Adhd hos vuxna

Basfakta

Definition

• Definitionen av adhd kommer från det amerikanska diagnossystemet DSM och står för Attention Deficit Hyperactivity Disorder.¹
• Tillståndet karakteriseras av bristande reglering av koncentration, uppmärksamhet, impulser och motorisk aktivitet vilket medför funktionsnedsättningar inom minst två olika vardagsområden som studier, arbete, sociala relationer, fritid och hemmiljö.
• Symtom ska ha funnits före 12 års ålder.¹
• Adhd kan delas in i kombinerad form (ouppmärksamhet och hyperaktivitet/impulsivitet), huvudsakligen ouppmärksam form (kallas också add) eller huvudsakligen hyperaktiv/impulsiv form.²
• Diagnoskriterier enligt DSM-5 för adhd beskrivs i Riktlinje adhd. Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri (SFBUP) 2016, sid 4–5.²

Förekomst hos vuxna

• Förekomsten varierar utifrån vilken metod som har används, om diagnosen enbart baseras på symtom eller även tar hänsyn till funktionsnedsättning.
• DSM-definition:
  • Förekomsten uppskattas till 2,5 % i den vuxna befolkningen^1,3
  • Adhd är vanligare (men ofta oidentifierat och obehandlat) i vissa grupper:⁴
    • Cirka var femte inom allmänpsykiatrin respektive inom beroendevården
    • Cirka var fjärde inom kriminalvården^5-6
• Kön:
  • Adhd är vanligare hos pojkar än flickor (2–3:1) och förefaller vara något vanligare hos vuxna män än kvinnor^7-9
  • Trend:
  • Parallellt med den ökade diagnostiseringen av adhd under senare år har förskrivningen av centralstimulerande medel för adhd-behandling ökat⁸

Etiologi och patogenes

• Ärftliga faktorer har stor betydelse.¹⁰
• Symtom och grad av funktionsnedsättning uppstår i förhållande till de krav som finns i miljön – i hemmet, skolan och arbetet.

Genetik

• En översiktsartikel (2019) på tvillingstudier visade en mycket hög ärftlighetsfaktor för adhd på 77–88 %¹⁰ och motsvarande observationer har gjorts i adoptionsstudier.¹¹
• En stor del av ärftligheten är polygen, med många vanliga varianter som var och en har små effekter.¹⁰

Miljö

• En systematisk översikt (2020) över tvilling- och syskonstudier (för att justera för förväxlingsfaktorer inom familjen) kunde påvisa en association mellan adhd (både diagnos och symtomgrad) och låg födelsevikt, låg gestationsålder och låg familjeinkomst eller inkomstsänkning under barndomen:¹²
  • Resultaten i studien indikerar att adhd inte är associerat till om mamman under graviditeten tagit antidepressiva läkemedel, rökt, haft en infektion eller varit överviktig
  • Översikten fann motstridiga fynd beträffande association mellan adhd och alkoholanvändning under graviditet och föräldrars ålder

Patofysiologi

• Strukturella och funktionella hjärnavbildningsstudier har visat avvikelser vid adhd jämfört med hos kontroller; exempelvis försenad mognad av centrala nervsystemet och minskad aktivitet i hjärnområden kortikalt, subkortikalt och cerebellärt – områden som är involverade i reglering av uppmärksamhet, exekutiva funktioner, motorisk aktivitet, emotioner, motivation och belöning. Dessa bansystem innerveras av bland annat dopamin, noradrenalin och serotonin^13-16
• Adhd-läkemedel ökar den dopaminerga och noradrenerga signaleringen.¹⁵

ICD-10

• F90.0B Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) – kombinerad typ
• F90.0C Attention Deficit Disorder (ADD) – övervägande uppmärksamhetsstörning

