandlingen bestå av statiner i kombination med kolesterolabsorptionshämmare
  • Behandlingsmål är LDL <2,6 mmol/L (individer utan hjärt-kärlsjukdom) och LDL <1,8 mmol/L (individer med hjärt-kärlsjukdom)
  • Eventuellt kan behandling med monoklonala antikroppar mot PCSK9 övervägas, särskilt hos individer med beftinligt hjärt-kärlsjukdom, individer som inte kan ta statiner och/eller individer med högt Lp(a)
• Kaskadtestning av övriga familjemedlemmar rekommenderas.
• Hos barn rekommenderas livstilsåtgärder och statinbehandlin från 8–10 års ålder med ett målvärde på LDL <3,5 mmol/L (barn över 10 år) eller minskning på 50 % (yngre barn):
  • Behandlingen verkar vara säker på kort sikt, men långtidsstudier saknas och det går därför inte att säga något om studier av säkerheten på längre sikt samt om effekten på kliniskt viktiga utfall⁶⁴
  • En kohortstudie visade en god tolerans och god effekt av långtidsbehandling med pravastatin avseende kardiovaskulära sjukdomar och död⁶⁵

 Homozygot familjär hyperkolesterolemi

• Aggresiv behandling med förändring av levnadsvanor och alla sorters kolesterolsänkande läkemedel rekommenderas.⁶⁶
• Behandlingen bör utföras på särskild klinik för dyslipidemier:
  • Behandling hos barn ska startas ofta inom det första levnadsåret eller direkt efter diagnos
  • Behandling med lomitapid, en MTP-hämmare (och mipomersen) kan övervägas⁶⁷
  • Behandling kan ibland bestå av plasmaferes eller LDL-aferes, det bör göras varje eller varannan vecka och ger betydande sänkning av kolesterol och har få biverkningar^68-69

Ärftliga former av hypertriglyceridemi

• Se egen artikel om hypertriglyceridemi:
  • Det finns inga särskilda mål för triglyceridnivåer
• Vid triglycerider >10 mmol/L kan behandling med till exempel fibrater påbörjas på grund av den ökade risken för pankreatit. 

Andra former av ärftliga dyslipidemier

• Behandlingen sker enligt aktuella riktlinjer från till exempel det europeiska kardiologförbundet. 

Behandling i särskilda patientgrupper

Kvinnor, graviditet och amning

• De flesta behandlingsstudier har gjorts på män men studier har bekräftat att effekten av statinbehandling och non-statinbehandling gäller för såväl kvinnor som män.
• Hormonbehandling med östrogener rekommenderas inte för att minska hjärt-kärlsjukdom.
• Gravida kvinnor, kvinnor som vill bli gravida eller ammande kvinnor bör ej ta statiner.

Äldre

• Det finns evidens för att kolesterolsänkande behandling har samma relativ riskreduktion hos personer >75 år som personer <75 år:⁷⁰
  • Det finns ett begränsat antal studier som tittar på statinbehandling i primärpreventivt syfte med utvärdering av total dödlighet
• Primärprevention av hjärt-kärlsjukdom hos individer över >75 år har begränsad evidens och beslut om behandling bör vara individuellt, baserat på kliniskt omdöme:
  • Statinbehandling kan övervägas vid hög eller mycket hög risk:
    • Statiner kan övervägas vid förekomst av hypertoni, rökning, diabetes 
  • Initiering av statinbehandling ska göras med lägsta möjliga startdos vid njursvikt eller interaktionsrisk
  • Se även Statiner (Läkemedelsgrupper)
• Behandling med statiner hos äldre med manifest hjärt-kärlsjukdom rekommenderas med samma målvärden som för yngre patienter.

Diabetes och metabolt syndrom

• Metabolt syndrom betecknar kombinationen fetma, förhöjda triglycerider, minskade HDL-värden, nedsatt glukostolerans och hypertoni:
  • Patienter med ökat midjemått och förhöjda triglycerider har hög risk för framtida hjärt-kärlsjukdom
• Diabetes:
  • Se under riskbedömning för målvärden och behandling av dyslipidemier.
  • Livstilsfaktorer rekommenderas hos alla med metabolt syndrom och diabetes
  • Läs mer i texten om typ 2-diabetes

Akut koronart syndrom 

• Hos patienter med akut koronart syndrom rekommenderas statinbehandling (målvärden såsom vid mycket hög risk), eventuellt med tillägg av kolesterolabsorptionshämmare:
  • I en studie fann man att PCSK9-hämmaren alirocumab halverade risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med diabetes som nyligen hade haft akut koronart syndrom och som trots behandling med hög dos statiner hade höga lipidvärden⁷¹ 
  • PCSK9-antikroppar kan övervägas vid mycket hög risk²
• Vid PCI eller non-ST-höjningsinfarkt kan behandling med hög dos statiner övervägas.

