Sömnapnésyndrom

Bakgrund

• Obstruktiv sömnapné (OSA):
  • Uppehåll i andningen på ≥10 sekunder (mätt med polysomnografi, PSG eller nattlig andningsregistrering, NAR)
  • Vid ≥5 sådana uppehåll i timmen (apné-hypopné-index, AHI) kan det röra sig om sömnapnésyndrom
• Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS):
  • Kännetecknas av onormal andning under sömn med ökad ansträngning för att övervinna obstruktion. Medför upprepade uppvaknanden, fragmenterad nattsömn och nattlig hypoxi
  • Tillståndet är förknippat med dagtrötthet, nedsatt uppmärksamhet och nedsatt kognitiva funktioner, samt minskad livskvalitet
• Central sömnapné:
  • Upphört luftflöde på grund av upphörda andningsrörelser
  • Indikerar en störning (primär eller sekundär) i andningsregleringen snarare än obstruktion.
  • Uppträder särskilt vid hjärtsvikt

Epidemiologi

• Prevalens av OSA är cirka 20 % bland män och 10 % bland kvinnor i åldersintervallet 30–60 år:
  • Bland personer med OSA och AHI ≥15 har cirka 20 % dagsömnighet
• Sömnapnédiagnos ställs hos de flesta i 50–65 årsåldern.
• OSA uppges förekomma hos 1–4 % av alla barn.

Etiologi och patogenes

• Sömnapné minskar djupsömnen och REM-sömnen genom korta uppvaknanden (microarousals) efter andningsstörningar.

Obstruktiv sömnapné

• Området för övre luftvägsobstruktion vid OSA är runt bakre delen av tungan, den mjuka gommen eller epiglottis.
• Hos vissa snarkare blir det så trångt i svalget att det leder till stopp vid inandningen. Detta kan bero på nedsatt muskeltonus i farynx, vilket gör att farynx ”kollapsar” under inandning.
• Predisponerande faktorer för OSA kan vara övervikt, kraniofaciala avvikelser, stämbandsförändringar, förstorade tonsiller, nasal obstruktion, hypotyreos eller onormal neurologisk kontroll av muskulaturen i de övre luftvägarna.
• Hos barn är förstorade tonsiller och adenoidhypertrofi den vanligaste orsaken.

Central sömnapné

• Ses till exempel vid hjärtsvikt (Cheyne-Stokes andning).
• Man antar detta beror på förlängd responstid eftersom hjärtsvikten försenar hjärnans kemoreceptorers reaktion på syresättning av blodet. Därmed uppstår de karakteristiska fluktuationerna i andningsdjupet.

ICD-10

• G47.3 Sömnapnésyndrom

Anamnes

• Bevittnade apnéer?
• Snarkning?
• Kippar efter andan ("gasping, choking") under natten?
• Ökad dagsömninghet utan annan förklaring?
• Vaknar dåligt utsövd ("Nonrefreshing sleep")?
• Sömnfragmentering, insomningssvårigheter?
• Nokturi?
• Morgonhuvudvärk?
• Koncentrationssvårigheter?
• Minnesproblem?
• Minskad libido?
• Irritabilitet?
• Samsjuklighet:
  • Kardiovaskulär och metabol samsjuklighet?
  • Tidigare kardiovaskulär händelse?
  • Psykisk ohälsa?
• Läkemedel:
  • Sedativa?
  • Muskelrelaxerande?
  • Opiater för smärtbehandling?

Kliniska fynd

• Ofta, men inte alltid, föreligger övervikt.
• Misstanken förstärks om patienten har kort och kraftig hals.
• Många har hypertoni, vissa kan ha hjärtsjukdom.
• Det kan finnas obstruktiva förändringar i orofarynx.
• Tonsillhypertrofi, vanligast hos de yngsta.
• Hos barn kan också den kliniska undersökningen vara helt normal.

