Adduktortendinopati

Basfakta

Definition

• Andra benämningar är ljumsksträckning och adduktorsträckning.
• Överbelastning/inflammation och/eller skada/ruptur i adduktormusklerna i höften.¹
• Inadekvat behandling eller för tidig återupptagning av idrottsaktiviteter kan leda till kroniska besvär.

Förekomst

• Adduktortendinopati är ett vanligt problem bland många som är fysiskt aktiva, särskilt inom tävlingsidrotter.
• De vanligaste idrotterna där adduktorskador uppträder är fotboll, handboll, skridskoåkning och sprinterlopp.² Överbelastning är vanligast hos ryttare, ishockeyspelare och bland längdåkare som åker fristil.
• Studier har visat en incidens bland fotbollsspelare på 10–18 skador per 100 spelare.^3-4
• Det finns även studier som tyder på att adduktorskador är den vanligaste orsaken till ljumsksträckningar.⁵

Klinisk anatomi

• Adductor magnus/minimus:
  • Har sitt ursprung från nedersta delen av symfysen (ramus pubis inferior), samt från ramus ossis ischii och främre delen av tuber ischiadicum
  • Fäster på mediala randen av tuberositas glutea och ned över linea aspera
  • Är en kraftig, triangulär, tjock muskel vars övre del löper lateralt. De nedre trådarna löper mer vertikalt
• Adductor brevis:
  • Har sitt ursprung från symfysen (ramus pubis inferior)
  • Fäster proximalt på linea aspera på femur
  • Löper nedåt och lateralt
• Adductor longus:
  Musculus adductor longus
  • Har sitt ursprung från ett litet område på symfysen mellan symfysen och tuberculum pubicum
  • Fäster på den mellersta tredjedelen av linea aspera/adduktortuberkeln på baksidan av femur
  • En smal muskel proximalt som vidgar sig och löper nedåt, lateralt och bakåt
• Gracilis:
  • Har sitt ursprung från den mediala kanten av ramus inferior ossis pubis
  • Fäster på medialsidan av knäleden på proximala mediala tibia
  • Löper vertikalt ned längs insidan av låret och övergår i en lång sena i lårets distala tredjedel. Är den enda adduktorn som passerar knäleden
• Pectineus:
  • Har sitt ursprung i linea pectinea på pubis
  • Fäster på linea pectinea på femur
  • Ligger mest lateralt av adduktormusklerna. Löper nedåt, lateralt och bakåt

Etiologi och patogenes

• Adduktorskador uppstår oftast efter en forcerad sidorörelse, som vid en "fint".
• Starka krafter verkar på adduktorerna när en idrottsutövare i rörelse snabbt måste byta riktning. Adduktormusklerna kontraheras då för att skapa den motsatta rörelsen.
• I fotboll uppstår belastning på adduktorerna också när en spelare försöker att sparka bollen och en motspelare tacklar och blockerar "avfyrningen" av skottet.
• En adduktorskada kan vara med eller utan ruptur. Överbelastning av muskelsenövergången eller senfästet på os pubis är ofta orsaken, särskilt av adductor longus.
• Den vanligaste orsaken till utveckling av kronisk adduktortendinopati är för aggressiv rehabilitering efter en akut proximal adduktorruptur med för tidig återgång till idrottsaktivitet.
• Överstretchning av adduktorerna är en sällsynt orsak.

Patofysiologi

• Muskelsenövergången antas vara den vanligaste skadelokalisationen för en muskelsträckning – sarkomerna är mindre elastiska här än på andra ställen på muskeln.
• Muskelsenövergången är sårbar för indirekta muskelskador till följd av starka krafter.
• Skadorna verkar oftast uppstå under excentriska (förlängande) kontraktioner.
• Adduktorsenorna har ett litet ursprungsområde som fäster vid periostfritt ben. Området har dålig blodförsörjning men rik nervförsörjning, vilket förklarar de uttalade smärtorna och den dåliga läkningsförmågan vid adduktorsträckning.¹
• Senfästena till adductor longus och rectus abdominis är mycket korta och den kroniska granulomatösa förändringen kan i vissa fall påverka båda senorna.
• Andra senor i området kan också smärta då de belastas extra när patienten omedvetet avlastar det ömma området.

Predisponerande faktorer

• Idrott

ICD-10

• M76 Entesopatier (sjukdomar i perifera ligament- och muskelfästen) i nedre extremitet, med undantag för fot:
  • M76.8 Andra specificerade entesopatier i nedre extremitet med undantag för foten

Diagnos

Diagnoskriterier

• Ljumskskador kan bero på en rad olika diagnoser.
• Diagnosen är i de flesta fall klinisk och bygger på kunskap om skademekanismen, lokalisation, varaktighet, smärtintensitet och kliniska fynd.