Hjärtsvikt

• Kolesterolsänkande terapi rekommenderas inte hos patienter med hjärtsvikt, förutsatt att de inte klassas på annat sätt som patienter med hög eller mycket hög risk för framtida hjärt-kärlhändelser.

Autoimmunsjukdomar

• Rutinmässig användning av kolesterolsänkande terapi hos patienter med autoimmunsjukdomar rekommenderas inte.

Njursjukdom

• Se riskbedömning.
• Behandling med statiner eller statiner plus kolesterolabsorptionshämmare rekommenderas hos patienter med grad 3–5 njursvikt.
• Start av statinbehandling hos patienter med dialyskrävande njursvikt utan andra tecken på hjärt-kärlsjukdom rekommenderas inte, men kan övervägas hos patienter som stått på statinbehandling även innan dialyskrävande njursvikt.

Perifer artärsjukdom och bukaortaaneurysma

• Patienter med perifer artärsjukdom behandlas som individer med mycket hög risk.
• Behandling med statiner kan övervägas vid bukaortaaneurysm då vissa studier har visat minskad dödlighet och lägre incidens av hjärtinfarkt och stroke hos patienter som behandlades med statiner jämfört med de som inte fick statinbehandling.¹⁵

Stroke

• Kolesterolsänkande behandling har som mål att minska förekomsten av hjärt-kärlsjukdom och det finns övertygande bevis att det är en effektiv terapi för att minska risken på stroke:
  • Riskreducering för den första ischemiska stroken uppskattas till 21 % per 1,0 mmol/L reduktion i LDL-kolesterol
  • Tillägg av kolesterolabsorptionshämmare verkar kunna minska risken ytterligare
• Vid redan genomgången stroke minskar statiner risken för ny stroke, hjärtinfarkt och kärlrelaterad död.

HIV-infektion

• Kolesterolsänkande behandling kan övervägas hos patienter med HIV-infekterade individer med dyslipidemi.

Psykiatriska sjukdomar

• Patienter med vissa, stora psykiatriska diagnoser (såsom bipolär sjukdom och schizofreni) har en markant ökad risk för tidig utveckling av hjärt-kärlsjukdom:
  • Detta kan delvis bero på ogynnsamma livsstilsfaktorer som är vanligt förekommande i dessa patientgrupper
  • Vissa läkemedel kan ge upphov till dyslipidemi
  • Dessa patienter ska betraktas individer med hög risk eller mycket hög risk för framtida hjärtkärlhändelser

Övrig dokumentation 

Kombinationsbehandling

• Det finns inte tillräckligt med väl underbyggd dokumentation för att effekten av kombinationsbehandlingar skulle vara bättre än enbart behandling med statiner ⁷²
• Studier av effekten på lipiderna tyder på att statin i kombination med ezetimib kan vara bättre än endast statiner för att uppnå behandlingsmålen för LDL⁷²

Översikt över studier

Behandling inriktad på att öka HDL

• Det finns dåligt med dokumentation som stödjer behandling för att öka HDL-C-nivån,⁷³ utöver dokumentation över resultat för enbart livsstilsförändringar.⁷⁴
• I en metaanalys bekräftas att ökningen av HDL inte kan förklara effekten av lipidsänkande behandling, effekten är knuten till en reducering av LDL.⁷⁵

Effekt av minskat kolesterol oavsett utgångsvärde

• Det finns övertygande dokumenterat att en sänkning av LDL med 1 mmol/l vid sekundär profylax med statin ger omkring 20 % minskning av den relativa risken för hjärt-kärlhändelser:⁴⁵
  • Detta verkar gälla oberoende av utgångsvärde och utan någon påvisbar nedre gräns
• Även vid LDL-nivåer under 1,6 mmol/L finns evidens för att kolestolsänkande behandling minskar antalet allvarliga hjärt-kärlhändelser, utan att större biverkningar uppträder.⁷⁶

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Lipidvärdena varierar med ålder och kön.
• Lipidvärdena verkar öka med 2–3 mmol/L från 20–30 års ålder till 55–60 års ålder för att därefter sjunka.

Komplikationer

• Ökad förekomst av hjärt-kärlsjukdom, såsom hjärtinfarkt, hjärtdöd, stroke, TIA, njursvikt, erektil dysfunktion och perifer artärsjukdom.

Familjär hyperkolesterolemi

• Individer med familjär hyperkolesterolemi har en betydligt högre risk för hjärtinfarkt och koronarsjukdom, med högsta risken i åldersgruppen 25–39 år:⁷⁷
  • Hos individer mellan 25–39 år med FH hittade man 7,5 (män) respektive 13,6 (kvinnor) gånger så stor incidens av hjärtinfarkt och 11,1 (män) respektive 17,3 (kvinnor) gånger så stor incidens av koronarsjukdom än den förväntade incidensen i gruppen utan FH och den siffran avtog med ökande ålder      
• Se även under ärftliga dyslipidemier.

