Cannabisberoende

Basfakta

Definition

• Cannabis är ett samlingsnamn för produkter från plantan Cannabis sativa, och de mest kända formerna är hasch, marijuana och cannabisolja.
• Beroende finns definierat både i WHO:s diagnossystem ICD-10 och i det amerikanska psykiatriska diagnossystemet DSM-5. Definitionerna är snarlika.
• Beroendediagnos enligt ICD-10:^1-2
  • Beroendediagnos ställs om ≥3 av följande kriterier inträffade samtidigt under det senaste året:
    • Stark lust eller känsla av tvång att inta substansen
    • Problem att kontrollera substansintaget (kontrollförlust)
    • Fysiologiskt abstinenstillstånd när substansbruket har upphört eller minskat
    • Toleransutveckling, det vill säga ett behov av ökade doser för att uppnå samma effekt
    • Ökande likgiltighet inför andra glädjeämnen och intressen
    • Substansbruket upprätthålls trots personliga erfarenheter och tecken på skadliga konsekvenser på den egna hälsan
• Skadligt bruk enligt ICD-10:
  • Bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan fysiskt eller psykiskt^3-4

Förekomst

• I Sverige har cannabis använts som drog sedan början av 60-talet, men i Sydamerika har den funnits i flera hundra år.
• Cannabis är den vanligaste illegala drogen som används i dag.¹
• Cannabisbruket är högst i åldersgruppen 16–34 år. I denna åldersgrupp uppger cirka 10 % av männen och cirka 5 % av kvinnorna att de har använt cannabis någon gång under det senaste året.⁵
• Under år 2020 rapporterade 9 % av pojkarna och 6 % av flickorna i årskurs 9 att de någon gång prövat narkotika (nästan alltid cannabis).⁶
• Under 2017 vårdades cirka 40 000 personer på grund av narkotikarelaterade diagnoser i Sverige, varav 10 % hade cannabis som primärdrog.⁵

Användningssätt

• Rökning är det vanligaste sättet att inta cannabis på:
  • Det rullas i cigarettpapper, eventuellt tillsammans med vanlig tobak, och inhaleras:
    • En joint kallas också gås, spliff, holk, feting, skunk
  • Cannabis kan också rökas i e-cigaretter, vaping
  • Cannabis som röks ger en karakteristisk söt lukt
• Cannabisprodukter kan också ätas i mer eller mindre ren form:
  • Det är inte ovanligt att cannabis används som krydda i exempelvis bakverk i vissa länder
  • Vid nedsväljning av cannabis är det svårt att förutse effekten på grund av individuella skillnader i absorption och olika koncentrationer av de aktiva ämnena
  • Det kan också bildas aktiva metaboliter som medför risk för okontrollerbart och långvarigt rus

Verksamma ämnen

• Marijuana består som regel av torkade blad av plantans toppskott eller blommor:
  • Marijuana kan också innehålla stjälkar och frön
  • Färgen är brun eller grönaktig
• Hasch är cannabisharts som blandas med lite cellulosa från plantan och därefter koncentreras och pressas till kakor eller klumpar:
  • Färgen varierar från ljust brun eller grön till nästan svart
• Cannabisolja är en mer koncentrerad form av cannabis där saften från plantan utvinns med hjälp av ett lösningsmedel och därefter förångas till en oljeliknande produkt.
• Cannabisprodukterna innehåller flera ämnen som påverkar hjärnan:
  • Tetrahydrocannabinol (THC) är det viktigaste av dem
  • THC binder sig till specifika receptorer i hjärnan (CB1- och CB2-receptorer)
  • Bindningen till dessa receptorer kan påverka humör, minne, kognition, sömn och aptit
• Marijuana innehåller oftast uppemot 10 % THC, hasch 6–10 % och cannabisolja 15–60 %.
• Några av de nyare formerna (till exempel skunk) kan innehålla högre nivåer av THC än de traditionella preparaten:
  • Det finns indikationer på att högre koncentrationer ökar risken för beroende och överdoser