Utredning av sömnapnésyndrom

• Dagsömnighet kan bedömas med Epworth Sleepiness Scale (ESS).
• Blodprover behöver inte tas för diagnos sömnapnésyndrom, men kan övervägas med tanke på samsjuklighet:
  • FT4 och TSH
  • HbA1c
  • Lipidstatus: Kolesterol, HDL och LDL
  • Njurfunktionsprover

Sömnundersökning vuxna

• Sömnundersökning för sömnstörningar görs på sömnlaboratorium/neurofysiologiskt laboratorium.
• Sömnundersökning med frågeställning sömnapné – nattlig andningsregistrering (NAR):
• Diagnostiskt test för sömnapné:
  • Indikation för utredning baseras på typiska symtom, alternativt förekomst av riskfaktorer eller samsjuklighet kopplad till förekomst av sömnapné
• Olika fysiologiska variabler mäts under sömn, såsom andning, puls, syresättning, snarkning och kroppsposition
• Patienten sover i hemmet
• Polysomnografi (PSG):
  • Diagnostiskt test för flera olika sorters sömnstörningar, inklusive sömnapné. Används tillsammans med anamnes.
  • Olika fysiologiska variabler mäts under sömn, såsom andning, puls, syresättning, snarkning, kroppsposition, benrörelser, ögonrörelser, muskelaktivitet under hakan samt hjärnans aktivitet under sömn
  • Patienten sover på sjukhus eller i hemmet
• Läs mer om sömnundersökning i Riktlinjer för utredning av misstänkt sömnapné hos vuxna 2018.

Barn

• Barn remitteras barn till ÖNH-specialist när det rapporteras om ihållande snarkning och förstorade tonsiller påvisas:
  • Indikationen för remittering/behandling förstärks om det också föreligger tecken på sömnstörningar, rastlöshet, koncentrationssvårigheter eller andra tecken på vantrivsel under dagtid

Differentialdiagnoser

• Okomplicerad snarkning.
• Nasalstenos av olika etiologi.
• Narkolepsi.
• Hypertrofiska tonsiller och adenoid hos barn med sömnapné.

Behandling av sömnapnésyndrom

• Behandling endast vid kliniskt relevant OSA:
  • Obstruktiv sömnapné bedöms som klinisk relevant om den orsakar symtom, ökar risken för sömnighetsrelaterade olycksfall, eller utgör en riskfaktor för kardiometabol ohälsa
• Viktminskning bör eftersträvas vid övervikt.
• Behandlingsalternativ är PAP-behandling (positivt andningstryck), apnébettskena, övre luftvägskirurgi, positionsbehandling och överviktsbehandling.
• Vid PAP-behandling finns olika tekniker:
  • Övertrycket kan hållas konstant (CPAP), regleras automatiskt minut för minut (APAP) eller följa och fördjupa andetagen (BilevelPAP)
• Se Nationellt vårdprogram för behandling av obstruktiv sömnapné hos vuxna för mer information om de olika behandlingarna.
• Barn:
  • Adenotonsill­ektomi (adenoiden skrapas och tonsillerna tas bort) rekommenderas internationellt vid måttlig till svår obstruktiv sömnapné hos barn
  • I Sverige görs ofta adenotonsillotomi (partiell resektion där tonsillvävnad som sticker utanför gombågarna) tas bort:
    • Utvärdering av metoden har visat liknande resultat och färre biverkningar jämfört med adenotonsillektomi
    • Dock risk att tonsiller återväxer hos barn <3 år

Egenbehandling

• Sidoläge när man sover.
• Viktminskning kan ha en mycket positiv effekt.
• Undvik alkohol och sömnmedel.

Komplikationer

• Sämre livskvalitet.
• Dagtrötthet.
• Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom
• Ökad risk för motortrafikolyckor.
• Ökad risk i samband med generell anestesi.

Prognos

• Behandling av OSA minskar risken för de flesta komplikationer listade ovan.
• Utan behandling kvarstår symtomen.

Källor

• Riktlinjer för utredning av misstänkt sömnapné hos vuxna. SESAR, Svenska Sömnapnéregistret. Hämtad 2022-11-28
• Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, Kuhlmann DC, Mehra R, Ramar K, Harrod CG. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017 Mar 15;13(3):479-504. doi: 10.5664/jcsm.6506. PMID: 28162150
• Nationellt vårdprogram för behandling av obstruktiv sömnapné hos vuxna. Nationellt system för kunskapsstyrning Hälso och sjukvård. SKR. Hämtad 2022-11-28
• Sjölander I, Friberg D. ABC om Sömnrelaterad andningsstörning hos barn. Läkartidningen. 2021,118:20075