Hypertyreos och tyreotoxikos

Definition

Tyreotoxikos innebär förhöjd nivå av tyreoideahormon i blod. Det kan antingen bero på ett ökat utflöde från tyreoidea på grund av destruktion av tyreoideaceller, så kallat tyreoidit (se denna översikt) eller orsakas av en ökad produktion av tyreoideahormon – hypertyreos.

Indelning

Hypertyreos delas in i fem huvudgrupper:

• Graves sjukdom (tyreotoxikos med diffus struma)
• Toxisk multinodös struma (toxisk knölstruma)
• Toxiskt/autonomt adenom (tyreotoxikos med toxisk uninodulär struma) 
• Sekundär hypertyreos (sällsynt)
• Läkemedelsinducerad hypertyreos (se översikt tyreoiditer)

Denna översikt avhandlar primär hypertyreos.

Bakgrund och epidemiologi

Tyreotoxikos hos patienter beskrevs tidigt. James Robert Graves från Irland beskrev redan 1835 några patienter med kombinationen hjärtklappning, struma och i ett enstaka fall exoftalmus. Ovetande om irländarens publikation beskrev Carl Wilhelm Basedow 1840 ytterligare några patienter med samma symtomkonstellation, men fortfarande sattes inte symtomen samman med sköldkörteln. Det var först på 1880-talet, då en patient med uttalad struma (se översikt om atoxisk benign struma) opererades, som en ledtråd uppkom till kopplingen till symtomen. Runt 1890 myntades också benämningen tyreotoxikos, då symtomen ansågs bero på att sköldkörteln inte längre rensade blodet på ett tillräckligt sätt från ett toxin som kom från tarmen. Benämningen giftstruma låg därför nära till hands (1).

Hypertyreos är kraftigt överrepresenterad hos kvinnor. Incidensen av tyreotoxikos i norra Sverige rapporteras att ligga bland de högre i Europa (2), och incidensen av hypertyreos har rapporterats till 27.6/100000, där 75 procent har Graves sjukdom (3). I denna subnationella studie var incidensen av Graves sjukdom 21/100000 och kombinationen av toxisk knölstruma och toxiskt adenom motsvarade 6.5/100000 invånare och år. I Malmö pekar incidenssiffror för hypertyreos på en högre frekvens: 43/100 000 invånare och år. Och även om den totala incidensen där inte signifikant ändrats under 15 år så har frekvensen för Graves ökat från 22 till 30/100 000 invånare och år, incidensen för multinodös toxisk struma har istället minskat från 16 till 10/100 000 invånare och år och likaså toxiskt adenom som minskat från 5 till 2/100 000 invånare och år (4).

I en studie gjord i sex europeiska länder med över 900 patienter var toxiskt adenom orsaken till tyreotoxikos hos 9 procent. Toxiskt adenom är vanligast hos kvinnor över 50 år.
Mortalitet vid hypertyreos är idag mycket låg och betingas antingen av komplikationer från hypertyreos som hjärtpåverkan, tromboembolisk sjukdom eller tyreotoxisk kris, ett livshotande tillstånd då kroppen inte längre klarar av att kompensera för den ökade metabolismen som hypertyreosen medför.

Etiologi och patogenes

Vid Graves sjukdom bildas antikroppar mot TSH-receptorn (TRAK) på follikelcellens basalmembran i tyreoidea. När antikroppen fäster mot receptorn orsakar denna i de flesta fall en stimulering. Blockerande antikroppar förekommer, men är mer sällsynta. Stimulering av TSH-receptorn orsakar en ökning av cAMP samtidigt som natrium/jod-symporten i basal-membranet aktivt transporterar jod. Dessutom ökar upptaget av tyreoglobulin med tyrosinrester från kolloiden, där det finns lager av tyreoideahormon för flera veckor, och inne i follikelcellen spjälkas T3 och T4 av tyreoglobulin och utsöndras via basalmembranet till blodbanan. Genom den konstanta stimuleringen av TSH-receptorn ökar hormonnivåerna i blod och medför en ökad stimulering av tyroideahormonreceptorn perifert, med symtom som följd.

