Multinodös struma

Basfakta

Definition

• Enkel struma, struma med flera knölar, kolloid struma, knölstruma, toxisk knölstruma och struma nodosa är varianter av samma sjukdom som utvecklas över tid.
• Tillståndet omfattar hela spektrat från tillfällig upptäckt av en liten, solitär knöl till stor intrathorakal struma som förorsakar mekaniska kompressionssymtom samt kosmetiska besvär.
• Tillståndet är länge eutyreoid (atoxisk struma), men kan med tiden bli hypertyreoid (toxisk knölstruma), bara undantagsvis blir patienten hypotyreoid.
• Cancerrisken anges vara cirka 3–5 % och är oberoende av om körteln innehåller en ensam knöl eller flera knölar.^1-2
• Behandlingen av tillståndet är fortfarande omstridd.³

Förekomst

• Är den vanligaste formen av stora struma.
• Tidigare mycket vanlig i Sverige då knölstruma ökar vid jodbrist. Detta var en av anledningarna till att vårt bordssalt joderats från 1936. Efter det har förekomsten av struma i Sverige minskat kraftigt.
• Epidemiologiska studier ger osäkra siffror, eftersom olika diagnostiska kriterier används.⁴ Därför saknas bra data om prevalens, incidens, riskfaktorer och tillståndets naturliga förlopp.
• Incidens och prevalens:
  • I en svensk undersökning beräknades incidensen till 6,5/100 000 av dem som sökte för hypertyreos 2003-2005 vid flera av landets stora sjukhus. Toxisk knölstruma utgjorde 24 % av alla hypertyreota fall⁵
  • I en norsk hälsoundersökning i Nord-Trøndelag 1996–98 fann man bland personer över 20 år att 0,4 % av alla män och 2,9 % av alla kvinnor hade struma⁶
  • I en brittisk studie av den vuxna befolkningen fann man att 15,5 % hade palperbar struma (8,6 % hade en liten struma)⁷
  • I Danmark fann man palpabel struma hos 9,8 % i en population med lätt jodbrist och 14,6 % i en population med måttlig jodbrist. De här prevalenssiffrorna ökade till 15,0 % respektive 22,6 % när struma diagnostiserades med ultraljud⁸
• Kön:
  • Relationen kvinnor/män vid icke-endemisk struma ligger inom intervallet 5:1 till 10:1

Etiologi och patogenes

• Orsaken till strumautveckling är komplex och multifaktoriell.
• Genetisk predisposition och miljöfaktorer, såsom bland annat jod, spelar en viktig roll.³
• Strumautvecklingen börjar med en uniform hypertrofi och hyperplasi av tyreocyterna och kliniskt betecknas detta som diffus struma.
• Vid stor struma är den histologiska bilden oftast mer heterogen, med fokal follikelhypertrofi och -hyperplasi, fibros, små blödningar och kolloidcystor.
• Den molekylärbiologiska orsaken till utveckling av knölar och adenom är troligen ett ökat uttryck av tillväxtfaktorer och -receptorer samt somatiska mutationer i TSH-receptorgenen.⁹ Detta kan leda till såväl en proliferation av tyreocyter som en funktionell autonomi som kan förorsaka subklinisk eller manifest hypertyreos.³
• Tillväxten och eventuell samtidig utveckling av hypertyreos sker långsamt under många år eller decennier, vanligtvis via en fas med subklinisk hypertyreos och betecknas då som giftig knölstruma. Hypotyreos uppstår sällan.