Syntetiska cannabinoider

• Syntetiska droger med cannabis-effekt, så kallade syntetiska cannabinoider, har fått relativt stor utbredning internationellt.⁷
• De syntetiska cannabinoiderna stimulerar samma receptorer i hjärnan och perifera organ som naturlig cannabis, och ger samma typ av rus och övriga effekter.
• Vanligen besprutas gröna blad av olika örter med syntetiska cannabinoiderna, och röks som cigaretter. De säljs också i ren pulverform.
• Syntetiska cannabinoider säljs på internet under olika namn (Spice, Aroma, K2, Silver) och är ofta marknadsförda som naturprodukter.
• Drogerna är billiga och lättillgängliga.
• Det finns mer än 100 varianter.⁷
• Det är omöjligt att bedöma dosen när dessa syntetiska droger intas. Överdoser och farliga komplikationer som akut psykos, hjärtinfarkt och beroende är inte ovanligt.
• Långtidseffekterna av syntetiska cannabinoider är dåligt kartlagda.

Rusupplevelsen

• Rusupplevelsen beskrivs oftast som ett tillstånd av avslappning och välbehag.
• För omgivningen verkar den påverkade avslappnad, glad, ofta pratsam och positiv, mer öppen och social än vanligt.
• Sinnesintrycken förstärks ofta under ruset. Typiskt är en förstärkt upplevelse av färger och smaker. Musikupplevelser kan bli intensivare.
• Den bedömningsförmågan minskar under ruset och många får skrattanfall och uppför sig barnsligt.
• Verklighetsuppfattningen kan påverkas i varierande grad, likaså tidsuppfattningen.
• Rusupplevelsen kan variera mycket mellan olika personer och mellan olika rusepisoder hos en och samma person:
  • Upplevelsen påverkas av variationer i den egna hälsan, av aktuellt socialt sammanhang och av inställning och förväntningar
  • Olika koncentrationer och olika doser kan också medföra varierade rusupplevelser

Ruseffekter

• Vid rökning kommer effekten snabbt, med maximal rusupplevelse efter 20–30 minuter:
  • Vid fortsatt intag kan detta tillstånd hålla i sig
  • Vid ett enskilt intag går ruset vanligtvis över efter 3–6 timmar
• Cannabisrus kan orsaka både positiva och negativa symtom:⁸
  • Positiva: En känsla av att vara "hög" och ha ökad energi och fokus, ökad aptit och svårigheter att kontrollera skratt
  • Negativa: Trötthet, yrsel, huvudvärk, minnesproblem, hallucinationer, oro, ångest, paranoia, agitation, svettningar, illamående, kräkningar, bröstsmärtor och hjärtklappning
• Objektiva tecken:
  • Röda ögon
  • Torr mun
  • Ökad puls
• Förutom de önskade ruseffekterna är vissa tilläggseffekter vanliga:
  • Yrsel och trötthet
  • Koncentrationen, reaktionsförmågan och den bedömningsförmågan minskar som regel:
    • Bristande reaktionsförmåga och koncentration kan påvisas uppemot 24 timmar efter att det akuta ruset är över och bör beaktas vid bilkörning
  • Korttidsminnet och tidsuppfattningen störs:
    • Korttidsminnet kan vara nedsatt uppemot 2 dygn efter ruset
  • Akuta depressioner, akuta ångestanfall eller paranoia kan förekomma
  • Verklighetsuppfattningen kan störas och utlösa akuta psykoser
• Både effekter och oönskade tilläggseffekter kan förändras och förstärkas vid samtidigt bruk av andra narkotiska ämnen eller alkohol.