Hypertriglyceridemi

• Triglyceridvärden >10 mmol/L innebär risk för pankreatit.

Prognos

• Prognosen beror både på kolesterolnivå och totalrisk för koronarsjukdom.

Uppföljning

Plan

• Rekommendera förändring av ohälsosamma levnadsvanor till alla med dyslipidemi:
  • Hos patienter utan manifest koronarsjukdom eller annan aterosklerotisk kärlsjukdom kan man utvärdera effekten av kostomläggning och motion innan man bedömer om läkemedelsbehandling ska sättas in
• Vid nyinsättning av läkemedel bör kolesterolnivåerna kontrolleras efter 4–12 veckor igen för att utvärdera effekten:
  • Mycket låga nivåer av LDL-kolesterol (<1,0 mmol/L) har inte visat sig vara skadliga²

Behandlingsrelaterade komplikationer

Muskelsymtom

• Läs mer under Statiner (Biverkningar)
• Utsättning:
  • Vid misstänkta muskelsymtom kan statiner sättas ut under en period
  • Återinsättning har visat sig minska kardiovaskulär risk:⁷⁸
    • Återinsättning av samma eller annan statin kan ske med initialt låg eller mycket låg dos, följd av upptitrering med beaktande av symtom
    • Byte från simvastatin eller atorvastatin – pröva statin med annorlunda metabolisering och vattenlöslighet såsom rosuvastatin
    • Tillägg eller monoterapi med ezetimib kan övervägas

Myopati

• ALAT och CK bör mätas innan start av kolesterolsänkande behandling och efter 8–12 veckor:
  • Om ALAT stiger till mer än 3 gånger över referensvärde bör behandlingen avslutas och kontroll av leverenzymer ske efter 4–6 veckor
  • Om ALAT stiger till mindre än 3 gånger över referensvärde bör behandlingen fortgå och kontroll av leverenzymer ske efter 4–6 veckor
  • Observera: Om ALAT är fortsatt normalt behöver det inte kontrolleras ytterligare
  • Om CK är mer än 4 gånger över referensvärde bör behandlingen inte sättas in, bedömning vid annat tillfälle rekommenderas
  • CK behöver därefter inte kontrolleras rutinmässigt men om patient utvecklar myalgi bör CK bedömas
  • Om CK stiger till ≥4 gånger över referensvärde:
    • Mer än 10 gånger över referensvärde: sätt ut läkemedel, kontrollera njurfunktion och bedöm CK varannan vecka
    • Mindre än 10 gånger över referensvärde ochutan symtom: fortsätt med behandlingen men bedöm CK löpande
    • Mindre än 10 gånger över referensvärde och med symtom: sätt ut läkemedel, bevakning av CK-nivå tills normala värden innan försiktigt försök med lägre dos av statin
    • Överväg andra möjligheter till akut stegring av CK 
  • Om CK stiger till <4 gånger referensvärde:
    • Ifall inga symtom, fortsätt med behandlingen
    • Vid muskelbesvär: bedömning av CK och symtomen löpande
    • Vid fortsatta besvär: sätt ut läkemedel, bedöm symtomen efter 6 veckor, gör en ny bedömning om statinbehandling är indicerad
    • Överväg behandling med annan statin eller lägre dos

Vad bör kontrolleras?

• Årligen:
  • Totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol och triglycerider:
    • Om man behandlar med fixed dose (fast dos statiner utan målvärden för LDL) behöver dessa värden inte följas upp
  • Överväg bedömning av albumin/kreatininkvot i urinen (albuminuri)
  • Fasteglukos (vid statinbruk, risk för diabetes)
  • Elektrolyter och njurfunktionen
• Se också metabolt syndrom:
  • Det kan vara aktuellt att kontrollera blodtryck, puls, BMI, midja-höft-kvot, hjärta och lungor, perifer puls, oftalmoskopi
  • Hos vissa grupper kan bedömningen av non-HDL-kolesterol vara mer användbart, eftersom LDL-nivåerna kan vara felaktiga (höga triglycerider, diabetes, obesitas eller myckt låga LDL-värden) 

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Riskberäkning – totalrisk.
• Behandlingsvinst.
• Egenbehandling.
• Compliance:
  • Bedöm patientens farhågor om behandlingen
  • Statinöverkänslighet är sällsynt och ofta finns en typ av statiner som fungerar²

Skriftlig patientinformation

• Höga blodfetter
• Läkemedel vid höga blodfetter
• Metabolt syndrom
• Bra mat
• Kostråd vid förhöjd kolesterolnivå i blodet
• Effekt av ändrad livsstil vid dyslipidemi