Predisponerande faktorer

• Jodbrist:
  • Enkel struma förekommer fortsatt endemiskt i vissa delar av världen
• Familjär förekomst:
  • Det går dock inte att särskilja det genetiska och det miljömässiga sambandet³

ICD-10

• E01 Jodbristrelaterade sjukdomar i sköldkörtel och därmed sammanhängande tillstånd
  • E01.0 Jodbristrelaterad diffus struma
  • E01.1 Jodbristrelaterad multinodulär struma
  • E01.2 Jodbristrelaterad struma, ospecificerad
  • E01.8 Andra jodbristrelaterade sköldkörtelsjukdomar och därmed sammanhängande tillstånd
• E04 Annan atoxisk struma
  • E04.0 Atoxisk diffus struma
  • E04.1 Atoxisk uninodulär struma
  • E04.2 Atoxisk multinodulär struma
  • E04.8 Annan specificerad atoxisk struma
  • E04.9 Atoxisk struma, ospecificerad
• E05 Tyreotoxikos
  • E05.0 Tyreotoxikos med diffus struma
  • E05.1 Tyreotoxikos med toxisk uninodulär struma i sköldkörteln
  • E05.2 Tyreotoxikos med toxisk multinodulär struma

ICD-10 Primärvård

• E01-P Jodbristrelaterad sköldkörtelsjukdom
• E04- Annan atoxisk struma
• E05- Tyreotoxikos [hypertyreos]

Diagnos

Diagnoskriterier

• Kliniskt påvisad struma.
• De viktigaste undersökningarna är kliniskt tillstånd, TSH och FT4. Vid trycksymtom kan det vara befogat med CT utan kontrast.
• Eftersom malignitet är lika vanligt hos patienter med multinodulär struma som hos patienter med endast en knöl är ultraljudsledd finnålspunktion med cytologisk undersökning av suspekta knölar ofta att rekommendera.³

Differentialdiagnoser

• Tyreoideacancer
• Autoimmun tyreoideasjukdom
• Tyreoidit
• Hypertyreos – kan vara en del av sjukdomsbilden
• Hypotyreos – är sällan en del av sjukdomsbilden

Anamnes

• I den tidiga fasen är tillståndet asymtomatiskt. Så småningom uppstår en synlig struma och med tiden kan hypertyreos uppstå.
• Subklinisk eller manifest hypertyreos är förhållandevis vanligt vid en stor multinodulär struma.^10-11
• Hos äldre kan tillståndet ge få symtom (ökad risk för förmaksflimmer) och diagnostiseras genom TSH, FT4 och eventuellt FT3.
• Det finns ingen tydlig skillnad mellan toxisk och icke toxisk knölstruma mer än hormonnivåerna i sig.

Viktiga frågor

• Hur utbredd är struman?
• Finns det väsentliga mekaniska komplikationer?
• Föreligger hypertyreos?
• Hur snabb har tillväxten varit?
• Finns det misstanke om malignitet?
• Har patienten kardiopulmonell eller annan omfattande sjukdom i övrigt?
• Vill patienten ha behandling?

Kliniska fynd

• Är patienten eutyreoid, hypertyreoid eller hypotyreoid?
• Kliniskt ser man ofta en sköldkörtel med ojämn och knölig yta.
• Den kliniska bedömningen av storlek, morfologi och funktion är mycket inexakt:¹²
  • Upp till 50 % av patienter med en solitär palpabel knöl eller diffust förstorad körtel visar sig ha flera knölar när de undersöks med ultraljud^1-2,13

Tyreoidea

• Bedöm sköldkörtelns storlek:
  • Liten, en till två gånger normal storlek
  • Stor, mer än två gånger normal storlek
  • En normal körtel väger 20–30 gram och varje lob mäter omkring 2 x 4 x 2,5 centimeter i bredd, höjd och tjocklek (se teckning)
• Form och konsistens.
• Rörelse vid sväljning.
• Palpationsömhet?
• Föreligger cervikala lymfkörtlar?
• Om möjligt identifieras nedre tyreoideakant vid sväljning:
  • Klarar man inte att palpera den nedre kanten vid bakåtböjt huvud eller vid sväljning tyder det på intratorakal struma
  • De flesta patienter med intratorakal struma har också förstorad cervikal tyreoidea

Mekaniska komplikationer?

