Akut tonsillit

Bakgrund

• Akut inflammation i tonsillerna.
• Det är en glidande övergång mellan faryngit och tonsillit, ofta är ont i halsen och känsla av sårighet i halsen en faryngotonsillit.
• Akut tonsillit ses vid en lång rad sjukdomar med olika etiologi.

Epidemiologi

• Akut tonsillit är en vanlig orsak till att kontakt med läkare inom primärvården.
• Barn under tre år får sällan streptokocktonsillit.
• Bland bakteriella agens dominerar grupp A-streptokocker (GAS).
• I Sverige räknar man att cirka 29 personer per 1 000 listade patienter söker för halsont årligen, och att 2/3 av dessa får diagnosen tonsillit.

Etiologi och patogenes

• I omkring 70 % av fallen beror faryngotonsilliten på ett luftvägsvirus (rino-, adeno-, influensa-, RS- eller coxsackievirus).
• Akut bakteriell tonsillit beror oftast på betahemolytiska streptokocker i grupp A, mer sällsynt i grupp C och G
• Pneumokocker och Haemophilus influenzae är andra förekommande bakteriella agens.
• Akut tonsillit kan vara huvudsymtom vid difteri (Corynebacterium diphtheriae), scarlatina (Streptococcus pyogenes), mononukleos (Epstein-Barr-virus), Vincent angina (spiroketer) och agranulocytos.
• Klamydia-, mykoplasma- och gonorrébakterier kan också orsaka tonsillit.

Bakteriologi

• Det finns alltid bakterier i munhåla och svalg. Vanligt förekommande bakterier och svampar är streptococcus viridans, pneumokocker, fusiforma bakterier, leptothrix, neisseria, laktobakterier, stafylokocker och candida.
• Dessa organismer kan bli patogena vid ändringar i munhålans och halsens miljö.
• En virusinfektion kan disponera för en sekundär bakteriell infektion.

ICD-10

• J03 Akut tonsillit

Utredning av akut tonsillit

Kliniskt sannolikt fall av GAS

• Minst 3 av 4 uppfyllda diagnoskriterier (Centorkriterier):
  1. Feber över 38,5 °C
  2. Beläggning på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker rodnade och svullna tonsiller)
  3. Svullna, ömma främre cervikala lymfkörtlar
  4. Frånvaro av hosta
• Tre av fyra uppfyllda Centorkriterier kombinerat med positiv snabbtest ger diagnosen GAS-tonsillit:
  • Vid <3 Centorkriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om GAS påvisas
  • Om patienten uppvisar <3 Centorkriterier bör både snabbtest och behandling undvikas
• Vid negativt snabbtest för GAS övervägs diagnostik för mononukleos.
• CRP kan inte skilja mellan bakteriell och virusorsakad faryngotonsillit
• Barn under tre år får sällan streptokocktonsillit. Vid allmänpåverkan hos små barn bör annat fokus än faryngotonsillit uteslutas.

Kliniskt sannolik viral infektion

• Ingen behandling, inga tester.
• Vid två eller flera av följande symtom och tecken:
  • Snuva, hosta, heshet eller konjunktivit
  • Normal eller lätt förhöjd temperatur
  • Inga beläggningar på tonsillerna
  • Rodnad på bakre svalgväggen

Differentialdiagnoser

• Virustonsillit:
  • Börjar mindre akut, mindre framträdande objektiva förändringar i svalget och mindre svullnad i lymfkörtlarna
  • Snuva och andra slemhinnesymtom, muskel- och ledsmärtor
• Scarlatina.
• Mononukleos.
• Vincents angina:
  • Ensidig ulcerös tonsillit med få allmänsymtom (grågrön beläggning)
  • Normal temperatur, sällsynt hos barn
• Herpangina:
  • Akut debut med feber, sjukdomskänsla och sväljsvårigheter – orsakas vanligtvis av coxsackievirus
  • Slemhinnan i svalget är kraftigt injicerad och det bildas små vesikler i gommen. Vesiklerna blir till sår när de spricker
• Agranulocytos och akut leukemi:
  • Vid dessa sjukdomar kan man se en svårt nekrotiserande ulcerös tonsillit som är ett uttryck för sekundär bakteriell infektion på grund av nedsatt infektionsresistens
  • En liknande affektion kan ses vid AIDS
• Difteri:
  • Måttlig feber och gulvit, tjock fastsittande beläggning (pseudomembran) som i allvarligare fall snabbt breder ut sig utanför tonsillerna. Extremt ovanligt

