Multinodös struma

Bakgrund

• Kallas även knölstruma.
• Enkel struma, struma med flera knölar, kolloid struma, knölstruma, toxisk knölstruma och struma nodosa är varianter av samma sjukdom som utvecklas över tid.1
• Tillståndet omfattar hela spektrat från tillfälligt upptäckt av en liten, solitär knöl till stor intrathorakal struma som förorsakar mekaniska kompressionssymtom samt kosmetiska besvär.
• Tillståndet är länge eutyreoid (atoxisk struma), men kan med tiden bli hypertyreoid (toxisk knölstruma), bara undantagsvis blir patienten hypotyreoid.

Epidemiologi

• I en svensk undersökning beräknades incidensen till 6,5/100 000 av dem som sökte för hypertyreos 2003–2005 vid flera av landets stora sjukhus. Toxisk knölstruma utgjorde 24 % av alla hypertyreota fall.
• I en norsk hälsoundersökning i Nord-Trøndelag 1996–98 fann man bland personer över 20 år att 0,4 % av alla män och 2,9 % av alla kvinnor hade struma.

Etiologi och patogenes

• Orsaken till strumautveckling är komplex och multifaktoriell.
• Genetisk predisposition och miljöfaktorer, såsom bland annat jod, spelar en viktig roll.
• Strumautvecklingen börjar med en uniform hypertrofi och hyperplasi av tyreocyterna och kliniskt betecknas detta som diffus struma.
• Utveckling av knölar och adenom beror troligen på ett ökat uttryck av tillväxtfaktorer och -receptorer samt somatiska mutationer i TSH-receptorgenen. Detta kan leda till såväl proliferation av tyreocyter som att något område får autonom funktion (behöver ingen exogen stimulans av TSH), vilket kan orsaka subklinisk eller manifest hypertyreos.
• Tillväxten och eventuell samtidig utveckling av hypertyreos sker långsamt under många år eller decennier, vanligtvis via en fas med subklinisk hypertyreos och betecknas då som giftig knölstruma. Hypotyreos uppstår sällan.

ICD-10

• E01 Jodbristrelaterade sjukdomar i sköldkörtel och därmed sammanhängande tillstånd
  • E01.0 Jodbristrelaterad diffus struma
  • E01.1 Jodbristrelaterad multinodulär struma
  • E01.2 Jodbristrelaterad struma, ospecificerad
  • E01.8 Andra jodbristrelaterade sköldkörtelsjukdomar och därmed sammanhängande tillstånd
• E04 Annan atoxisk struma
  • E04.0 Atoxisk diffus struma
  • E04.1 Atoxisk uninodulär struma
  • E04.2 Atoxisk multinodulär struma
  • E04.8 Annan specificerad atoxisk struma
  • E04.9 Atoxisk struma, ospecificerad
• E05 Tyreotoxikos
  • E05.0 Tyreotoxikos med diffus struma
  • E05.1 Tyreotoxikos med toxisk uninodulär struma i sköldkörteln
  • E05.2 Tyreotoxikos med toxisk multinodulär struma

Anamnes

• I den tidiga fasen är tillståndet asymtomatiskt. Så småningom uppstår en synlig struma och med tiden kan hypertyreos uppstå.
• Subklinisk eller manifest hypertyreos är förhållandevis vanligt vid en stor multinodulär struma.
• Det finns ingen tydlig skillnad mellan toxisk och icke toxisk knölstruma mer än nivåerna på TSH, FT4 och FT3.

Kliniska fynd

• Är patienten eutyreoid, hypertyreoid eller hypotyreoid?
• Bedöm sköldkörtelns storlek, form och konsistens.
• Palpationsömhet?
• Förstorade cervikala lymfkörtlar?
• Rörelse vid sväljning?
• Mekaniska komplikationer?
• Trakeakompression kan ge dyspné med inspiratorisk stridor.

Utredning av multinodös struma

Blodprover

• TSH och FT4:
  • Lågt TSH och förhöjt FT4 är vanligt vid multinodös struma
• TRAk:
  • Positivt test tyder på Graves sjukdom
• anti-TPO:
  • Kan vara något förhöjt vid multinodös struma
  • Positivt vid autoimmun tyreoidit (Hashimoto)

Bilddiagnostik

• Ultraljudsundersökning:
  • Kan ofta skilja godartade från potentiellt maligna knölar
• Ultraljudstyrd finnålsaspiration med cytologi:
  • Vid misstanke om en malign knöl
  • Utförs på vida indikationer vid solitär knöl och vid knöl >1 cm i multinodös struma
• DT- och/eller MR-undersökning:
  • Relevant om malign sjukdom upptäcks eller kompression misstänks
• Skintigrafi:
  • Vid stor struma är tyreoideaskintigrafi vanligtvis indicerat endast om det föreligger hypertyreos eller lågt TSH
  • Före eventuell radiojodbehandling bör skintigrafi utföras för att bedöma upptaget
  • Tyreoideaskintigrafi kan bidra till att urskilja de olika orsakerna till strumautveckling genom upptagsvärde och fördelningsmönster, men kan inte skilja benigna strukturer från maligna strukturer

Differentialdiagnoser

• Tyreoideacancer
• Tyreoidit
• Hypertyreos – kan vara en del av sjukdomsbilden
• Hypotyreos – är sällan en del av sjukdomsbilden

Behandling av multinodös struma

Observation

• Många stora struma är stationära eller växer långsamt. Om det inte föreligger komplikationer, misstanke om malignitet eller kosmetiska besvär kan man nöja sig med att följa upp tillståndet, framför allt hos äldre patienter.
• De bör kontrolleras kliniskt och med FT4 och TSH en gång om året eller oftare om kliniska fynd förändras.

Behandlingsindikationer

• Hypertyreos.
• Mekaniska komplikationer.
• Malignitetsmisstanke.
• Kosmetiska besvär.

Kirurgi

• Är förstahandsvalet för symtomgivande atoxisk struma.
• Radiojod är ett bra alternativ vi hypertyreos.
• Tyreostatika ges vid uttalad hypertyreos och preoperativt.

Komplikationer

• Kompressionssymtom.
• Hypertyreos med risk för förmaksflimmer och osteoporos.

Prognos

• Det är vanligt att storleken på struman ökar och så småningom utvecklas flera knölar, lokala kompressionssymtom och/eller kosmetiska besvär.
• Det naturliga förloppet varierar dock vad gäller tillväxt och funktion och det är svårt att beskriva förloppet hos den enskilde patienten.
• Gradvis utveckling av hypertyreos är inte ovanligt:
  • Vanligtvis lindrigare förlopp och mindre symtom än vid Graves sjukdom

Källor

• Abraham-Nordling 1, Byström K, Törring O et al. Incidence of hyperthyroidism in Sweden. Eur J Endocrinol. 2011 Dec;165(6):899-905. PMID: 21908653
• Bjøro T, Holmen J, Krüger O et al. Prevalens av hypotyreose og hypertyreose i Nord-Trøndelag Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 1022-8. PMID: 12082694
• Lantz M, Almquist M, Koutouridou E, Pellby D, Planck T, Tsoumani K, Mijovic Z. Ultraljud värdefullt komplement i utredning av tyreoideasjukdom Thyroid ultrasound and its role in the investigation of thyroid disease. Lakartidningen. 2022 Oct 25;119:22046. Swedish. PMID: 36285373