ICD-10 Primärvård

• F90- Hyperaktivitetsstörning

Diagnos

Diagnoskriterier

• Enligt DSM-5 krävs för diagnosen adhd hos äldre tonåringar och vuxna att man från 17 års ålder uppfyller minst 5 av 9 symtomkriterier på ouppmärksamhet och/eller minst 5 av 9 symtomkriterier på hyperaktivitet/impulsivitet.¹⁷
• Kriterierna beskriver bristande reglering av koncentration, uppmärksamhet, impulser och motorisk aktivitet, vilket medför nedsatt funktion jämfört med andra på motsvarande utvecklingsnivå inom minst 2 olika vardagsområden, till exempel i studier, arbete, sociala relationer, fritid och hemmiljö.
• Symtomen är varaktiga (minst 6 månader); de kommer inte och går i episoder som vid exempelvis bipolär sjukdom.
• Flera symtom på ouppmärksamhet eller hyperaktivitet/impulsivitet ska ha visat sig före 12 års ålder.
• Slutligen ska symtomen inte kunna förklaras bättre med något annat psykiatriskt tillstånd.

Differentialdiagnoser/samexisterande tillstånd

• Ungefär 60–80 % av vuxna med adhd har minst en annan psykiatrisk diagnos.¹⁸
• De flesta av följande tillstånd kan övervägas både som differentialdiagnoser och samsjuklighet:¹⁹
  • Lindrig intellektuell funktionsnedsättning
  • Specifika inlärningssvårigheter:
    • Dyslexi och dyskalkyli, utreds av logoped
  • Autism
  • Tics/Tourettes syndrom
  • Depression
  • Bipolär sjukdom
  • Ångesttillstånd
  • Personlighetssyndrom:
    • Kluster B, särskilt emotionellt instabilt personlighetssyndrom
    • Diagnosen personlighetssyndrom ställs när det är kliniskt relevant och kan påverka behandlingsval
  • Skadligt bruk och beroende av narkotiska preparat och alkohol
  • Ätstörning:
    • Bulimi, hetsätningsstörning
  • Obstruktivt sömnapnésyndrom

Anamnes

• Diagnostiken baseras på anamnes och status.²⁰
• Se Initial kartläggning primärvårdsnivå vuxna, under "5. Kartläggning och utredning" i Nationella vård- och insatsprogrammet för adhd.²⁰
• Hos vuxna kan adhd-symtomen ta sig följande uttryck:
  • Ouppmärksamhet:
    • Svårigheter att upprätthålla koncentration, motivation, planera, organisera och fullfölja en uppgift, särskilt om den uppfattas som mentalt ansträngande
    • Lättdistraherad, svårt att hålla tråden, hoppar mellan samtalsämnen
    • Kan ha bristande tidsuppfattning och minnessvårigheter, svårt att minnas och passa tider
  • Hyperaktivitet:
    • Svårigheter att sitta still, hålla händer och fötter stilla eller pratar mycket
    • Inre rastlöshet, känsla av att alltid behöva hålla på med något, många parallella tankespår, svårt att koppla av
  • Impulsivitet:
    • Otålig, svårt att vänta på sin tur, agerar snabbt utan att överväga konsekvenserna
  • Andra vanliga associerade symtom:
    • Kroniska sömnsvårigheter, omvänd dygnsrytm, stresskänslighet, svårigheter med känslomässig reglering
    • Vanligt även med smärttillstånd och mag-tarmproblem
  • Könsskillnader:
    • Män uppvisar oftare utagerande beteende, aggressivitet och störande beteende, medan depression, ångest och känslomässig labilitet är vanligare hos kvinnor
  • Samsjuklighet:
    • Vanligt att vuxna söker och får behandling för sina samexisterande tillstånd, till exempel ångesttillstånd, depressiva symtom, sömnsvårigheter, stress, substansbruksyndrom (skadligt bruk- och beroendediagnoser), medan underliggande adhd-symtom förbises
• Följande fyra frågor är ett enkelt alternativ för screening vid misstanke om adhd hos vuxna:⁴
  • (1) Brukar du vara rastlös? (till exempel vara nervös, ha svårt att sitta still, skruva på dig, tränar väldigt mycket eller är uttalat aktiv)
  • (2) Brukar du handla först och tänka sedan? (till exempel slänger ur dig svar innan frågor ställts färdigt, spenderar alltför mycket pengar eller är otålig)
  • (3) Brukar du ha svårt att koncentrera dig? (till exempel är lättdistraherad, avslutar inte påbörjade projekt, blir lätt uttråkad, är glömsk eller rörig)
  • Om svaren på frågorna 1 och/eller 2 och/eller 3 är ja:
  • (4) Har det alltid varit så för dig? (så långt tillbaka du kan minnas eller under större delen av ditt liv)
  • Om svaret på fråga 4 är ja, överväg remiss för adhd-utredning. ASRS (Adult ADHD Self Report Scale), vilken finns fritt tillgänglig, kan vara till ytterligare hjälp