• Trakeakompression kan ge dyspné med inspiratorisk stridor:
  • Vilodyspné och inspiratorisk stridor tyder på betydande trakeakompression
  • Strumastorleken är inte nödvändigtvis förknippad med respiratorisk påverkan bedömt utifrån spirometri¹⁴
  • I vissa fall kan spirometri bidra till att skilja mellan strumainducerad luftvägsobstruktion och lungsjukdom¹⁵
• Dyspné och venös stas kan förvärras när armarna lyfts och huvudet böjs bakåt eller vrids, den så kallade Pembertons manöver.¹⁶
• Alternativa förklaringar till dyspné:
  • Kardiopulmonella sjukdomar – framförallt hos äldre
  • Hypertyreos
  • Stämbandspares vid affektion av nervus recurrens
  • Akut samtidig sjukdom som försämring av hjärtsvikt eller luftvägsinfektioner

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Prov på TSH och FT4 måste tas hos alla patienter med struma. Vid lågt TSH även FT3.
• TSH:
  • Ju större struma, desto större risk för att ha låga TSH-värden och hypertyreos^3,11
• FT4 och eventuellt FT3:
  • Kan vara förhöjt. FT3 stiger ofta tidigare vid hypertyreos än FT4
  • Hypotyreos är ovanligt vid stor struma

Andra undersökningar

• Finnålspunktion med cytologi ska utföras på vida indikationer vid solitär knuta och vid nodulus >1 cm i nodös struma på grund av risken för malign förändring.
• Kliniskt diffus struma som är stationär eller växer långsamt hos en eutyreoid patient är normalt inte någon indikation för bildutredning.
• Upptäckt av en eller flera små knölar < 1 cm som påvisas med ultraljud, CT eller MR utreds normalt inte ytterligare. Undantag är samtidig förekomst av omständigheter som kan väcka misstanke om tyreoideacancer.
• Vid misstanke om kompressionssymtom kan det vara indicerat att göra cytologi och CT- eller MR-undersökning av hals och mediastinum.

Skintigrafi

• Vid stor struma är tyreoideaskintigrafi vanligtvis indicerat endast om det föreligger hypertyreos eller lågt TSH. 
• Före eventuell radiojodterapi bör skintigrafi utföras för att bedöma upptaget.
• Tyreoideaskintigrafi kan bidra till att urskilja de olika orsakerna till strumautveckling genom upptagsvärde och fördelningsmönster, men kan inte skilja benigna strukturer från maligna strukturer:³
  • I utredningen av malignitetssuspekta solitära knölar eller dominanta knölar i en knölstruma rekommenderas ultraljudsledd finnålspunktion med cytologi
• Inhomogent upptag i en förstorad tyreoidea är vanligt vid multinodulär knölstruma.
• Områden med lågt upptag eller större eller mindre ”kalla knölar” förekommer regelbundet i stora knölstruma.
• Intratorakala strumadelar kan visualiseras endast om de tar upp radioaktivitet och undersökningen är endast avsedd att påvisa, men inte utesluta, intratorakal struma.

När remittera?

• Vid malignitetsmisstanke.
• Vid tecken på mekaniska komplikationer.
• Vid önskemål om behandling.
• Vid hypertyreos

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Minska eventuellt kompressionssymtom.
• Behandla eventuell hypertyreos eller substituera vid hypotyreos.
• Eventuell kosmetisk korrektion.

Behandlingen i korthet

• Observation:
  • Många stora struma är stationära eller växer långsamt. Om det inte föreligger komplikationer, misstanke om malignitet eller avsevärda kosmetiska besvär kan man nöja sig med att följa upp tillståndet, framför allt hos äldre patienter
  • De bör kontrolleras kliniskt och med FT4 och TSH en gång om året eller oftare om kliniska fynd förändras
• Behandlingsindikationer:
  • Hypertyreos
  • Mekaniska komplikationer
  • Malignitetsmisstanke
  • Kosmetiska besvär
• Kirurgi:
  • Är förstahandsvalet för symtomgivande atoxisk struma^15-17
  • Radiojod är ett bra alternativ vi hypertyreos
  • Tyreostatika ges vid uttalad hypertyreos och preoperativt
• Vetenskaplig dokumentation:
  • Det finns få randomiserade studier³

