Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Ögon

Ögonförändringar vid hypertyreos (endokrin oftalmopati)


Uppdaterad den: 2017-07-25
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Basfakta

Definition

  • Ögonförändringar vid hypertyreos.1
  • Tillståndet är obehagligt, smärtsamt, kosmetiskt störande och kan i ovanliga fall hota synen.

Gradering

  • Grad 0: Inga symtom eller tecken.
  • Grad 1:Retraktion av övre ögonlock eller proptos till 22 mm, inga symtom.
  • Grad 2:Påverkan på mjukvävnad (ödem i bindehinna eller ögonlock, konjunktival injektion etc.)
  • Grad 3:Proptos > 22 mm.
  • Grad 4:Påverkan på ögonmusklerna (skelning, dubbelseende).
  • Grad 5:Påverkan på hornhinnan.
  • Grad 6:Synnedsättning på grund av påverkan på synnerven.

Förekomst

  • Enligt brittiska siffror är prevalensen av Graves sjukdom 1,85 % och prevalensen av ögonsymtom bland dessa är 25–50 %.2
  • 3–5 % av dem som har Graves sjukdom utvecklar allvarlig ögonsjukdom.3
  • Incidens av tyreoidearelaterade ögonsymtom i Danmark:4
    • Kvinnor: 8/100 000 årligen
    • Män: 2/100 000 årligen
    • Genomsnittsålder vid debut var 51 år

Etiologi och patogenes

  • Autoimmun process i den retrobulbära vävnaden, framför allt i de yttre ögonmusklerna:
    • Inget samband med nivån av T4 i blodet vid hypertyreosen
  • Eventuellt dubbelseende beror på begränsning av ögats rörelseförmåga eftersom ögonhålan och ögonmusklerna infiltreras av lymfocyter med resulterande inflammation och svullnad:
    • Liknande förändringar uppstår även i ögonlocken och den främre periorbitala vävnaden
  • I extrema fall kan kompression av synnerven leda till bestående synpåverkan eller blindhet.

Predisponerande faktorer

  • Rökning:
    • Den viktigaste riskfaktorn för tyreoidea-ögonsjukdom hos patienter med Graves sjukdom5
    • Rökare har sju till åtta gånger högre risk att utveckla tyreoidearelaterad ögonsjukdom
    • Ju fler cigaretter som röks per dag, desto högre risk. Rökstopp tycks minska risken6
    • Rökning ökar också risken för att ögonsymtomen ska förvärras efter radiojodbehandling7
  • Kön:
    • Kvinnor har fem gånger högre risk än män för ögonförändringar vid hypertyreos, vilket i stort sett speglar den högre incidensen av Graves sjukdom bland kvinnor.1
  • Radiojodbehandling:
    • Tycks kunna orsaka att ögonsymtom blossar upp,8 men det är oklart i vilken grad9

ICD-10

  • E05 Tyreotoxikos (hypertyreos)
    • E05.0 Tyreotoxikos med diffus struma

ICD-10 Primärvård

  • E05- Tyreotoxikos [hypertyreos]

Diagnos

Diagnoskriterier

  • Klassiskt tillstånd med tyreotoxikos, struma och exoftalmus.
  • Varierande symtom, jämför indelning, från symtomfrihet till synförlust.
  • I lindriga fall svullnad och rodnad på ögonlock och i konjunktiva.
  • Exoftalmus är en klinisk diagnos med ögonlocksretraktion och förändringar i retrobulbär vävnad, särskilt i de yttre ögonmusklerna.
  • I 10–20 % av fallen uppträder ögonförändringar före debuten av Graves sjukdom.1

Differentialdiagnoser

  • Allergisk konjunktivit – vid avsaknad av exoftalmus.
  • Myastenia gravis – vid avsaknad av exoftalmus.
  • Expansiva processer i orbita.

Anamnes

  • Symtomen beror på hur aktiv sjukdomen är och dess allvarlighetsgrad.1
  • Ökad ljuskänslighet och efterhand irritation i ögonen.
  • Andra symtom är smärta, tryckkänsla och stelhetskänsla i ögonen, tårflöde och ibland dubbelseende.
  • Förändrat utseende ögon/ögonlock – "stirrig blick".
  • Oskarp syn, som kan bero på förändringar i främre delen av ögat, torrhet, tårflöde och dylikt, men även, i svårare fall, kan vara ett tecken på kompression av synnerven.
  • Ögonsjukdomens högsta aktivitetsnivå inträder vanligtvis när tyreoideasjukdomens aktivitet avtar.
  • Övriga symtom som vid hypertyreos.

Kliniska fynd

  • Ögonlocksretraktion, där hornhinnans övre kant är synlig och övre ögonlocket inte följer med när patienten tittar ned.
  • Svullnad och rodnad i konjunktiva.
  • Exoftalmus, ofta asymmetrisk, ibland ensidig.
  • Dubbelseende kan förekomma på grund av infiltration med stramhet i extraokulära muskler.
  • Förändringar i hornhinneepitelet vid ofullständig stängning av ögonlocken (lagoftalmus).

Kompletterande undersökningar i primärvården

  • FT4, FT3, TSH och antikroppar (TRAk och anti-TPO).