Kontaktorsak

• Bland personer som söker hjälp för missbruk anger en minoritet cannabis som sitt huvudproblem.⁹
• Symtom som kan tyda på cannabisbruk:¹⁰
  • Luftvägsbesvär:
    • Uppblossande astma
    • Obstruktivitet eller ihållande hosta
  • Psykiska sjukdomar eller besvär:
    • Ångestsymtom, panikattacker, paranoia
    • Depression
    • Förändrad personlighet
    • Uppblossande av tidigare eller underliggande psykisk sjukdom
  • Koncentrationsproblem:
    • I samband med skolarbete eller studier. Nedsatt intellektuell prestationsförmåga
  • Jobbproblem, eller problem i andra sociala sammanhang
• Vissa söker hjälp på grund av svårigheter att sluta med cannabisbruket.
• Studier visar att ungefär hälften som använder cannabis regelbundet upplever abstinenssyndrom när dosen minskas.¹¹

Predisponerande faktorer

• Bruk i ung ålder.
• Bruk av andra droger.
• Psykisk sjukdom innan personen börjat med cannabisbruket.
• Daglig användning.¹²
• Bruk av cannabispreparat med högt THC-innehåll.¹²

ICD-10

• F12.1 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, skadligt bruk

ICD-10 Primärvård

• F19-P Psykisk störning orsakad av psykoaktiva substanser

Diagnos

Diagnoskriterier

• Se diagnoskriterier för beroende under Definition ovan.
• Analys av urin kan bekräfta att det finns cannabisämnen i kroppen.

Differentialdiagnoser

• Annat drogmissbruk eller läkemedelsmissbruk.
• Personlighetsstörning.
• Psykos/schizofreni.

Anamnes

• Aktiv utfrågning om tobak, alkohol, läkemedel och droger, framförallt vid symtom listade under Kontaktorsak ovan.
• Koncentrationsproblem eller psykiska problem är vanliga.
• Luftvägsbesvär.

Relevanta frågor om beroende

• Hur länge räcker ett gram hasch/marijuana? Hur många doser (joints) röker du per dag? Hur många joints gör du av ett gram?
• Hur många dagar i veckan eller i månaden använder du cannabis?
• Blandar du med tobak? Röker du cigaretter också?
• Leder ditt cannabisbruk till problem för dig, till exempel ångest, ändrad sömn eller ändrad aptit, eller eventuell hosta?
• Leder cannabisbruket ibland till att du inte gör saker som du vill eller borde göra, till exempel när det gäller studier eller arbete?
• Har du någon gång funderat på att minska eller sluta cannabisbruket?
• Har du någon gång försökt sluta eller trappa ned?
  • Vad hände?
  • Påverkades sömnen?
  • Blev du lättirriterad eller upplevde du att ditt humör förändrades?
• Det finns flera bedömningsinstrument tillgängliga:
  • DUDIT för att identifiera alkohol- och narkotikaproblem
  • ADDIS (alkohol- och drogdiagnosinstrument), SCID 1 (structured clinical interview for DSM-IV-axis I disorders) eller MINI (mini international neuropsychiatric interview) för diagnostik av skadligt bruk, missbruk eller beroende
  • ASI (addiction severity index) för bedömning av hjälpbehov för personer med alkohol- eller narkotikaproblem
  • ADAD (adolescent drug abuse diagnosis) för bedömning av hjälpbehov för ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem

Tecken på beroende

• Bristande kontroll av konsumtionen.
• Oförmåga att sluta eller minska konsumtionen.
• Droganvändandet styr personens planering och gör att han eller hon till exempel inte deltar i aktiviteter där drogen inte är tillgänglig.
• Fortsatt bruk trots negativa erfarenheter.
• Utveckling av ökad tolerans och/eller abstinens.

