Akut njurskada

Bakgrund

• Plötslig – över timmar till dagar – försämring av njurarnas funktion. Kallades tidigare akut njursvikt.

Definition och gradering av akut njurskada enligt den internationella expertgruppen KDIGO
Stadium	Serumkreatinin	Diures
1	1,5–1,9 × baslinjevärdet eller ≥26,5 μmol/L ökning	<0,5 mL/kg/timme under 6–12 timmar
2	2,0–2,9 × baslinjevärdet	<0,5 mL/kg/timme under ≥12 timmar
3	≥3,0 × baslinjevärdet eller ökning av serumkreatinin till ≥354 μmol/L eller initiering av dialysbehandling eller hos patienter <18 år minskning av eGFR till <35 mL/min/1,73 m2	<0,3 mL/kg/timme under ≥24 timmar eller anuri under ≥12 timmar

• Akut njurskada klassificeras också i förhållande till den dominerande patologins lokalisation:
  • Prerenal (40–80 %)
  • Renal (10–50 %)
  • Postrenal (10 %)
• Beroende på grad och varaktigheten kan den renala dysfunktionen leda till metabola rubbningar som metabol acidos, hyperkalemi, rubbningar av vätskebalansen och effekter på många andra organsystem.

Epidemiologi

• Under 2021 hade cirka 6 000 personer i Sverige diagnos akut njursvikt i sluten vård, motsvarande 58/100 000 invånare.

Etiologi och patogenes

• Akut njurskada är oftast en del av ett multiorgansviktsyndrom. Njurarna är ofta det första organet som sviktar.
• Prerenal orsak till akut njurskada är ofta chock till följd av sepsis, eller stor blod-/vätskeförlust.
• Renal orsak till akut njurskada är ofta att samlingsrören i glomeruli har förstörts, så kallad akut tubulär nekros. Detta kan uppstå till följd av nedsatt blodgenomströmning i njurarna eller på grund av toxiner, läkemedel eller röntgenkontrast som skadar njurarna.
• Postrenala orsaker brukar vara trånga urinvägar, till exempel vid förstorad prostatakörtel.

ICD-10

• N17 Akut njursvikt
• O08.4 Njursvikt efter abort, extrauteringraviditet och mola
• 090.4 Akut njursvikt efter förlossningen

Anamnes

• En del får inga symtom, åtminstone inte i de tidiga stadierna. Symtomen kan också vara mycket diffusa.
• Symtom:
  • Nedsatt urinproduktion
  • Svullnad i kroppen
  • Illamående och kräkningar
  • Magsmärtor
  • Förvirring
  • Trötthet
  • Symtom som kramper och koma kan förekomma i mycket allvarliga fall av akut njursvikt

Kliniska fynd

• Viktigt att bedöma hydreringsgraden:
  • Perifer puls, blodtryck, hudtemperatur, kvarstående hudveck, torra slemhinnor
• Obstruktion:
  • Bedöm urinblåsans fyllningsgrad med ultraljud
  • Rektalpalpation kan visa förstorad prostata vid postrenal svikt
• Utslag:
  • Kan indikera underliggande tillstånd som SLE eller läkemedelsexponering
• Tecken på hjärttamponad?
  • Halsvenstas, hypotoni, försvagade hjärtljud, pulsus paradoxus, Kussmauls tecken?
• Vid interstitiell nefrit har patienten ofta feber, utslag och atralgi.
• Blödningar kan bero på nedsatt trombocytfunktion.

Utredning av akut njurskada

• Utredning av akut njurskada är en sjukhusuppgift.
• Blodstatus, elektrolyter, urea, kreatinin, fosfat, syra-bas-status, CRP. Eventuellt urinsediment, s- och u-osmolalitet, u-Na och u-kreatinin.
• Ultraljud urinblåsa, njurar och urinvägar.
• I vissa fall njurpiopsi, DT eller MRT njurar/urinvägar.

Differentialdiagnoser

• Kronisk njursvikt.

Behandling av akut njurskada

• Kritiskt sjuka patienter är instabila och riskerar att avlida, vilket vanligtvis innebär att de behöver observeras och behandlas på en intensivvårdsavdelning på sjukhuset.
• Sök efter och korrigera prerenala och postrenala faktorer.
• Bedöm läkemedelsintaget och stoppa nefrotoxiska ämnen:
  • Aciklovir, aminoglykosider, amfotericin, ACE-hämmare, angiotensin II-hämmare, betalaktamantibiotika, cyklosporiner, cisplatin, metotrexat, NSAID/COX-2-hämmare, röntgenkontrastmedel, sulfonamider, takrolimus
• Ge läkemedel i doser som är anpassade till njurfunktionen, följande bör dosjusteras:
  • Metformin, fragmin, morfin, vissa antibiotika, sulfonylurea, aciklovir, warfarin
• Optimera hjärtfunktionen och det renala blodflödet.
• Återupprätta och/eller öka urinutsöndringen.
• Övervaka vätskeintag och urinproduktion – väg patienten dagligen.
• Sök efter och behandla akuta komplikationer som hyperkalemi, hyponatremi, acidos, hyperfosfatemi och lungödem.
• Kontrollera näringsintag – proteiner, kolhydrater och fett:
  • Undvik katabolism genom att ge 20–30 kcal/kg/dygn och 0,8–1,0 g protein/kg hos patienter utan dialys
• Sök efter och behandla infektioner aggressivt.
• Börja med dialys innan uremiska komplikationer tillstöter.

Läkemedelsbehandling

• Läkemedelsbehandling inriktas på överhydrering, hyperkalemi och acidos.
• Beroende på orsaken till njurskada och aktuell situation är intravenös vätskebehandling, vasopressorer (prerenal njurskada), diuretika (överhydrering), insulin (hyperkalemi), bikarbonat (acidos), kalciumkarbonat (hyperfosfatemi) lämpliga.

Annan behandling

Indikationer för akut dialys

• Allvarliga elektrolytrubbningar, särskilt hyperkalemi (betydande EKG-förändringar).
• Överhydrering (lungödem) som inte svarar på diuretikabehandling.
• Ökande acidos.
• Uremiska komplikationer.

Komplikationer

• Hyperkalemi.
• Metabol acidos.
• Uremisk perikardit.
• Uremisk encefalopati.
• Uremisk neuropati eller myopati.
• Arytmier, oftast beroende på hyperkalemi.
• Hypertermi.
• Sepsis.

Prognos

• Akut njurskada är ett allvarligt tillstånd. De allra flesta som drabbas av akut njurskada är redan allvarligt sjuka och av dessa räknar man med att två av tre överlever denna komplikation.
• Prognosen beror på underliggande tillstånd.
• De som inte är allvarligt sjuka sedan tidigare blir oftast helt återställda.
• Fullständig återhämtning uppnås dock inte alltid och progressiv renal dysfunktion ses ibland.

Källor

• Mercado MG, Smith DK, Guard EL. Acute kidney injury: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2019 Dec 1;100(11):687-694. PMID: 31790176.
• Rydén L, Hertzberg D, Sartipy U, Holzmann M. Akut njurskada är ett vanligt och allvarligt tillstånd - Den kliniska betydelsen är stor och sannolikt underskattad Acute kidney injury is a common and serious condition. The clinical significance is great and probably underestimated. Lakartidningen. 2016;113:DXD3. Published 2016 May 3. PMID: 27138123.
• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(suppl 1):1–138.