Andra undersökningar

  • Med CT och MR går det att differentiera mellan endokrin oftalmopati och tumör i ögonhålan:
    • Oftast är flera muskler förstorade/ödematösa i båda ögonhålorna vid endokrin oftalmopati.
  • Ögonundersökning:
    • Målsättningen är att identifiera vilka strukturer som är påverkade och om patienten är i en fas med aktiv inflammation
    • I utredningen ingår vanlig ögonundersökning med särskild bedömning av motilitet och skelning, ögonlocksförändringar, proptos, förändringar i kornea, konjunktiva och papill, synstyrka och intraokulärt tryck.

När remittera?

  • Tyreotoxikos åtföljd av exoftalmus remitteras till invärtesmedicinare.
  • Synrubbningar kräver omedelbar remiss till ögonläkare. Ju kortare tid synförlusten varar, desto större chans att behandlingen får god effekt.10

Behandling

Behandlingsmål

  • Undvika försämrad syn och ögonskador.

Behandlingen i korthet

  • Vanlig hypertyreosbehandling:
    • Normalisering av thyroideavärdena leder vanligtvis till förbättring av ögonsymtomen
  • De flesta patienter har en lindrig sjukdom som endast kräver symtomatisk behandling i form av glasögon, konstgjorda tårar, att undvika damm samt eventuellt täcka ögonen under sömn.1
  • Medicinsk behandling:
    • 10–35 % av patienterna med ögonbesvär behöver medicinsk behandling
    • Målet är att modulera immunresponsen
    • Behandlingen är höga steroiddoser och i sällsynta fall även strålbehandling av ögonhålan vid uttalade förändringar
  • Kirurgi är aktuell om läkemedelsbehandling inte leder till målet.

Egenbehandling

  • Sluta röka:
    • Rökning påverkar ögonsjukdomens förlopp i hög grad
    • Rökare får sämre och fördröjd effekt av behandlingen11
  • Behandling med konstgjorda tårar vid bristfällig stängning av ögat.

Läkemedelsbehandling

  • Behandla hypertyreosen.
  • Profylax och behandling av keratit på grund av slutningsdefekt av ögonlocken.
  • Steroider i höga doser – regleras av invärtesmedicinare, se nedan.

Steroider

  • Intravenös pulsbehandling med metylprednisolon är mer effektiv än peroral behandling:12-13
    • Initialt 500–1 000 mg per vecka, behandling i tio till tolv veckor
    • Responsen kommer vanligtvis efter en till två veckor, vilket möjliggör tidig identifiering av patienter som inte svarar på behandling
  • Observationsstudier har visat att steroider dämpar den akuta inflammationen hos 33–66 %.14-15

Strålbehandling av ögonhålan

  • Strålbehandlingens roll är kontroversiell men strålbehandling kan vara aktuell vid bristfällig respons på steroider.1
  • Studier tyder på osäker effekt av behandlingen.16-18

Kirurgisk behandling

  • Kirurgi kan vara aktuell i alla faser av sjukdomen.
  • Kirurgisk dekompression (öka utrymmet i ögonhålan) är aktuell vid tecken på optikusneuropati och bristande effekt av steroider.
  • Ögonmuskelkirurgi och ögonlockskirurgi är också aktuell när sjukdomen inte längre är i aktiv fas.1,19

Förebyggande åtgärder

  • Exoftalmus beror på en autoimmun process i den retrobulbära vävnaden och kan inte förebyggas helt, även med fullgod läkemedelsbehandling av hypertyreosen.
Annons
Annons

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

  • Processen upphör vanligtvis inom ett till tre år.
  • Förändringarna kan vara reversibla, men bestående förändringar av ögonlock, ögats ställning och rörelser, samt i värsta fall synnedsättning kan förekomma.

Komplikationer

  • Keratit:
    • Keratit kan vara en konsekvens av lagoftalmus, det vill säga att ögat inte går att stänga helt
  • Optikusatrofi och varaktig synnedsättning vid kompressionssyndrom.
  • Sekundärt glaukom:
    • Kan förekomma som komplikation till uttalad exoftalmus med cirkulationsförändringar
  • Dubbelseende.
  • Kosmetiska förändringar kan vara mycket besvärande.

Prognos

  • Obehandlad kan uttalad endokrin oftalmopati ge optikusatrofi och sekundärt glaukom till följd av cirkulationsförändringar.
  • Efter behandling har mer än hälften av patienterna dubbelseende, mer än en tredjedel är missnöjda med ögonens utseende och över en fjärdedel har dålig synskärpa.20-21
  • Korrigering av sekundär strabism med kirurgi eller prismaglasögon kan oftast avhjälpa dubbelseende – åtminstone i neutralställning.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

  • S:t Eriks Ögonsjukhus i Stockholm har riksspecialitet för orbitakirurgi

Skriftlig patientinformation

Patientföreningar

Uppföljning

Plan

  • Eutyreoid med väl supprimerat TSH.

Vad kontrolleras?

  • Tyreoideafunktion, TSH och eventuellt FT4.
  • Visus.
  • Ögontryck.

Källor

Annons
Annons
Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .


Annons
Annons
Annons

Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons