Lumbosakralt diskbråck, ischias

Bakgrund

• Ischias och ischialgi:
  • Ischias – tillstånd med utstrålande smärtor från ryggen till höftregionen (skinkorna) och benet (baksidan och sidorna):
    • Diskbråck är den vanligaste orsaken till ischias
  • Ischialgi – rotpåverkan med smärta, med eller utan par­estesier och/eller motorisk påverkan. Utbredning av symtomen följer ett specifikt dermatom
  • Radikulopati:
    • Påverkan på en enskild nervrot
  • Cauda equina syndrom:
    • Stora diskbråck som leder till kraftig förträngning av spinalkanalen

Epidemiologi

• Prevalensen av ischias med nervrotssmärtor beräknas vara cirka 1–5 %.
• Asymtomatisk diskbråck är vanligt förekommande.
• Medelåldern för symtomgivande diskbråck är cirka 40 år.

Etiologi och patogenes

• Lumbosakralt diskbråck kan orsaka nervrotspåverkan som kan leda till smärta på grund av tryck på nervroten.
• Neurotoxiska substanser som frigörs från diskvävnaden kan även orsaka smärta
• Den vanligaste lokalisationen för lumbosakralt diskbråck är mellan kotorna L4-L5. och L5-S1 som leder till påverkan av nervrot L5 och S1.
• Lumbosakrala diskbråck är ofta idiopatiska.
• Olika faktorer påverkar sannolikt uppkomsten av lumbalt diskbråck:
  • Biologiska faktorer i disken
  • Genetiska faktorer
  • Inflammation 
  • Överbelastning

ICD-10

• M51.1 Disksjukdomar (diskbråck) i lumbalregionen och andra regioner med radikulopati
• M54.3 Ischias

Anamnes

• Smärtor i ländryggen:
  • Oftast från diskarna mellan kotorna L4–L5 och L5–S1
• Ischias i området som den påverkade nerven innerverar, motsvarande ett dermatom:
  • Påverkar känsel och motorik
• I de flesta fall finns inte någon säker utlösande faktor.
• Cauda equina syndrom: 
  • Känselnedsättning i perineum (ridbyxanestesi)
  • Urinretention eller urinläckage
  • Avföringsinkontinens
  • Sexuell dysfunktion
  • Uni- eller bilateral ischias
  • Oftast samtidig smärta i ländryggen men cauda equina syndrom kan förekomma utan ryggsmärta

Kliniska fynd

• Enstaka statusfynd har begränsat diagnostiskt värde.
• Straight leg rise (SLR, Lasègues test) tillsammans med 3 av 4 av följande symptom (Hancock-kriterier) anses vara tillräckligt för att ställa en klinisk diagnos på lumbalt diskbråck med radikulopati:
  • Smärta motsvarande dermatom
  • Påverkad sensibilitet
  • Påverkad reflex
  • Nedsatt motorik
• Cauda equina syndrom (CES):
  • Klinisk diagnos med omfattande påverkan av både lumbala och/eller sakrala nervrötter:
    • Tecken på bilateral - eller unilateral nervrotspåverkan
    • Minskad sensibilitet i perineum
    • Förändrad funktion av urinblåsan, smärtfri urinretention
    • Minskad analsfinktertonus, avvikande analreflex vid beröring med vasst föremål
    • Sexuell dysfunktion/erektionssvikt
    • Frånvaro av bulbokavernosusreflex

Utredning av lumbalt diskbråck, ischias

• Klinisk diagnos baserad på anamnes och kliniska fynd.
• Typiska neurologiska bortfall motsvarande de olika spinala rötterna.
• Diagnosen kan bekräftas med bilddiagnostik, i första hand MRT.

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till nervrotspåverkan:
  • Diabetes
  • Infektion
  • Tumörer
• Akut eller långvarig ländryggssmärta utan nervrotspåverkan.
• Degenerativa förändringar: 
  • Spondylolys
  • Spinal stenos
• Smärtor som inte kommer från ländryggen:
  • Höftledssjukdomar
  • Abdominal aortaaneurysm

Behandling av lumbosakralt diskbråck, ischias

• Icke-kirurgisk behandling:
  • Är den initiala behandlingen hos de flesta patienter
  • Smärtstillande läkemedel
• Kirurgi:
  • Operation bör utföras så fort som möjligt hos patienter med:
    • Cauda equina syndrom
    • Allvarlig funktionsnedsättning
    • Svår bensmärta som inte lindras på smärtstillande läkemedel
  • Operation kan bli aktuell vid utebliven förbättring av smärta efter 2–3 månader av icke-kirurgisk behandling
• Cauda equina syndrom:
  • Det finns konsensus om att tillståndet ska handläggas akut och operation ske så skyndsamt som möjligt

Egenbehandling

• Sängläge har inte visat sig vara bättre jämfört med fysisk aktivitet.

Läkemedelsbehandling

• Smärtstillande:
  • Paracetamol
  • Cox-hämmare (NSAID)
  • Opioider:
    Man har inte kunna visa någon effekt av opioider vid lumbosakralt diskbråck och behandling med opioider bör undvikas
  • Tricykliska antidepressiva
  • Kortikosteroider:
    • Kan eventuellt minska smärta kortsiktigt och eventuell förbättra funktion långsiktigt

Annan behandling

• Fysioterapi:
  • Rekommenderas i allmänhet
  • Det finns ingen tydlig evidens för behandling med fysioterapi

Komplikationer

• Bestående nervskada med funktionsnedsättning i form av pareser, sensibilitetsstörningar eller blås- och sexuell dysfunktion, speciellt i samband med cauda equina syndrom.

Prognos

• Prognosen är god i de flesta fall.

Källor

• Chou R, Pinto RZ, Fu R, et al. Systemic corticosteroids for radicular and non-radicular low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD012450. Published 2022 Oct 21. PubMed
• Benzakour T, Igoumenou V, Mavrogenis AF, Benzakour A. Current concepts for lumbar disc herniation. Int Orthop. 2019;43(4):841-851. PubMed
• Horvath A, Westin O, Samuelsson K, Brisby H. ABC om - Smärta i nacke och rygg, del 1 - Orsaker, symtom och utredning. Lakartidningen. 2018;115:E7ES. Published 2018 Aug 10. PubMed