Det är inte klarlagt varför vissa människor utvecklar autoimmunitet. Det finns en genetisk komponent då Graves sjukdom är vanligare i vissa familjer, men omgivningsfaktorer påverkar också. Rökare utvecklar dubbelt så ofta Graves sjukdom än icke-rökare och man tror att det finns en koppling till stress. Jodnivån påverkar också på så sätt att autoimmuna tyreoideasjukdomar i en befolkning ökar då jodbrist inte längre föreligger.

Utöver själva påverkan av TRAK på tyreoidea finns andra autoimmuna manifestationer vid Graves sjukdom. Den allvarligaste är tyreoidea-associerad oftalmopati (TAO) där den autoimmuna inflammationen, både på B- och T-cellsnivå, påverkar de periorbitala vävnaderna. Muskler, fett och bindväv svullnar och i och med att ögonen ligger i hålor omgivna av skelett kommer volymökningen av dessa strukturer innebära ett ökat retrobulbärt tryck och en risk att ögat flyttas utåt, exoftalmus. Inflammationen och den ökade venösa stas som uppkommer genererar konjungtival rodnad och chemos, och bidrar till den periorbitala svullnad som ses. Man vet inte varför vissa patienter med Graves sjukdom drabbas av en mer uttalad TAO, men rökare har 7 gånger högre risk att insjukna. TAO kan i 20 procent av fallen uppkomma före själva tyreoideasjukdomen, i 30 procent under perioden av hypertyreos och i 40 procent av fallen i efterförloppet. Pretibialt myxödem ses hos enstaka patienter med Graves sjukdom liksom tyreoidea-associerad akropati. Vid dessa båda tillstånd förekommer en autoimmun inlagring av glukosaminoglukaner subkutant.

Orsaken till toxisk multinodös struma är inte heller helt klarlagd. Knölstruma är vanligare vid jodbrist. Vid toxisk knölstruma blir ett eller flera partier av tyreoidea autonomt fungerande oberoende av TSH och översessenerar hormon. Autonomiteten innebär att den normala autoregleringen av follikelcellens överskottshantering av jod satts ur spel. Detta betyder att nedregleringen av hormonproduktionen som sker hos friska vid ett hastigt påkommet överskott av jod i sköldkörteln inte inträder i samma grad. Resultatet innebär att patienter med knölstruma vid ett jodöverskott i större utsträckning reagerar med en ökad bildning och frisättning av hormon (1).

Nodös struma utvecklas långsamt. Det innebär att multinodös struma är ovanligt hos unga men vanligare i äldre patientgrupper. Graves sjukdom är den dominerande etiologin hos unga men förekommer i hela ålderspanoramat.

Toxiskt adenom är antingen ett enstaka dominerande autonomt parti i en knölstruma eller ett autonomt adenom, det vill säga en äkta neoplastisk förändring i tyreoidea. Ett autonomt nodulus har bevarad arkitektur och saknar histopatologiska karakteristika för en neoplastisk förändring. I autonoma adenom har man påvisat aktiverande mutationer i TSH-receptorn. I och med att autonoma partier producerar hormon oberoende av TSH kommer den negativa feedbacken mot hypofysen vid hypersekretion innebära att TSH-produktionen supprimeras. Övrig tyreoideavävnad, som inte är autonom, stänger därför av sin produktion.

Klinisk bild

Symtomatologin vid hypertyreos speglar de perifera effekterna av tyreoideahormon samt den ökade sympaticustonus som föreligger. Ibland förekommer också lokala symtom från sköldkörteln. De klassiska symtomen är:

• Viktnedgång
• Ögonlocksretraktion
• Hjärtklappning
• Förmaksflimmer (hos benägna individer)
• Hjärtsvikt (hos benägna individer)
• Värmeintolerans
• Svettning
• Tremor
• Tätare avföringsfrekvens
• Koncentrationssvårigheter
• Irritabilitet
• Emotionell labilitet
• Psykos (hos benägna individer)

Det är få patienter som har alla symtom, men vanligen förekommer ett flertal symtom beroende på den individuella tyreoideahormonreceptoruppsättningen. Monosymtomatisk hypertyreos förekommer dock, framför allt hos äldre patienter. Det är inte alltid en direkt korrelation mellan nivån på de perfiera tyreoideahormonnivåerna (T4 och T3) och den grad av symtom patienten anger. Redan innan fritt T4 (FT4) nått ovan normalområdet har TSH sjunkit – så kallad subklinisk hypertyreos. Detta tillstånd medför likväl konsekvenser på lång sikt med ökad risk för förmaksflimmer, osteoporos och en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Subklinisk hypertyreos har också visat ett samband med demens (5).

Den klassiska hypertyreosen ger inte smärtor på halsen, men det kan till följd av struma föreligga trycksymtom som klumpkänsla och sväljningssvårigheter. I sällsynta fall kan struman också orsaka krompression av luftstrupen, särskilt vid intrathorakal struma.

Graves sjukdom

Vid Graves sjukdom förekommer också specifikt autoimmuna manifestationer: TAO, pretibialt myxödem och tyreoidea-associerad akropati. Däribland är TAO den kliniskt mest betydelsefulla. Den ögonlocksretraktion som är ett typiskt drag vid hypertyreos kan också förekomma vid andra typer av tyreotoxikoser på grund av att sympaticus stimulerar musculus levator palpabrae till retraktion. Många patienter med Graves sjukdom kan känna av lite skav och gruskänsla från ögonen, och några får mer besvär (se komplikationer nedan). Vid mer uttalad TAO föreligger en rejäl påverkan av livskvaliteten (QoL) (6).

Pretibialt myxödem

Benämningen pretibialt myxödem kommer sig av en lokaliserad svullnad som ofta finns på underbenens framsidor.

Tyroidea-associerad akropati

Vid tyreoidea-associerad akropati är svullnaden ofta lokaliserad till händer (fingrar) och fötter. Ofta blir huden hyperkeratotisk och pigmenterad och på röntgen-bilder kan en subperiostal benformation i de intermediära och proximala falangerna ses.

Tyreotoxisk kris

Det ovanliga, livshotande tillståndet tyreotoxisk kris skall finnas i varje läkares sinne (1). Vid tyreotoxisk kris klarar inte individen längre av att kompensera för den ökade metabolismen och tyreotoxikossymtomen aggraveras. Tillståndet förekommer oftast hos obehandlade eller ofullständigt behandlade patienter med Graves sjukdom, men är också beskrivet vid multinodös toxisk struma. Det förekommer både hos män och kvinnor i alla åldrar och kommer ofta hastigt. Risken för tyreotoxisk kris är inte kopplad till nivån av tyreoideahormonförhöjningen. Nästan alltid förekommer en utlösande faktor såsom infektion, trauma eller operation. Andra utlösande moment kan vara ketoacidos vid diabetes, preeklampsi eller förlossning, cerebrovaskulär lesion eller strålningsinducerad tyreoidit. Det finns inga laboratoriemässiga eller strikta kliniska definitioner för diagnosen tyreotoxisk kris, utan det får bedömas efter den kliniska bilden. Särskilt hög feber är en varningssignal för hotande tyreotoxisk kris. Typiska symtom är:

• Hög feber
• Kraftig svettning
• Ökad adrenerg aktivitet med takykardi, oro och nervositet
• Takyarytmier, särskilt förmaksflimmer/fladder
• Buksmärtor, kräkningar och diarré
• Leverpåverkan med ikterus
• Ökad risk för hypotension och cirkulationskollaps
• Desorientering, psykotiska symtom
• Koma

Diagnostik

Som all annan medicinsk diagnostik föregås tyreoideadiagnosen av en noggrann anamnes och status. Diagnosen av hypertyreos handlar först om att fastställa förhöjda hormonnivåer genom att påvisa förhöjda nivåer av FT4 och/eller T3 i kombination med sänkt TSH-produktion. I detta hänseende måste fyra aspekter lyftas fram:

• Sänkt TSH-produktion
  
  • Det första som händer vid en lätt ökad thyreoidehormonproduktion är att hypofysen känner av den ökade nivån, även innan tyreoideahormonnivån passerar övre referensgränsen, och stänger av TSH-hormonproduktionen.
  • Om inte TSH ligger lågt som förväntat bör detta föranleda utredning mot de tillstånd som ingår inom gruppen ”inappropriate syndrome of TSH secretion”. Det typiska för dessa tillstånd är kombinationen av ett normalt eller högt TSH med förhöjda fria tyreoideahormonanalyser. Detta kan föreligga vid laboratorieinterferens, vid tyreoideahormonresistens, vid tyreoglobulinbrist, vid prealbuminemisk hypertyroxinemi eller vid en TSH-producerande tumör från hypofysen, och föranleder utredning hos endokrinolog.

• Förhöjda FT4 och/eller T3
  
  • Oftast brukar ett FT4 föranleda analys av T3 då detta bäst speglar graden av tyreoideahormonöverproduktion. Om FT3 väljs eller den totala mängden T3 analyseras är en smaksak, men eftersom tyreoideahormonanalyserna lätt påverkas av laboratorieinterferens kan det vara en fördel att välja FT4  och T3, då metoderna vid immunoassay inte är samma.
  • Vid hypertyreos är relationen T3/T4 högre än vid tyreoiditer.
• Upprepa gärna FT4 och TSH, särskilt vid lätt förändrade värden, då tillfälliga rubbningar av tyreoideahormonvärdena förekommer, till exempel på grund av annan sjukdom.

• Hypertyreos ska handläggas på specialistnivå.

Nästa steg i utredningen är att påvisa orsaken till den förhöjda hormonproduktionen. Lämpligt är att inremitterande redan har tagit TRAK, som fungerar som en vattendelare vid utredningen av hypertyreos. Om TRAK är positivt räcker detta i regel för diagnosen Graves sjukdom. Är TRAK negativt kan det fortfarande röra sig om Graves sjukdom eftersom 5 procent av alla fall av Graves sjukdom är TRAK-negativa (innebär inte att det inte finns antikroppar, men att våra antikroppsmetoder inte klarar att detektera dem), men likväl kan orsaken vara toxisk multinodös struma, toxiskt adenom eller tyreoiditer.

Vidare utredning görs då med tyreoideascintigrafi, som ger en bild av tyreoideas hormonproduktion. Vid ett diffust generellt upptag är diagnosen Graves klar, vid multinodöst upptag tolkas bilden som toxisk multinodös struma och vid ett enda upptag är toxiskt adenom rimlig etiologi. Om upptaget är utsläckt betecknar detta att sköldkörteln inte producerar hormon och de förhöjda hormonnivåerna beror då på ett läckage, det vill säga att det föreligger en tyreoidit. Man bör ha i åtanke tidsförloppet vid tyreoiditer (se tyreoiditer) där det i ett visst stadie av återhämtningsfasen kan finnas ett diffust upptag.

Oftast är diagnosen klar efter tyreoidaprover, TRAK och en eventuell scintigrafi. Dock behöver finnålspunktion utföras vid knöl i tyreoidea, vid klar asymmetri i palpationsfyndet eller vid ett toxiskt adenom för att utesluta neoplasi. En finnålspunktion skall göras efter scintigrafin för att undvika artefakter i scintigrafibilden.

Differentialdiagnoser

Vid klassiska tyreotoxiska tyreoideavärden (högt FT4 och lågt TSH) behöver ett par andra tillstånd beaktas:

• Labinterferens skall misstänkas om symtomatologin inte stämmer med värdena eller om något värde avviker från den klassiska konstellationen. Tyreoideahormonanalyser är känsliga för interfererande antikroppar som kan ge både falskt för höga eller falskt för låga värden. Misstänkts detta bör prov för tyreoideahormonanalys från samma patient taget vid samma tillfälle skickas till flera olika laboratorier som använder olika metoder. Blir resultatet divergerande värden talar detta för laboratorieinterferens.

• Tyreoideahormonanalyser är också känsliga för omgivningens påverkan. Vid svår annan sjukdom, till exempel vid influensa eller pneumoni, förändras tyreoideahormonvärdena som regel, så kallad non thyroidal illness (NTI). Initialt sker en minskad konvertering av T4 till T3 och en ökad omvandling till den inaktiva formen reversed T3, vilket leder till en ackumulering av T4 samtidigt som TRH-produktionen från hypotalamus bromsas med lägre TSH som följd. De initiala värdena ter sig därför som tyreotoxikos med förhöjt FT4 och lågt TSH. Skillnaden är att T3 är lågt vid NTI men högt vid hypertyreos. FT4 kommer sedan successivt att sjunka då nybildningen är låg. Allt eftersom individen hämtar sig i sjukdomsförloppet kommer efter ytterligare några veckor ett reboundfenomen att ske, med förhöjda TSH-nivåer och återhämtat FT4. Värdena brukar ha normaliserats på två till tre månader.

• Det är inte ovanligt att en individ reagerar med tyreotoxiska värden efter jodbelastning. Den vanligaste orsaken till detta är de röntgenkontrastmedel som innehåller jod; både intravenösa, perorala som rektala, och det är inte alltid patient eller läkare är medveten om detta samband. Dessutom innebär jodbelastning – oavsett om de tyreotoxiska värdena är orsakade av joden eller inte – att upptaget på skintigrafin blir utsläckt och misstanke om tyreoidit kan då uppkomma, trots att det egentligen föreligger en reell hypertyreos.

• Syndrome of inappropriate TSH secretion kan misstänkas när TSH-värdet inte är lågt som förväntat vid primär hypertyreos.

Behandling

Behandlingen vid hypertyreos bör skötas av specialist med särskild kunskap om tyreoideasjukdomar. Inremitterande bör förse patienten med oselektiv betablockad mot hjärtklappning och tremor. Detta är en rent symtomatisk behandling då tyreotoxikos går med ett ökad sympaticuspåslag, och verkar inte mot de ökade hormonnivåerna. Behandlingen kan trappas ut varefter behandlingen mot den ökade hormonproduktionen får effekt.

Behandlingen av överproduktion av tyreoideahormon syftar till att få ner hormonproduktionen och går inte in i den etiologiska mekanismen. Normalisering av hormonproduktionen kan uppnås på tre sätt:

• Medicinsk behandling med tyreostatika
• Behandling med radioaktiv jod
• Operation

Tyreostatikamedicineringen har sin effekt vid det apikala membranet i follikelcellen där TPO-enzymet hämmas, så att inkorporeringen av jod och bindningen av tyrosinrester till tyreoglobulin hämmas och på så sätt även produktionen av tyreoideahormon. Detta är anledningen till att tyreostatika inte fungerar vid tyreoidit, då inte produktionen är ökad utan tyreotoxikosen kommer av ett ökat utflöde från lagren av hormoner.

Behandlingen kan ges på två sätt. Antingen administreras en hög dos av tyreostatika för att helt stänga av sköldkörteln och den normala hormonproduktionen ersätts med tyroxin, så kallat block and replacement. Eller så ges tyreostatika i lågdos för att stänga av precis lagom. Valet av behandlingssätt styrs av flera faktorer. I Sverige är traditionen att använda block and replacement till följd av dess enklare styrbarhet och minskad risk för hypotyreos, men trenden går mer mot lågdosbehandling. Lågdosbehandling kräver tätare provtagningskontroller men biverkningarna av tyreostatika är färre. Den allvarligaste biverkan är agranulocytos. Denna kan uppkomma under hela behandlingstiden men är vanligast de första sex veckorna. Därför skall alla patienter informeras både skriftligt och muntligt om att vid feber, halsont och/eller sjukdomskänsla omedelbart hålla upp med tyreostatika och på en gång gå och kontrollera de vita blodkropparna. Utfaller testet normalt kan behandlingen fortsätta och infektionen behandlas på sedvanligt sätt.

Föreligger neutropeni måste patienten snabbt få adekvat behandling och ytterligare tyreostatikamedicinering får inte ges, vare sig av Tiotil® eller Thacapzol®. Detta skiljer sig från de andra biverkningarna som är förknippade med tyreostatika: ledvärk, utslag och levertransaminaspåverkan, då det alternativa preparatet kan prövas under noggranna kontroller. Risken för kraftig leverpåverkan ter sig något större för Tiotil® än för Thacapzol®, varför Thacapzol under det senare åren tenderat att användas i första hand. Tiotil® kvarstår som förstahandsbehandling under graviditet och amning och används i de situationerna enbart i lågdos.

Till skillnad från toxisk multinodös struma och toxisk adenom, då överproduktionen är autonom, är förloppet vid Graves sjukdom dynamiskt. Nivåerna av TRAK kan minska och patienten kan gå i remission. Därför kan många patienter med tyreostatikabehandling efter 12-18 månader sluta med behandlingen om antikroppsnivåerna blivit låga. Recidivrisken är dock hög (cirka 40-50 procent), antingen direkt efteråt eller någon gång i livet (7). Patienter med kraftigt förhöjda tyreoideavärden och/eller stor struma har betydligt högre recidivrisk till följd av en mer aggressiv sjukdom. I dessa fall kan definitiv behandling övervägas primärt, samt i fall med till exempel hjärtpåverkan då det vore deletärt med ett recidiv.

Definitiv terapi av hypertyreos kan antingen ske med operation eller radiojod. Vid båda behandlingarna bör patienter med Graves sjukdom räkna med att kvarvarande tyreoideafunktion kommer att bli för låg och de kommer att behöva substitueras med tyroxin livet ut, till skillnad från patienter med toxiskt adenom eller toxisk multinodös struma där eutyroidism kan uppnås i många fall. Inför operation skall patienten ha blivit eutyroid med tyreostatika för att minska risken för tyreotoxisk kris. Operation innebär att tyreoidea totalt vid Graves sjukdom, och vid toxisk multinodös struma eller toxiskt adenom recesseras de autonoma partierna, det vill säga partiella resektioner. Patienten informeras alltid preoperativt om den lilla risk som finns för komplikationer avseende hypoparathyroidism om inte bisköldkörtlarna lämnas på plats, eller heshet på grund av skada på nervus laryngeus recurrens. Eftersom risken för komplikationer minskar med antalet ingrepp hos en kirurg skall tyreoideakirurgi utföras på enheter med stor volym och vana av just tyreoideaingrepp.

Radioaktiv jod slår ut de hormonproducerande cellerna genom att jod-131 isotopen administreras peroralt som en genomskinlig vätska och tas upp i tyreoideas follikelceller. Betastrålar från isotopen destruerar tyreoidea och effekten på hormonproduktionen kommer successivt. Tyreostatikabehandling kan också föregå radiojodbehandling. Det förekommer att ytterligare en radiojodbehandling behöver ges på grund av otillräcklig behandlingseffekt. Detta skall skiljas från den utsvämningstyreoidit som kan uppkomma veckor efter behandlingen och kvarstå i några månader. Därför avvaktar man med ytterligare behandling tills full behandlingseffekt förväntas ha inträtt efter fyra månader. Genom att radiojod skall föregås av en tyreoideascintigrafi och ett spårjodsupptag, kommer dessa båda tillstånd att differentieras vid ställningstagande till ny behandling. Fördelen vid toxiskt adenom och toxisk multinodös struma är att den radioaktiva isotopen enbart tas upp i de autonoma partierna och övrig vävnad klarar sig opåverkad och kan ta över hormonproduktionen. Nya noduli i toxisk multinodös struma kan dock uppkomma och kräva ytterligare behandling. Radiojod har numera kopplats till en något ökad risk vid Graves sjukdom att utveckla TAO (8). Därför har användningen av radioaktivt jod minskat vid Graves sjukdom och betydligt större fokus läggs på ögonsymptom. Radiojod är fortfortfarande en bra behandling vid majoriteten av patienterna, men vid hög risk för ögonen avstår man behandling och vid mindre risk så kan Predisolon ges parallellt med radiojodbehandlingen.

