Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Ögon

Ögonförändringar vid hypertyreos, endokrin oftalmopati


Uppdaterad den: 2023-09-21

Annons

Bakgrund

Definition

  • Ögonförändringar vid tyreotoxikos, hypertyreos:
    • De allra flesta fall uppstår vid Graves sjukdom, men i ett fåtal fall uppstår endokrin oftalmopati vid autoimmun hypotyreos och hos eutyreota
  • Tillståndet är obehagligt, kosmetiskt störande, kan vara smärtsamt, och kan i sällsynta fall hota synen.

Klassificering, svårighetsgrad

  • Lindrig endokrin oftalmopati:
    • Symtomen på endokrin oftalmopati har endast liten inverkan på det dagliga livet. Oftast ≥1 av följande:
      • Ögonlocksretraktion <2 mm
      • Lindrig mjukdelspåverkan
      • Exoftalmos <3 mm
      • Korneaexponering som reagerar på smörjande ögondroppar
  • Medelsvår till svår endokrin oftalmopati:
    • Ej synhotande endokrin oftalmopati, men tillräcklig inverkan på det dagliga livet för att motivera riskerna med behandling – immunsuppression eller kirurgi. Oftast ≥2 av följande:
      • Ögonlocksretraktion >2 mm
      • Måttlig/svår mjukdelspåverkan
      • Exoftalmos ≥3 mm
      • Dubbelseende
  • Synhotande endokrin oftalmopati:
    • Kompressionsneuropati i synnerven
    • Sår på hornhinnan

Epidemiologi

  • Prevalensen av olika grader av ögonsymtom bland personer med Graves sjukdom, som är den vanligaste orsaken till hypertyreos, har uppskattats till 25–50 %.
Annons
Annons

Etiologi och patogenes

  • TRAk stimulerar TSH-receptorn på orbitala fibroblaster att producera glykosaminglykaner, främst hyaluronsyra, som tillsammans med cytokiner leder till vävnadsförändringarna vid endokrin oftalmopati.
  • Hyaluronsyra är starkt hydrofil och leder till ödem i orbital fettvävnad och ögonmuskler och därmed ökat retrobulbärt tryck och utveckling av proptos
  • Hela förloppet har vanligen tre faser:
    • Progressionsfas – aktiv inflammation
    • Stabil fas – fibros och fettinlagring kan ge restsymtom
    • Långsam förbättringsfas – ofta ett par år
    • Hela det aktiva sjukdomsförloppet brukar sträcka sig över 2–3 år

ICD-10

  • E05 Tyreotoxikos (hypertyreos)
    • E05.0 Tyreotoxikos med diffus struma
    • Tillägg som görs av ögonläkare: H06.2 Dystyreoid exoftalmus

Anamnes

  • Vid känd eller misstänkt hypertyreos bör nedanstående anamnestiska uppgifter dokumenteras:
    • Synfunktion
    • Dubbelseende
    • Gruskänsla
    • Tårflöde
    • Ljuskänslighet
    • Retrobulbär smärta spontant eller vid blickändring

Kliniska fynd

  • Ögonlocksretraktion, där hornhinnans övre kant är synlig och övre ögonlocket inte följer med när patienten tittar ned.
  • Svullnad och rodnad i konjunktiva.
  • Ögonlocksödem och ögonlocksrodnad.
  • Exoftalmus, ofta asymmetrisk, ibland ensidig.
  • Dubbelseende kan förekomma på grund av infiltration med stramhet i extraokulära muskler.
  • Förändringar i hornhinneepitelet vid ofullständig stängning av ögonlocken på grund av exposition av hornhinnan.
Annons
Annons

Utredning av endokrin oftalmopati

  • TSH är förstahandsanalys vid misstänkt hypertyreos. Vid stark misstanke eller sänkt TSH bör komplettering ske med analys av FT4.
  • Vid ett TSH <0,1 eller TSH 0,1–0,4 mE/L i kombination med förhöjt FT4 bör remiss till endokrinolog utfärdas direkt. TRAk (och ev FT3) tas redan i primärvården, men väntan på svar får inte fördröja remissen.
  • Subklinisk hypertyreos med TSH 0,1–0,4 bör kontrolleras om efter en månad tillsammans med TRAk
  • Visus och bedömning med ögonmikroskop.1
  • Endokrin oftalmopati bör följas upp inom specialiserad vård intill dess att tillståndet stabiliserats och är inaktivt.
  • Med DT och MRT går det att differentiera mellan endokrin oftalmopati och tumör i ögonhålan.