Behandling av akut tonsillit

• Med tanke på ekologi och resistensproblem ska antibiotika användas på strikta indikationer.
• Lättare fall av akut tonsillit med måttliga sväljbesvär och ökad temperatur kräver bara lugn och ro, eventuellt sängläge och antipyretika eller analgetika (paracetamol eller ibuprofen):
  • Om tillståndet inte förbättras efter 3 dagar, eller om allmäntillståndet förvärras, bör läkare kontaktas
• Antibiotika är aktuellt vid:
  • Hög feber, nedsatt allmäntillstånd och väsentliga sväljsvårigheter
  • Kliniska kriterier tillsammans med GAS-infektion påvisade med snabbtest
• Mononukleos ska inte behandlas med antibiotika.

Egenbehandling

• Kalla drycker kan verka lindrande.
• Det är klokt att ta det lugnt.
• Reducera/seponera rökning.

Läkemedelsbehandling

GAS-infektion

• Antibiotika rekommenderas som regel vid GAS-infektion och minst tre av fyra Centorkriterier (se Diagnoskriterier).
• I Sverige får runt 80 % av alla med tonsillit-infektion anitbiotikabehandling, trots att endast runt 33 % beräknas ha en GAS-infektion.

Primärinfektion	Recidiv
Penicillin V: Vuxna: 1 g x 3, 10 dagar Barn: Penicillin V 12,5 mg/kg kroppsvikt × 3, 10 dagar Vid penicillinallergi: Klindamycin (se dosering recidiv till höger)	Klindamycin: Vuxna: 300 mg x 3, 10 dagar Barn: Klindamycin 5 mg/kg kroppsvikt × 3, 10 dagar                                 eller Cefadroxil, om inte typ 1-allergi föreligger: Vuxna: 500 mg × 2, 10 dagar Barn: 15 mg per kg kroppsvikt × 2, 10 dagar

 

• Nuvarande rekommendationer anger en behandlingslängd på 10 dagar om antibiotika ges.
• En svensk studie visade dock att dosering av penicillin V med 800 mg x 4 i 5 dagar gav lika bra behandlingsresultat som penicillin V 1000 mg x 3 i 10 dagar.

Annan behandling

• Tonsillektomi kan övervägas hos patienter med 3–4 tonsilliter/år.
• Effekten av tonsillektomi verkar dock vara beskedlig, och det saknas dokumentation av långtidseffekt.

Komplikationer

• Komplikationerna kan vara bakteriella eller immunologiska.
• Bakteriella komplikationer är peritonsillit, parafaryngeal abscess, retrofaryngeal abscess, mellanöreinflammation, suppuration i cervikala lymfkörtlar och sepsis.
• Immunologiska senkomplikationer är glomerulonefrit och reumatisk feber, båda är sällsynta:
  • Glomerulonefrit förekommer bara i samband med mer sällsynta streptokocktyper, medan reumatisk feber kan förekomma vid alla streptokocktyper
  • Symtomen börjar ofta efter en latensperiod på cirka 3 veckor

Prognos

• I de allra flesta fall förlöper den akuta tonsilliten utan komplikationer och eftersjukdomar.
• Komplikationer kan förekomma i samband med en allvarlig akut tonsillit som orsakas av betahemolytiska streptokocker.

Källor

• Skoog Ståhlgren G, Tyrstrup M, Edlund C, Giske CG, Mölstad S, Norman C, Rystedt K, Sundvall PD, Hedin K.. Penicillin V four times daily for five days versus three times daily for 10 days in patients with pharyngotonsillitis caused by group A streptococci: randomised controlled, open label, non-inferiority study. BMJ 2019; 367: 367:l5337. PMID: 31585944
• Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Läkemedelsverket, Folkhälsomyndigheten och Strama (2022)
• Burton MJ, Glasziou PP, Chong LY, Venekamp RP. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD001802. DOI: 10.1002/14651858.CD001802.pub3. PMID: 25407135