Differentialdiagnoser

• Rectus femoris-tendinopati:
  • Isometrisk höftflexion är positiv
• Iliopsoastendinopati:
  • Isometrisk höftflexion är positiv
• Idrottsbråck (Gilmores groin):
  • Inget palpabelt bråck, men smärtorna kan provoceras fram genom att hosta eller nysa, samt genom att sitta upp
• Höftimpingment:
  • Flexion, adduktion och inåtrotation reproducerar patientens anterolaterala höftsmärta
• Obturatorneuropati:
  • Typiska symtom är smärtor medialt i låret, särskilt efter sparkning och vridning
  • Försvagad adduktormuskulatur, muskelspasmer och eventuellt parestesier över det mediadistala låret
• Osteitis pubis:
  • Ger smärtor på symfysen eller i skrotum
• Ljumskbråck:
  • Eventuell svullnad, eventuell ömhet i ljumskkanalen, smärtprovokation vid hosta

Anamnes

• Överbelastning:
  • I början diffust obehag i ljumsken, eventuellt lokaliserat till adductor longus-senan
  • Efter hand mer ihållande smärtor som kan stråla nedför insidan av låret och upp mot rectus abdominis-muskeln
  • Smärtorna åtföljs av stelhet, särskilt på morgonen och i början av ett träningspass. I takt med att utövaren blir varm så försvinner stelheten men smärtan tilltar. Efter avslutad träning kommer stelheten tillbaka
• Akut sträckskada:
  • Beskrivs ofta som att något plötsligt spricker eller som huggande smärtor i ljumsken
  • Den initiala intensiva smärtan är över på mindre än en sekund och ersätts av en intensiv, otydlig smärta
  • Funktionsförlust – bristande förmåga till adduktion – indikerar en allvarlig ruptur
• Kronisk sträckskada:
  • Överbelastning eller skada kan vid oförsiktig hantering övergå i en kronisk fas
  • Symtomen präglas av något otydliga smärtor och stelhet i ljumskregionen på morgonen och efter idrottsaktiviteter
  • Utövaren klarar efter ett tag inte av att träna och kan få smärtor även vid vanliga promenader

Kliniska fynd

• Är differentialdiagnostiskt utmanande.
• Efter akuta skador kan det hos vissa observeras ömhet, svullnad och blodutgjutning överst och medialt på låret. Hos vissa kan man känna en defekt vid palpering.
• Isometrisk adduktion:
  • Positivt test i form av smärtor i muskelsenövergången eller vid senfästet på os pubis
  • Om besvären blir värre då patienten undersöks liggande på ryggen med extenderat knä och höft än med böjt knä och höft, tyder detta på en ren adduktorskada där rectus femoris och iliopsoas inte är involverade
• Passiv abduktion:
  • Kan även utlösa smärtor vid full passiv abduktion
• Palpation:
  • Ofta föreligger betydande ömhet vid palpation
• Vid långvariga besvär bör även ljumskkanalen/bråck, lymfkörtlar, skrotum, eventuellt neurologisk undersökning, eventuellt rektal exploration kontrolleras.
• Se instruktionsfilm: Höftstatus (5:50) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Eventuellt urinundersökning vid risk för urologiska problem.
• Eventuellt vid behov av differentialdiagnostisk, utredning av misstanke om infektion eller tumör.

Andra undersökningar

• Röntgen bäcken och höfter:
  • Kalkutfällningar vid senfästet kan föreligga vid långvariga besvär
  • Används för att bedöma om det föreligger osteitis pubis med extrusion av den fibrokartilaginösa disken och degeneration av intilliggande ben
• Ultraljud:
  • Kan indikera patologi vid senfästena, i själva senorna eller vid muskelsenövergången
• CT- eller MR-röntgen:
  • Särskilt för att utreda differentialdiagnoser
  • Kan användas för att bedöma om det föreligger partiell eller total muskelruptur
  • Kan visa eventuella förändringar proximalt i muskeln
• Skintigrafi?
• EMG?
  • Kan vara aktuellt i utredningen av möjlig inklämning av n. obturator¹

När remittera?

• Vid osäkerhet om diagnosen eller vid dålig respons på konservativ behandling.
• Idrottsutövare där skadan kan få allvarliga konsekvenser för den fortsatta karriären.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring, rehabilitering och förebyggande av återfall.

