Multinodös struma
Bakgrund
- Kallas även knölstruma.
- Enkel struma, struma med flera knölar, kolloid struma, knölstruma, toxisk knölstruma och struma nodosa är varianter av samma sjukdom som utvecklas över tid.1
- Tillståndet omfattar hela spektrat från tillfälligt upptäckt av en liten, solitär knöl till stor intrathorakal struma som förorsakar mekaniska kompressionssymtom samt kosmetiska besvär.
- Tillståndet är länge eutyreoid (atoxisk struma), men kan med tiden bli hypertyreoid (toxisk knölstruma), bara undantagsvis blir patienten hypotyreoid.
Epidemiologi
- I en svensk undersökning beräknades incidensen till 6,5/100 000 av dem som sökte för hypertyreos 2003–2005 vid flera av landets stora sjukhus. Toxisk knölstruma utgjorde 24 % av alla hypertyreota fall.
- I en norsk hälsoundersökning i Nord-Trøndelag 1996–98 fann man bland personer över 20 år att 0,4 % av alla män och 2,9 % av alla kvinnor hade struma.
Etiologi och patogenes
- Orsaken till strumautveckling är komplex och multifaktoriell.
- Genetisk predisposition och miljöfaktorer, såsom bland annat jod, spelar en viktig roll.
- Strumautvecklingen börjar med en uniform hypertrofi och hyperplasi av tyreocyterna och kliniskt betecknas detta som diffus struma.
- Utveckling av knölar och adenom beror troligen på ett ökat uttryck av tillväxtfaktorer och -receptorer samt somatiska mutationer i TSH-receptorgenen. Detta kan leda till såväl proliferation av tyreocyter som att något område får autonom funktion (behöver ingen exogen stimulans av TSH), vilket kan orsaka subklinisk eller manifest hypertyreos.
- Tillväxten och eventuell samtidig utveckling av hypertyreos sker långsamt under många år eller decennier, vanligtvis via en fas med subklinisk hypertyreos och betecknas då som giftig knölstruma. Hypotyreos uppstår sällan.
ICD-10
- E01 Jodbristrelaterade sjukdomar i sköldkörtel och därmed sammanhängande tillstånd
- E01.0 Jodbristrelaterad diffus struma
- E01.1 Jodbristrelaterad multinodulär struma
- E01.2 Jodbristrelaterad struma, ospecificerad
- E01.8 Andra jodbristrelaterade sköldkörtelsjukdomar och därmed sammanhängande tillstånd
- E04 Annan atoxisk struma
- E04.0 Atoxisk diffus struma
- E04.1 Atoxisk uninodulär struma
- E04.2 Atoxisk multinodulär struma
- E04.8 Annan specificerad atoxisk struma
- E04.9 Atoxisk struma, ospecificerad
- E05 Tyreotoxikos
- E05.0 Tyreotoxikos med diffus struma
- E05.1 Tyreotoxikos med toxisk uninodulär struma i sköldkörteln
- E05.2 Tyreotoxikos med toxisk multinodulär struma
Anamnes
- I den tidiga fasen är tillståndet asymtomatiskt. Så småningom uppstår en synlig struma och med tiden kan hypertyreos uppstå.
- Subklinisk eller manifest hypertyreos är förhållandevis vanligt vid en stor multinodulär struma.
- Det finns ingen tydlig skillnad mellan toxisk och icke toxisk knölstruma mer än nivåerna på TSH, FT4 och FT3.
Fabrys sjukdom – mångsidig och svårdiagnostiserad
Fabrys sjukdom är en ärftlig lysosomal inlagringssjukdom orsakad av en mutation i GLA-genen. Mutationen leder till en brist på eller total avsaknad av enzymet alfagalaktosidas A som normalt bryter ner glykosfingolipider. Vid Fabrys sjukdom lagras istället globotriaocylceramid (Gb3) in i framförallt hjärta, njurar och blodkärl i hjärnan.
Kliniska fynd
- Är patienten eutyreoid, hypertyreoid eller hypotyreoid?
- Bedöm sköldkörtelns storlek, form och konsistens.
- Palpationsömhet?
- Förstorade cervikala lymfkörtlar?
- Rörelse vid sväljning?
- Mekaniska komplikationer?
- Trakeakompression kan ge dyspné med inspiratorisk stridor.
