Epikondylalgi, epikondylit

Bakgrund

• Smärtor eller ömhet vid den laterala eller mediala epikondylen i armbågen relaterat till belastning.
• Kallas också för epikondylit.

Epidemiologi

• Lateral epikondylalgi är den klart vanligaste orsaken till armbågssmärtor i primärvården och totalt sett en av de vanligaste tendinopatierna. Vanligast i åldersgruppen 35–50 år.
• Medial epikondylalgi är mycket mer sällsynt (cirka 10 gånger färre) och oftast mindre plågsam än den laterala formen.

Etiologi och patogenes

• Små bristningar i muskler som fäster i armbågen är den sannolika patologiska processen som leder till såväl lateral som medial epikondylalgi.

ICD-10

• M77 Andra entesopatier
  
  • M77.0 Medial epikondylit
  • M77.1 Lateral epikondylit

Anamnes

• Smärtorna kan komma några dagar efter överbelastningen, vilket innebär att man inte alltid kommer ihåg den.
• Smärtorna kan variera från lindriga till kraftiga.
• Symtomen utlöses i vanliga fall av rörelser i armbåge/handled.
• Smärtorna är ofta belastningsrelaterade, men ibland förekommer nattliga smärtor.
• Lateral epikondylit:
  
  • Patienterna berättar om molande värk eller smärtor på den laterala sidan av armbågen, ofta med utstrålning ned mot underarmen mot handleden
• Medial epikondylit:
  
  • Som vid lateral epikondylit, på mediala sidan

Kliniska fynd

• Lateral epikondylalgi:
  • Reproduktion av smärtan vid isometrisk extension av handleden (med full extension i armbågen), radial deviation av handleden (mot tummen) och pronerad arm
  • Alla isometriska tester vid undersökning av armbågen sker med öppen hand. Detta för att undvika falska positiva tester som kan förekomma om patienten knyter näven under testet
  • Vid akut påverkan kan både passiv och aktiv rörelse av armbågen vara smärtsam
  • Svaga handledsextensorer är ett typiskt fynd
• Medial epikondylalgi:
  
  • Smärta vid isometrisk flexion av handleden
  • Testet ska utföras med rak armbåge för att uppnå pålitlig testrespons

Utredning av epikondylalgi (epikondylit)

• Diagnosen baseras på anamnes och kliniska fynd.
• Andra prover och bilddiagnostik har inget värde. 

Differentialdiagnoser

• Lateral epikondylalgi:
  
  • Supinatorsyndrom, radialt tunnelsyndrom, inklämning av nervus radialis
  • Radiocapitellar chondromalacia
  • C7-radikulopati
• Medial epikondylalgi:
  
  • Medial ligamentskada
  • Inklämning av nervus ulnaris
• Andra:
  
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Osteochondritis dissecans
  • Thoracic outlet syndromes
  • Luxation
  • Artrit
  • Smärta efter trauma

Behandling av epikondylalgi (epikondylit)

• De flesta blir spontant bättre med avlastning och NSAID under en kortare period.
• Aktuella behandlingar är avlastning, excentriska övningar, NSAID-preparat, botulinumtoxininjektioner och kirurgi.

Egenbehandling

• Avlastning/vila:
  
  • Framför allt vid akutfall bör patienten få rådet att undvika aktivitet och belastning som ger smärtor

Läkemedelsbehandling

• Kortikosteroidinjektion:
  • Kortikosteroidinjektioner har bara kortvarig effekt och kan vara skadliga på längre sikt (avseende smärta och funktion
  • Om behandlingen trots allt erbjuds är det viktigt att patienten informeras om de långsiktiga negativa konsekvenserna
• NSAID-preparat:
  • Kan lindra smärtorna i en akut fas, men har inte bättre effekt än placebo på läkning
  • Lokal NSAID-salva kan ge lindring som korttidsbehandling
• Injektion av botulinumtoxin A:
  • Nuvarande litteratur ger stöd för användning av injektioner med botulinumtoxin A för behandling av kronisk behandlingsresistent lateral epikondylalgi, men har viss förekomst av svaghet i det tredje fingret

Annan behandling

• Fysioterapi:
  • Excentrisk träning av handledens extensormuskler vid lateral epikondylalgi
  • Det saknas god evidens för att rekommendera denna behandlingsmetod men är i avsaknad av annan effektiv behandling är det ändå gängse behandling
• Tennisarmbågsband och handortos kan ha effekt.
• PRP (platelet rich plasma) har möjligen positiv effekt på lång sikt.
• Andra metoder, såsom akupunkter, laser, ultraljud och stötvågsbehandling har ingen dokumenterad effekt. 

Komplikationer

• Kroniska besvär. 

Prognos

• Prognosen är ofta god, 50–70 % läker ut.
• Prognosen är bäst vid akuta tillstånd med klar utlösande orsak och snabb behandling.
• Tillståndet har lätt för att bli kroniskt vid oklar orsak, samtidig inflammation på flera ställen och sen behandlingsstart. Risken för utveckling av kroniska besvär är stor vid alla typer av smärtor i senfästen. Ökad smärtkänslighet kan spela en viktig roll vid kroniska tillstånd

Källor

• Amin NH, Kumar NS, Schickendantz MS. Medial epicondylitis: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2015 Jun;23(6):348-55.
• SBU Prioriteringsstöd. Kortikosteroidinjektioner vid tennisarmbåge (lateral epikondyalgia) är skadliga på lång sikt. 2014-10-15.
• Olaussen M, Holmedal O, Lindbaek M, Brage S, Solvang H. Treating lateral epicondylitis with corticosteroid injections or non-electrotherapeutical physiotherapy: a systematic review. BMJ Open 2013; 3: e003564.