Kliniska fynd

• Under ruset:
  • Röda ögon och snabb puls
  • Avslappnad, likgiltig, emotionellt instabil
• Oberoende av rus:
  • Psykiska eller personlighetsmässiga förändringar
  • Koncentrationsproblem och bristande korttidsminne. Försämrad inlärningsförmåga
  • Sömnsvårigheter, framför allt i abstinensfas

Kompletterande undersökningar i sjukvården

• Urinprov:
  • Kan användas för att upptäcka pågående eller nyligt intag av narkotika
• Salivprov är mindre tillförlitligt än urinprov¹
• THC kan påvisas i blod uppemot cirka ett halvt dygn efter intag av en enskild dos.
• THC-nedbrytningsprodukter kan påvisas i urin i flera dagar.
• Vid regelbundet bruk kan THC påvisas i urin flera veckor efter senaste intag.
• Syntetiska cannabinoider är, med vissa undantag, strukturellt skilda från THC och kan i de flesta fall inte påvisas i klassiska snabbtester:¹³
• Urinanalyser försvåras av att modersubstansen snabbt omvandlas till okända metaboliter
• Modersubstansen kan påvisas i blod och saliv

När remittera?

• Inläggning för övervakning om barn har intagit hasch.
• Överväg inläggning hos vuxna med:
  • Kraftiga psykiska symtom under missbruk eller i abstinens. Depressivitet, framför allt om det föreligger suicidtankar
  • Ökande hjärt-kärlsymtom hos patienter med tidigare känd hjärt-kärlsjukdom
  • Mycket stora intag
• Remittering till avdelning med specialistkompetens för behandling av drogrelaterad sjukdom är lämpligt hos alla där man inte lyckats med behandling i öppenvård.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Bidra till att minska eller sluta med cannabisbruket.

Behandlingen i korthet

• Psykosociala interventioner som har bäst effekt för att minska cannabisanvändning är en kombination av motiveringshöjande behandling och KBT.^14-15
• Läkemedel har ingen central plats i behandlingen.¹⁶

Råd vid avvänjning

• Rekommendera en gradvis minskning av konsumtionen före ett totalt stopp.
• Rekommendera att dagens första intag av cannabis förskjuts till senare på dagen.
• Föreslå användning av nikotinersättningsmedel om det är aktuellt att sluta med tobak samtidigt.
• Ge råd om god sömnhygien.
• Undvik koffein sent på dagen.
• Föreslå avslappning, till exempel progressiv muskulär avslappning och distraktionstekniker.
• Föreslå undervisning för patienten och eventuellt anhöriga om symtom, varaktighet och allvarlighetsgrad av symtom vid avvänjning.
• Ge råd om att undvika situationer eller förhållanden som förknippas med drogbruk.
• Ordinera kortvarig abstinensmedicinering om det behövs. Inte sällan är det sömnproblem i abstinensfas som framförallt kräver medicinering. Användandet av lugnande medel för abstinensbehandling bör vara begränsad och kortvarigt.

Läkemedelsbehandling

• Det finns inga evidensbaserade läkemedelsinterventioner för behandling av cannabisberoende.¹⁶
• Bruk av beroendeframkallande mediciner bör undvikas, men bensodiazepiner kan i enstaka fall vara aktuellt som ett hjälpmedel vid abstinens, främst i slutenvård:
  • Kortvarig ordination, till exempel för 2–4 dagars bruk
• Lättare lugnande läkemedel kan också prövas som abstinens- och sömnmedicin.
• Vid cannabispsykos kan behandling med antipsykotika behöva ges.