Utredning av multinodös struma
Blodprover
- TSH och FT4:
- Lågt TSH och förhöjt FT4 är vanligt vid multinodös struma
- TRAk:
- Positivt test tyder på Graves sjukdom
- anti-TPO:
- Kan vara något förhöjt vid multinodös struma
- Positivt vid autoimmun tyreoidit (Hashimoto)
Bilddiagnostik
- Ultraljudsundersökning:
- Kan ofta skilja godartade från potentiellt maligna knölar
- Ultraljudstyrd finnålsaspiration med cytologi:
- Vid misstanke om en malign knöl
- Utförs på vida indikationer vid solitär knöl och vid knöl >1 cm i multinodös struma
- DT- och/eller MR-undersökning:
- Relevant om malign sjukdom upptäcks eller kompression misstänks
- Skintigrafi:
- Vid stor struma är tyreoideaskintigrafi vanligtvis indicerat endast om det föreligger hypertyreos eller lågt TSH
- Före eventuell radiojodbehandling bör skintigrafi utföras för att bedöma upptaget
- Tyreoideaskintigrafi kan bidra till att urskilja de olika orsakerna till strumautveckling genom upptagsvärde och fördelningsmönster, men kan inte skilja benigna strukturer från maligna strukturer
Differentialdiagnoser
- Tyreoideacancer
- Tyreoidit
- Hypertyreos – kan vara en del av sjukdomsbilden
- Hypotyreos – är sällan en del av sjukdomsbilden
Behandling av multinodös struma
Observation
- Många stora struma är stationära eller växer långsamt. Om det inte föreligger komplikationer, misstanke om malignitet eller kosmetiska besvär kan man nöja sig med att följa upp tillståndet, framför allt hos äldre patienter.
- De bör kontrolleras kliniskt och med FT4 och TSH en gång om året eller oftare om kliniska fynd förändras.
Behandlingsindikationer
- Hypertyreos.
- Mekaniska komplikationer.
- Malignitetsmisstanke.
- Kosmetiska besvär.
Kirurgi
- Är förstahandsvalet för symtomgivande atoxisk struma.
- Radiojod är ett bra alternativ vi hypertyreos.
- Tyreostatika ges vid uttalad hypertyreos och preoperativt.
Öka din kunskap om migrän
Genom denna fortbildning kan du enkelt ta del av den senaste kunskapen om migrän, en neurovaskulär huvudvärk som drabbar omkring 15 procent av befolkningen. Trots den höga förekomsten antas migrän vara ett underdiagnostiserat tillstånd.
Komplikationer
- Kompressionssymtom.
- Hypertyreos med risk för förmaksflimmer och osteoporos.
Prognos
- Det är vanligt att storleken på struman ökar och så småningom utvecklas flera knölar, lokala kompressionssymtom och/eller kosmetiska besvär.
- Det naturliga förloppet varierar dock vad gäller tillväxt och funktion och det är svårt att beskriva förloppet hos den enskilde patienten.
- Gradvis utveckling av hypertyreos är inte ovanligt:
- Vanligtvis lindrigare förlopp och mindre symtom än vid Graves sjukdom
Källor
- Abraham-Nordling 1, Byström K, Törring O et al. Incidence of hyperthyroidism in Sweden. Eur J Endocrinol. 2011 Dec;165(6):899-905. PMID: 21908653
- Bjøro T, Holmen J, Krüger O et al. Prevalens av hypotyreose og hypertyreose i Nord-Trøndelag Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 1022-8. PMID: 12082694
- Lantz M, Almquist M, Koutouridou E, Pellby D, Planck T, Tsoumani K, Mijovic Z. Ultraljud värdefullt komplement i utredning av tyreoideasjukdom Thyroid ultrasound and its role in the investigation of thyroid disease. Lakartidningen. 2022 Oct 25;119:22046. Swedish. PMID: 36285373
-
Hon vill förbättra kunskapen kring jod och struma
Med ett fullspäckat schema arbetar NetdoktoPro:s endokrinologiexpert Helena Filipsson Nyström bland annat för att öka kunskapen kring jod och struma.
-
Fabrys sjukdom
Fabrys sjukdom är en ärftlig lysosomal sjukdom som orsakas av brist på enzym alfa-galaktosidas A. Enzymbristen leder till att skadliga kemiska substanser i lysosomer inte bryts ner utan istället lagras i olika celler.
-
Diabetesfoten – hur förebygga fotsår och få dessa att läka
En av de mest hotande diabeteskomplikationerna är fotsår och amputation. För att förhindra uppkomsten av fotsår är det av yttersta vikt att regelbundet följa dessa patienter med noggranna fotinspektioner.
-
Fråga efter symtom på hypogonadism hos män med depressiva besvär
Den generella uppfattningen bland läkarna är att män med hypogonadism är svåra att diagnostisera. En av förklaringarna kan vara att de diagnostiska kriterierna för testosteronbrist är ganska diffusa.
-
Så är det att leva med hypogonadism
Manlig hypogonadism ger ofta diffusa symtom och det kan vara svårt att ställa diagnos. I en patientenkät berättar män om hur de upplever sin testosteronbrist, vilket kan vara till hjälp för att känna igen dessa patienter.