Läkemedelsbehandling

• Tyroxinbehandling?
• Hos eutyreoida patienter med stor knölstruma är effekten av tyroxinbehandling begränsad.^3,18 Risk finns dessutom att för utveckling av hypertyeros.
• Hypotyreos är sällsynt och behandlas enligt normala principer
• Tyreostatika?
  • Kan vara indicerat vid manifest hypertyreos, framför allt i avvaktan på efterföljande kirurgisk behandling eller radiojodterapi. Tyreostatika lämpar sig inte för definitiv terapi vid toxisk multinodös struma
• Jod?
  • Föreligger en diffus struma kan ökat jodintag vid jodbrist förebygga utveckling av struma och minska storleken tidigt i strumautvecklingen
  • Vid jodbehandling av befintlig stor, kolloid knölstruma förväntas ingen väsentlig effekt och vid knölstruma med autonoma områden ökar detta risken för hypertyreos, speciellt då det redan på förhand föreligger jodbrist³

Kirurgi

• Indikation:
  • Malignitetsmisstanke
  • Struma som orsakar mekaniska besvär
• Recidivrisken:
  • Ökar med storleken för återstående tyreoideavävnad.^16-17,19 Total tyreoidektomi eller hemityreoidektomi med subtotal kontralateral tyreoidektomi rekommenderas därför också vid benign struma^16,20
• Komplikationsrisk:
  • Permanenta operationsspecifika komplikationer som pares i nervus recurrens och hypoparatyreoidism ligger på 0–3 %^3,16
  • Recidivrisken och operationsrisken är högre vid stor struma
  • En ovanlig, men livshotande komplikation är trakeomalasi som följd av en stor struma. Framför allt vid intrathorakal struma kan det postoperativt förekomma kollaps av luftröret med respirationsstopp³
• Postoperativ substitutionsbehandling:
  • Patienter substitueras med tyroxin efter total eller subtotal tyreoidektomi
  • TSH bör ligga i den nedre halvan av referensområdet
  • Recidivprofylax med tyroxin efter delvis strumektomi (till exempel hemityreoidektomi) är inte rutinmässigt indicerat hos postoperativt eutyreoida patienter³

Radiojodbehandling

• Indikation:
  • Hypertyreos
• Effekt:
  • Man slår ut överfungerande knölar och tyroxinsubstitution kan ofta undvikas
  • Ombehandling är vanligt då något annat område i sköldkörteln kan få en ytterligare autonom funktion
  • En storleksminskning på cirka 40 % i genomsnitt kan förväntas, men variationen är stor
  • Också måttliga minskningar av strumans storlek kan ha avgörande betydelse för kompressionssymtomen
• Biverkningar:
  • Allvarliga biverkningar har inte rapporterats, men i sällsynta fall kan behandlingen utlösa Graves tyreotoxikos²¹
  • Yngre patienter bör inte erbjudas den här behandlingen på grund av möjlig risk för sekundär cancer i tyreoidea

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Ofta sägs det att det naturliga förloppet vid struma innebär att storleken gradvis ökar, så småningom utvecklas flera knölar, lokala kompressionssymtom och/eller kosmetiska besvär.
• Det naturliga förloppet varierar dock vad gäller tillväxt och funktion och det är svårt att beskriva förloppet hos den enskilde patienten.³
• Därför är det svårt att fastställa om en patient ska följas upp utan behandling eller bör få behandling innan struman växer ytterligare och ger sämre behandlingsresultat.²²
• Flera studier visar att en inte obetydlig andel (5–60 %) av dem med struma upplever en spontan återgång av struman.^23-24
• Det verkar dessutom som om tillväxten av struma avtar med åldern (efter 40 år).²⁵

Komplikationer

• Kompressionssymtom

Uppföljning

• Observationspatienter:
  • Patienter som endast observeras bör kontrolleras kliniskt och med FT4 och TSH en gång om året eller oftare om kliniska fynd förändras
• Efter kirurgi:
  • Prov av TSH, FT4 och kalcium måste följas upp efter tyreoidektomi

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Struma