Medicinsk cannabis

• Medicinsk cannabis kan ordineras till enstaka patienter som inte får tillräcklig lindring av andra läkemedel.
• Det finns (2021) två cannabisbaserade läkemedel godkända för användning i Sverige:
  • Sativex^® munhålesprej har indikation på spasticitet vid MS som inte har svarat till­freds­ställande på annan medicinering mot spasticitet:¹⁷
    • Sativex^® får endast förskrivas av neurolog med med särskild kunskap om multipel skleros
  • Epidyolex^® oral lösning har indikation behandlingsresistent epilepsi hos barn från 2 år med Dravets syndrom eller Lennox-Gastauts syndrom:¹⁷
    • Epidyolex^® får endast förskrivas av barnepilepsispecialist/barnepileptolog
  • Licensansökningarna för andra cannabispreparat för medicinskt bruk har ökat de senaste åren¹⁸
• Indikationer som är relevanta i vissa länder är:
  • Illamående vid kemoterapi
  • Anorexi vid aids eller cancer
  • Cancersmärta
  • Neuropatisk smärta hos patienter med multipel skleros (MS)
• En Cochranerapport (2018) konkluderade att de potentiella fördelarna med medicinsk cannabis vid kronisk neuropatisk smärta eventuellt inte uppväger de potentiella skadorna:¹⁹
  • Kvaliteten på evidensen speglar att personer med tidigare drogmissbruk uteslutits i studierna och små studiepopulationer
• En metaanalys (2019) som undersökte effekt av medicinsk cannabis vid cancersmärta med otillräcklig effekt av opioider, konkluderade att det fanns evidens av mycket låg kvalitet som talar för att nabiximoler and THC i munslemhinnan inte har effekt på smärta, sömn och opioidkonsumtion.²⁰
• En systematisk översikt (2018) av effekt på smärta och spasticitet vid MS talar för att cannabinoider eventuellt har en beskedlig effekt.²¹

Psykologisk eller psykosocial behandling

• Det är rekommenderat att erbjuda psykologisk eller psykosocial behandling:¹
  • Erbjuda KBT eller återfallsprevention med tillägg av MI eller MET (motivationshöjande behandling) till personer med cannabisberoende eller -missbruk
  • Erbjuda parterapi eller nätverksterapi som som tillägg till annan behandling till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika
  • Erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem kort intervention eller MET, MET i kombination med KBT, eller ACRA (adolescent community reinforcement approach) eller ACC (assertive continuing care)
  • Erbjuda familjebehandling i form av FFT (functional family treatment), MDFT (multidimensional family therapy), BSFT (brief strategic family treatment) eller multisystemisk terapi till ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem
• Psykosociala stödinsatser kan användas vid cannabismissbruk. Se även Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende.

Annan behandling

• Diagnostisera och behandla eventuell samtidig psykisk sjukdom.

Förebyggande åtgärder

• Information om cannabis och riskerna vid bruk.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Komplikationer med cannabisbruk är framförallt kopplade till social och psykologisk funktion.¹
• Långvarigt eller regelbundet cannabisbruk kan också medföra hälsorisker, inkluderande bland annat psykos, försämring av kognitiva funktioner och störning av psykomotoriska funktioner.¹
• Cannabisbruk fördubblar risken att utveckla psykos hos sårbara personer:²²
  • Dos-responssamband med ökad risk för psykosutveckling vid ökad användning
  • Ålder vid användning av cannabis för första gången är också kopplad till psykos
• Cannabismissbruk bland unga kan leda till till ökad risk för:²³
  • Suicidförsök (OR 3,46)
  • Depression (OR 1,37)
  • Ångest (OR 1,18)
• Kognitiv funktionsnedsättning i vuxen ålder:²⁴
  • Långvarig regelbunden användning (≥1 gång/vecka) i en prospektiv studie resulterade i kognitiv funktionsnedsättning vid 45 års ålder med sänkt IQ (-5,5 IQ-poäng), nedsatt inlärnings- och koncentrationsproblem jämfört med icke-användare, och även jämfört med individer som använt alkohol eller tobak regelbundet
  • Hippocampus volym minskade också hos personer som använde cannabis regelbundet, men betydelsen av detta har inte klarlagts.
• Regelbunden cannabisrökning kan leda till kronisk bronkit.²⁵
• Intoxikation.

Uppföljning

Plan

• Tät uppföljning av personer som vill sluta med sitt cannabis antas vara till hjälp.

Vad bör kontrolleras?

• Motivation.
• Psykiskt hälsotillstånd.
• Eventuell droganalys i urin om patient och behandlare anser detta vara till hjälp. Uteslut andra beroendetillstånd.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Risken för beroende.
• Ökad risk för försämring av tidigare psykisk sjukdom.
• Risken för bristande minne och koncentrationsförmåga även efter rusepisoden.

Skriftlig patientinformation

• Cannabis, hasch, marijuana
• Amning och marijuana/cannabis