Differentialdiagnoser

  • Allergisk konjunktivit – vid avsaknad av exoftalmus.
  • Myastenia gravis – vid avsaknad av exoftalmus.
  • Expansiva processer i orbita.

Behandling av endokrin oftalmopati

  • Vid bekräftad hypertyreos med ögonpåverkan bör patienter skyndsamt remitteras till endokrinologisk mottagning.
  • Synpåverkan kräver omedelbar remiss till ögonläkare. Ju kortare tid synförlusten varar, desto större är chansen att behandlingen får god effekt.
  • Måttlig/svår/synhotande endokrin oftalmopati bör skötas på enheter med stor erfarenhet av både den endokrina och den oftalmologiska delen av sjukdomen.

Behandling av hypertyreos

  • Behandling enligt principer beskrivna i texten Tyreotoxikos, hypertyreos.
  • Normalisering av tyreoideavärdena leder vanligtvis till förbättring av ögonsymtomen.
  • Målvärde för TSH vid stabil levotyroxin substitution bör vara mellan 0,4–1,0 mIU/L.

Lindrig endokrin oftalmopati

  • Symtomatisk behandling med korrigerande glasögon, tårsubstitut och att täcka ögonen under sömn räcker ofta:
    • På natten kan ögonlocken tejpas, alternativt kan simglasögon användas

Måttlig/svår endokrin oftalmopati

  • Symtomatisk behandling.
  • Första linjens behandling är intravenöst metylprednisolon 1 gång/vecka i 12 veckor:
    • Risken för osteoporos värderas och eventuell ges behandling mot osteoporos
  • Andra linjens behandling är immunosuppressiva medel:
  • Strålbehandling:
    • Retrobulbär strålbehandling är ett alternativ till andra linjens behandling framför allt vid dubbelseende

Synhotande endokrin oftalmopati

  • Symtomatisk behandling.
  • Första linjens behandling är infusion med högdos Solumedrol i 1–2 veckor.
  • Andra linjens behandling är subakut orbital dekompression.

Kirurgi

  • Orbital dekompression:
    • Indikationer är synhotande endokrin oftalmopati eller svår retrobulbär smärta
  • Rekonstruktiv kirurgi:
    • Görs när tillståndet är stabilt inaktivt
    • Dekompression, skelningskirurgi och/eller ögonlocksplastik kan vara aktuellt

Rökstopp

  • Rökning ökar risken att utveckla eller försämra endokrin oftalmopati.
  • Rökare får sämre och fördröjd effekt av behandlingen.
  • Patienten ska rekommenderas rökstopp och erbjudas kvalificerat rådgivande samtal, se Socialstyrelsens Stöd för samtal om tobak.

Komplikationer

  • Keratit som en konsekvens av att ögonlocket inte kan slutas helt.
  • Optikusatrofi och varaktig synnedsättning vid kompressionssyndrom.
  • Dubbelseende.
  • Kosmetiska förändringar som kan påverka livskvaliteten.
Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .

Prognos

  • Det går inte vid debuten att avgöra vilken svårighetsgrad som kommer att utvecklas.
  • Vid lindrig endokrin oftalmopati är ögonbesvären är oftast övergående och minskar när hypertyreosen behandlas.
  • Obehandlad kan uttalad endokrin oftalmopati ge optikusatrofi.
  • Förändringarna kan vara reversibla, men bestående förändringar av ögonlock, ögats ställning och rörelser, samt i värsta fall synnedsättning kan förekomma.
  • Korrigering av sekundär skelning med kirurgi eller prismaglasögon kan ofta avhjälpa dubbelseende – åtminstone i neutralställning.

Källor


Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.