Vid tyreotoxisk kris skall behandlingen ske i samråd med endokrinolog och behandlingen inriktas på fyra hörnstenar (1):

1. Behandling av hypertyreos (Tiotil® 200 mg po var 4:e timme plus Hydro-cortison 100 mg iv/im var 4–6 timme).
2. Behandling av den adrenerga hyperreaktiviteten (till exempel propranolol 40-80 mg po 4–6 gånger dagligen om ej kontraindikationer).
3. Behandling av psykisk och motorisk hyperreaktivitet.
4. Behandling av vätske- och elektrolytrubbningar till väl hydrering.

I svårbehandlade fall kan operation av tyreoidea behöva tillgripas på vitalindikation. Patienten kan då förbehandlas med peroral jodblockering i sju till max tio dagar preoperativt.

Specialfall utgör tyreotoxikoser med amiodarone där en hypertyreotisk komponent ofta föreligger i kombination med utsvämning (se tyreoiditer), liksom hypertyreos under graviditet.

Prognos

Prognosen vid hypertyreos är med dagens behandlingsmetoder mycket god och livslängden är normal. Mortaliteten är mycket låg.

Komplikationer

Den mest allvarliga extratyreoidala manifestationen av Graves sjukdom är tyreoidea-associerad oftalmopati (TAO). Vid TAO svullnar muskler, bindväv och/eller fett extraorbitalt. Många av patienterna med Graves sjukdom kan känna av lite grus och skav i ögonen och förtjockade muskler kan ses på magnetkamera, men det är bara cirka tio procent som utvecklar en mer signifikant TAO. Patienterna kan då uppleva kraftigt påverkad livskvalitet med värk, tårögdhet, svullnad periorbitalt, rodnad i konjunktiva och om det progredierar; dubbelseende, exopthalamus, corneala skador på grund av slutningsdefekter och i värsta fall kompression av n opticus. Behandling av TAO kräver ett intensivt teamarbete mellan endokrinolog och ögonläkare för att värdera sjukdomens grad av inflammation, och symtomens svårighetsgrad för att avgöra indikation för behandling med glukokortikoider.

Behandling av svår TAO skall ske hos läkare med särskild kunskap. Symtomen kan bli bättre efter normalisering av tyreoideahormonnivåerna, men många gånger lever sjukdomen sitt eget liv efter att den satt igång och kan då sträcka sig över två till fyra år med en initial fas som domineras av inflammation, till en fibrotisk fas med en långsam förbättring. Akut kan synpåverkan föranleda orbital dekompression, men det är i den mer stabila fibrotiska fasen som insatser kan behöva göras med orbital dekompression, korrigering av dubbelseende eller ögonlocksplastik. De flesta patienter med svår TAO kommer så småningom in i en mer stillsam fas, då ögonen visserligen inte är precis som de varit förut men med god livskvalitet till skillnad mot situationen då sjukdomen varit som mest aktiv.

Det är inte känt varför vissa patienter drabbas av TAO och inte andra. Rökning är en predisponerande faktor liksom hypotyreos, och sannolikt spelar fler omgivningsfaktorer liksom genetiska faktorer in (6).

Särskilda och/eller förebyggande råd

• Rökare har en ökad risk för Graves sjukdom men framför allt är det betydligt fler rökare som utvecklar TAO. Patienter bör därför uppmanas till rökstopp.

• Likaså är hypotyreos en faktor som kan provocera fram TAO, varför Gravespatienter skall undvika hypotyreos. Detta är särskilt viktigt efter radiojodbehandling då tyroxin bör insättas rutinmässigt hos Gravespatienter.

• Patienter bör inte träna under den toxiska fasen men kan gå promenader.

• Inför radiojod bör patienten äta jodfattig kost.