Allmänt om behandlingen

• Vid akut skada tillämpas vanlig första hjälpen med vila, kompression, nedkylning och elevation.
• Vid överbelastning och kroniska besvär är den huvudsakliga behandlingen olika träningsformer.
• Konservativ behandling tar lång tid, ofta fyra till sex månader eller längre. I början måste man upphöra med all idrottsaktivitet.⁶
• Vid bristande effekt av konservativ behandling efter 6–12 månader kan patienten erbjudas operation.

Egenbehandling

• Första hjälpen vid akut skada:
  • Vila, nedkylning, kompression och elevation
  • Smärtfulla aktiviteter ska undvikas
• Kryckor bör användas de första dagarna för att lindra smärtan.
• Stretchning i den akuta fasen kan enligt vissa experter förvärra tillståndet och leda till en kronisk lesion.

Läkemedelsbehandling

• Smärtstillande och inflammationsdämpande:
  • Kontroll av muskelspasmer är viktigt för rehabiliteringen
  • Analgetika eller NSAID-preparat kan ges
• Kortisoninjektion?
  • Kontroversiell behandling med övergående effekt. Det finns inga kontrollerade studier av effekten¹
  • Risken för senruptur ökar om injektionen görs i själva senan
  • Vissa rekommenderar injektion av kortison/lokal anestesi i senans periostala område om konservativ behandling inte har gett önskad effekt inom två till fyra månader
  • Denna behandling bör kombineras med en till två veckors vila efter injektionen ^3-4,7

Rehabilitering

• Varning:
  • För aggressiv rehabilitering och för tidig återgång till idrottsaktiviteter är den vanligaste orsaken till kroniska besvär
  • Smärtorna får inte öka under eller efter träning
• Passiva rörelseövningar:
  • Påbörjas då patienten kan genomföra dem utan smärtor
• Styrkeövningar:
  • Belastningen ökas långsamt, från isometriska kontraktioner utan motstånd till isometriska kontraktioner med motstånd, och så efter hand dynamiska excentriska övningar som tolereras med lite eller inga smärtor⁸
  • Samtidigt görs styrkeövningar för höftböjarna och abdominalmuskulaturen
  • Antalet repetitioner ökas gradvis till 30–40 repetitioner
  • Proprioceptiva övningar rekommenderas också tillsammans med stretchningar
  • Efter ett tag kan patienten börja cykla. Först när alla övningar kan utföras med hög intensitet utan att orsaka smärta kan patienten börja med löpträning
• Idrottsspecifik träning:
  • När patienten har nått full rörlighet i båda sidor utan smärta och med normal styrka i adduktormuskulaturen kan kontrollerad funktionell träning inom den aktuella idrotten påbörjas
  • Återgången till full idrottsaktivitet måste ske gradvis
  • Den här delen av rehabiliteringsprogrammet kan ta tre till sex månader.

Kirurgi

• Vid totalruptur är akut kirurgi aktuellt.

Kronisk tendinopati

• Vanligtvis görs en tenotomi under lokal anestesi där adductor longus eller alla adduktorsenorna lossas från periost.⁹
• Postoperativ avlastning med kryckor ett par dagar innan full belastning tolereras.
• Aktiva och passiva stretchningar kan påbörjas tidigt och efter hand även styrketräning. Efter två till tre veckor kan patienten cykla med låg belastning och efter cirka sex veckor kan löpträning påbörjas.
• Vanligtvis kan utövaren vara tillbaka i full idrottsaktivitet efter tio till tolv veckor.
• Ett svagt obehag efter ingreppet kan hålla i sig men det hindrar sällan full aktivitet.

Annan behandling

• Ultraljud, laser, elektroterapi och liknande har inte visat sig ha säker effekt.

Förebyggande åtgärder

• God uppvärmning och stretchning både före och efter idrottsaktiviteter antas förebygga recidiv.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tillstånd som kräver långsiktig och försiktig rehabilitering. För tidigt återupptagande av idrottsaktivitet kan medföra långvariga besvär.

Komplikationer

• Ruptur.
• Recidiverande besvär.
• Kronisk tendinopati.

Prognos

• Prognosen beror helt på om rehabiliteringen genomförs korrekt. För snabb rehabilitering och återupptagning av idrottsspecifika aktiviteter ökar risken för återfall och kroniska besvär.
• I en studie från 1980 fann man att 42 % av idrottsutövarna med ljumsksträckning inte kunde återuppta sin fysiska aktivitet förrän 20 veckor efter den ursprungliga skadan.³

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Adduktorsenskada

Animation

• Ljumsksträckning