Kliniska fynd

• Formell kontakt:
  • Patienterna tenderar att ofta utebli från planerade besök, komma på fel tider eller oanmält, kanske samma dag som ny förskrivning eller intyg behövs
  • Samtalet kan störas av ouppmärksamhet och rastlöshet
• Emotionell kontakt:
  • Påverkas inte primärt
• Psykomotorik:
  • Svårigheter att sitta still/hålla händer och fötter stilla hos patienter med hyperaktivitet
• Grundstämning:
  • Påverkas inte primärt
• Affekter:
  • Påverkas inte primärt
• Tankeförlopp/kognition:
  • Bristande uppmärksamhet, det vill säga att hålla kvar fokus på en och samma sak
  • Ökad distraherbarhet, svårt att hålla tråden i samtal
• Psykostecken:
  • Påverkas inte primärt
• Suicidalitet:
  • Påverkas inte primärt

Kompletterande undersökningar

• Bedöm eventuella somatiska differentialdiagnoser och missbruk innan remittering.
• Följande provtagning kan övervägas: TSH, och eventuellt fritt-T4, blodstatus, CRP eller SR, ferritin, fP-glukos, D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost), kreatinin eller cystatin C samt natrium, kalium, kalcium, ALAT/ASAT och eventuellt GT och CDT/PEth.²⁰

Diagnostisk utredning

• Diagnosen adhd ställs efter genomgången diagnostisk utredning, som inte görs inom primärvården, utan på särskild enhet.⁹
• Se Diagnostisk utredning vuxna, under "5. Kartläggning och utredning" i Nationella vård- och insatsprogrammet för adhd.²⁰
• Följande delar gås igenom innan diagnos ställs:
  • Aktuella symtom, beteende och fungerande inom olika livsområden
  • Utveckling, symtom, beteende och fungerande under barndomen
  • Kognitiv funktion (för att bekräfta eller utesluta intellektuell funktionsnedsättning)
  • Psykiatriska differentialdiagnoser och psykiatrisk samsjuklighet
  • Somatiska differentialdiagnoser samt eventuella bakomliggande tillstånd
  • Efter avslutad utredning ställningstagande till åtgärder som till exempel läkemedelsbehandling, psykologisk behandling och andra lämpliga stödinsatser

När remittera?

• Vid misstanke om adhd, helst efter att somatiska och psykiatriska differentialdiagnoser uteslutits. Observera att symtomen ska ha debuterat redan under barndomen för att adhd ska kunna övervägas.
• Se Initial kartläggning primärvårdsnivå vuxna, under "5. Kartläggning och utredning" i Nationella vård- och insatsprogrammet för adhd.²⁰

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Kunna kompensera för sina svårigheter och utveckla sina individuella styrkor.
• Öka möjligheterna till ett självständigt liv.
• Förbättra funktionsförmågan inom utbildning, arbete, i hemmet, på fritiden och i sociala relationer.
• Förebygga psykiatrisk samsjuklighet, sjukskrivning, arbetslöshet, missbruk, kriminalitet, somatisk sjuklighet och socialt utanförskap.
• Förbättra livskvaliteten.

Behandlingen i korthet

• Multimodala insatser rekommenderas. Detta innebär en kombination av individanpassad farmakologisk och icke-farmakologisk behandling såsom psykopedagogik, psykoterapi (beteendeterapi/kognitiv beteendeterapi, KBT), arbetsterapeutiska insatser och bra levnadsvanor (sömn, kost, fysisk aktivitet och stressreduktion).

Egenbehandling

• Regelbundna vanor avseende kost, sömn och motion.
• Stressreducerande tekniker.
• Kompensatoriska strategier (minne, planering, organisering av vardagsaktiviteter).

Läkemedelsbehandling

• Läkemedelsförskrivningen anpassas individuellt, bland annat efter samsjuklighet och biverkningsmönster.
• De flesta studier är korta varför kunskapen om långtidseffekter (nytta och risk) är begränsad.
• I Sverige har enbart psykiatriska specialiteter rätt att förskriva läkemedel innehållande de centralstimulerande substanserna metylfenidat och lisdexamfetamin, medan alla läkare har rätt att förskriva det icke-centralstimulerande atomoxetin.

Centralstimulerande läkemedel

Icke centralstimulerande läkemedel

Särskild observans^18-19

Psykologisk behandling

Psykoedukation^20,22

• Psykoedukativa insatser i grupp eller individuellt bör erbjudas alla patienter med nyligen diagnostiserad adhd i nära anslutning till utredningen, gärna tillsammans med närstående:^18-19
  • Förståelse för vad diagnosen innebär och hur svårigheterna påverkar i olika vardagssituationer och livsskeden
  • Konkreta tips om kognitivt och annat stöd, hur man kan hantera och lösa praktiska vardagsproblem
  • Information om behandling och samhällsstöd
  • Informationsmaterial som litteratur, broschyrer, internethemsidor, intresseföreningar

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

• En Cochranerapport (2018) konkluderade att det för vuxna med adhd finns evidens av låg kvalitet för att KBT på kort sikt kan minska kärnsymtom vid adhd samt förbättra vanliga sekundära störningar som depression och ångest.³⁰
• Socialstyrelsens rekommendation (Nationella riktlinjer för vård och stöd vid adhd och autism, 2022):⁹
  • För vuxna (över 21 år) med adhd finns vetenskapligt stöd för att KBT även minskar typiska adhd-symtom, såsom svårigheter med känsloreglering och impulskontroll. Behandlingen minskar i sin tur även ångest
  • Att behandla adhd-symtom med KBT har därför relativt hög prioritet för vuxna
• Behandlingen kan med fördel kombineras med läkemedelsbehandling.³¹
• De flesta program är kompetensbaserade och fokuserar på organisations- och tidshanteringsförmåga, känsloreglering, problemlösningsförmåga, social kompetens och strategier för att förbättra uppmärksamhet och impulsivitetshantering.⁷

Stöd och hjälpmedel

• Kognitivt stöd inklusive hjälpmedel:
  • Vuxna med adhd har olika behov av miljöanpassning, strategier och hjälpmedel för att klara sitt dagliga liv i hemmet, på fritiden och i arbetslivet
  • Arbetsterapeuter kan bidra med kartläggning av dessa behov, förskrivning av hjälpmedel och råd om miljöanpassning och strategier, samt ibland även handledning till kommunens boendestödjare¹⁹
• Samordnare eller personligt ombud:
  • Kan vara till stor hjälp för många vuxna med adhd som behöver hjälp med överblick och samordning av olika vård- och stödkontakter
  • Det kan också finnas behov av praktiskt och lättillgängligt stöd för att hantera besvärliga vardagssituationer¹⁹
• Stöd i hemmet:
  • Konkret stöd i vardagssituationer; att komma igång med och hitta hållbara rutiner för vardagssysslor (kommunalt boendestöd, gärna med handledning från arbetsterapeut)¹⁹
• Stöd vid studier:
  • Individuellt utformat stöd vid studier på högskola, inom vuxenutbildningen eller på folkhögskola med speciell inriktning mot adhd och andra funktionsnedsättningar¹⁹
• Stöd i arbete:
  • Hjälp att finna och behålla lämpligt yrkesarbete, ibland med visst stöd och anpassning
• Försörjningsstöd:
  • Kommunens socialtjänst eller Försäkringskassan¹⁹
• Stöd till närstående:
  • Stöd och avlastning för närstående och stöd i föräldrarollen
  • Anhörigstödjare finns numera inom kommunerna
  • Vid stöd till familjer där både barn och vuxna har funktionsnedsättning kan ett samarbete mellan BVC, förskola/skola, kommunala stödpersoner och barn- och vuxenpsykiatri behövas¹⁹

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Adhd är ett livslångt tillstånd. Symtom i barndomen kan minska i vuxen ålder, sannolikt till stor del därför att en viss adaptation på grund av ökade livserfarenheter sker och att förbättrade copingstrategier utvecklas med tiden.
• Symtombilden ändras med åldern med en minskning av motorisk överaktivitet och impulsivitet medan uppmärksamhetsbristerna kvarstår längst.^13,18,32
• En stödjande och förstående omgivning är väsentlig för en positiv utveckling, medan socialt stressande och destruktiva miljöer förstärker adhd-symtomen och kan bidra till att utveckla allvarligare funktionella störningar.
• Medicinering och annan behandling kan minska symtomen och öka funktionsförmågan, men det finns i princip ingen bot.

Komplikationer

• Cirka 80 % av vuxna med adhd uppfyller kriterier för minst en annan psykiatrisk diagnos, vanligast är ångesttillstånd depressiva syndrom och substansbruksyndrom.¹⁸
• Personer med adhd underpresterar ofta i förhållande till sina egentliga intellektuella resurser.^15,18
• En långtidsuppföljning av barn (6–12 år) med adhd visade i vuxen ålder ökad risk för ogynnsamma yrkesmässiga, ekonomiska och sociala förhållanden, antisocialt personlighetssyndrom, missbruk, inläggning för psykisk sjukdom, fängelsevistelse samt högre dödlighet.³³
• Ökad dödlighet tycks främst bero på olyckor och är kopplat till beteendesyndrom och drogmissbruk.³⁴
• Autoimmuna sjukdomar, fetma och fysisk multimorbiditet är vanligare bland personer med adhd.^35-37
• Se även Konsekvenser för vuxna med diagnosen adhd, Socialstyrelsen 2019.³⁸

Prognos

• Tidig identifiering och behandling/stödinsatser förbättrar sannolikt prognosen:
  • En norsk studie visade att adhd-läkemedelsbehandling under barndomen var den prognostiskt viktigaste faktorn för att ha ett arbete i vuxen ålder.³⁹
• Registerstudier pekar på kraftigt minskade risker för kriminalitet och allvarliga trafikolyckor hos personer med adhd under perioder när de medicinerade med adhd-läkemedel, liksom minskad risk för skadligt substansbruk, jämfört med perioder när de inte medicinerade.^40-42

Uppföljning (inom psykiatrin)

Individnivå

• Säkerställ att patienten och anhöriga får tillräcklig information om tillståndet och dess behandling, helst både muntligt och skriftligt.
• Skräddarsy behandlingsinsatser utgående från den enskildes behov, förutsättningar och egna önskemål.
• Regelbunden uppföljning av symtom och funktionsförmåga.
• Initiera eventuellt SIP-möte med andra instanser vid behov.
• Beakta eventuell tillkomst av samexisterande tillstånd.
• Diskutera rökning och alkohol och bistå med behandling vid behov (rökstopp, minskat drickande).

Verksamhetsnivå

• Indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid adhd och autism:⁹
  • Andelen personer som får insatser för adhd eller autism och som får återkommande uppföljning i den specialiserade vården (även habiliteringen), med minst ett planerat besök per år under en treårsperiod efter diagnosen (indikator 5)
  • Andelen vuxna med adhd eller autism som får boendestöd i ordinärt boende (indikator 10)
  • Andelen personer med nydiagnostiserad adhd eller autism som har fått psykoedukation (indikator 11)
  • Andelen personer med nydiagnostiserad adhd som har hämtat ut centralstimulerande adhd-läkemedel i upp till ett år (indikator 14)
  • Andelen vuxna med adhd och alkohol- och narkotikaproblem som har hämtat ut adhd-läkemedel (indikator 15)

Patientinformation

Vad patienten bör informeras om

• Patienten och anhöriga bör få detaljerad information om tillståndet och helst erbjudas deltagande i formaliserad patient- och närståendeutbildning.
• Informera om olika behandlingsmöjligheter, såväl farmakologisk som psykosocial/psykologisk, samt förskrivning av kognitiva hjälpmedel (via arbetsterapeut).
• Poängtera vikten av regelbundna vanor avseende kost, sömn och motion och stressreducerande tekniker.

Skriftlig patientinformation

• Adhd

Patientorganisation

• Riksförbundet Attention