• Röntgenkontrastundersökningar innehåller jod och kan till otillräckligt blockerad patient leda till en aggravering av tyreotoxikosen. Vid all röntgenundersökningar med jodkontrast ska tyreoideaprover kontrolleras efter sex veckor.

• Tänk på att andra autoimmuna sjukdomar är överrepresenterade hos en patient med en autoimmun sjukdom såsom Graves sjukdom.

• Hypertyreos medför sekundära metabola effekter. Insulinresistens är vanligt och hypertyreos kan provocera fram en typ 2-diabetes.

• Hypertyreos i samband med graviditet är ett speciellt problem och ska handläggas av endokrinolog. Graves sjukdom under graviditet kan i sällsynta fall medföra att TRAK går över till barnet och orsakar fetal och/eller neonatal tyreotoxikos. I början av graviditeten då HCG-nivån är hög förekommer också en korsreaktion med TSH-receptorn, med sekundär suppression av TSH och sekundär höjning av FT4 som följd. Denna effekt är oftast över efter graviditetsvecka 16–17.

• Vid ett icke-supprimerat TSH men med förhöjt FT4 tänk på alternativa diagnoser som tyreo-tropinom, laboratorieinterferens och tyreoideahormonresistens. Detta skall utredas vidare hos endokrinolog. En primär hypertyreos skall alltid ha lågt TSH.

Vidare information

Utförlig information om alla tyreoideasjukdomar står att finna i Tyreoideaboken av Berg et al (1)

Tyreoideasjukdomar, Läkemedelsboken

Guidelines hyperthyroidism, AACE

Hypertyreos på emedicine

ICD-10

E05.0 - Tyreotoxikos med diffus struma
E05.1 - Tyreotoxikos med toxisk uninodulär struma
E05.2 - Tyreotoxikos med toxisk multinodulär struma
E05.8 - Annan tyreotoxikos
E05.9 - Tyreotoxikos, ospecificerad

Referenser

1.  Berg G JS, Nyström E, Törring O, Valdemarsson S, Warin B Ch 2007 Tyreoideasjukdomar hos vuxna: Nycomed AB, Sweden
2. Westerlund E, Eliasson M 2008 [High risk of tyreotoxikosis in Northern Sweden. Retrospective survey of medical records for 2004-2005 in Norrbothnia]. Lakartidningen 105:3196-3201
3. Abraham-Nordling M, Bystrom K, Torring O, Lantz M, Berg G, Calissendorff J, et al. Incidence of hyperthyroidism in Sweden. Eur J Endocrinol. 2011;165(6):899-905.
4. Lantz M, Abraham-Nordling M, Svensson J, Wallin G, Hallengren B 2009 Immigration and the incidence of Graves' tyreotoxikosis, thyrotoxic multinodular goiter and solitary toxic adenoma. Eur J Endocrinol 160:201-206
5.  Biondi B, Cooper DS 2008 The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 29:76-131
6. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ, Eckstein A, Kendall-Taylor P, Marcocci C, Mourits MP, Perros P, Boboridis K, Boschi A, Curro N, Daumerie C, Kahaly GJ, Krassas G, Lane CM, Lazarus JH, Marino M, Nardi M, Neoh C, Orgiazzi J, Pearce S, Pinchera A, Pitz S, Salvi M, Sivelli P, Stahl M, von Arx G, Wiersinga WM 2008 Consensus statement of the European group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves' orbitopathy. Thyroid 18:333-346
7. Long-term prognosis after medical treatment of Graves’ disease in a northern Swedish population 2000-2010 Eric Mohlin, Helena Filipsson Nyström, Mats Eliasson European Journal of Endocrinology  2014 Feb 4;170(3):419-27
8. Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves' hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine-131.
9. Träisk F, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Andersson T, Berg G, Calissendorff J, Hallengren B, Hedner P, Lantz M, Nyström E, Ponjavic V, Taube A, Törring O, Wallin G, Asman P, Lundell G; Thyroid Study Group of TT 96.
10. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3700-7