Elektrokonvulsiv terapi (ECT)

Definition

• Elektrokonvulsiv terapi vid behandling av depression och andra psykiatriska tillstånd innebär användande av elektricitet mot huvudet i syfte att framkalla epileptisk aktivitet.¹

Patofysiologiska effekter

• ECT har flera effekter på neurobiologin vid depression.
• ECT ökar GABA-koncentrationen i hjärnbarken² och förstärker signalsubstansers funktion.^3-4
• ECT påverkar också den hypotalamus-hypofys-adrenokortikala axeln, visat genom att avvikelser i dexametason-suppressionstestet normaliseras.
• Den funktionella hjärnaktiviteten ändras.³
• Neuronala strukturer och synaptisk plasticitet förefaller också kunna påverkas. Djurstudier har visat ökning av neurotropa faktorer och cellnybildning.⁴

Dokumentation av effekt

• ECT leder till snabbt förbättrade depressionssymtom hos de flesta (75 %) behandlade patienter. Effekten kvarstår efter fyra veckor.⁵
• Jämfört med farmaka:
  • En metaanalys visade klart bättre effekt av ECT jämförd med både placebo och farmakoterapi ⁶ – dock var underlagets kvalitet till viss del inte fullt optimal
  • En annan metaanalys visade att ECT var mer effektivt än antidepressiva medel använda separat i behandlingen av psykotisk depression och att det fanns en trend i riktning mot att ECT var bättre än kombinerad farmakoterapi ⁷ – möjligen är responsen bättre bland äldre^8-9
• Teknik:
  • Effekten av ECT är teknikberoende, med remissionsfrekvenser varierande mellan 20 och 80 %, beroende på hur behandlingen utförts
  • Viktiga faktorer är placering av elektroderna, elektrisk dos och biverkningar^10-11
  • Suboptimal effekt kan bero på för tidigt avslutad behandling⁸

Klinisk användning

• Forskning och metodologiska framsteg har givit ett förnyat intresse för ECT i behandlingen av depression.
• Indikationer:
  • Primär indikation är patienter med depression som inte svarar på eller som är intoleranta mot antidepressiva medel
  • Patienter som tidigare haft effekt av ECT
  • Patienter som kräver snabb och avgörande respons, till exempel på grund av psykos eller självmordsrisk
  • ECT kan användas vid både unipolära och bipolära sjukdomar
• Begränsningar i indikationsställningen:
  • Beslutet att använda ECT beror på flera faktorer, inklusive svårighetsgrad, kronicitet, sannolikheten för att alternativa behandlingar är effektiva, patientens egna preferenser, och en avvägning av för- och nackdelar
  • ECT må vara mer effektiv än antidepressiva läkemedel, men reserveras ändå för användning efter resultatlösa läkemedelsbehandlingar, på grund av risken för biverkningar
• Kontraindikationer?
  • Det finns inga absoluta kontraindikationer för ECT, men faktorer som är förknippade med bristfällig effekt är långvariga episoder, dålig medikamentell respons och samtidiga psykiatriska diagnoser såsom personlighetsstörningar⁸
  • Personer med instabil hjärtsjukdom som ischemi och arytmi, cerebrovaskulär sjukdom eller ökat intrakraniellt tryck kan ha ökad risk för komplikationer.
• Utredning före ECT:
  • Bör innefatta fullständig medicinsk och neurologisk undersökning för att påvisa och behandla ovan nämnda tillstånd
  • ECT kan användas säkert på äldre patienter och på personer med pacemaker eller implanterbar defibrillator
  • ECT kan också ges under graviditet efter utvärdering av förlossningsläkare

Proceduren

• Val av elektrodplacering:
  • Vanliga elektrodplaceringar är bilateralt, höger unilateralt och bifrontalt
  • Höger unilateral och bifrontal placering kan väljas för att minska belastningen av elektroder placerade på sidorna
  • Bilateral placering kan väljas – om höger unilaterala eller bifrontala lägen har låg sannolikhet att vara effektiva (patienter där tidigare ECT med dessa lokalisationer inte givit bra effekt)
• ECT-dosen:
  • Mäts i millicoulomb av den laddning som levereras
  • Dosen måste vara tillräcklig för att framkalla epileptisk aktivitet
  • En slags titreringsmetod används av vissa. Det ges allt högre doser under den initiala ECT-sessionen tills krampnivån har uppnåtts. Därefter väljs en dos med olika procentandelar över tröskelvärdet under de senare behandlingssessionerna
  • Ett annat accepterat tillvägagångssätt är användning av en en åldersbestämd dos-algoritm, dock har denna teknik vissa begränsningar eftersom ålder bara förklarar en liten del av variansen för kramptröskeln⁹
• Interaktioner?
  • Vissa läkemedel – litium, teofyllin och antiepileptika – kan interagera med ECT. Dessa läkemedel bör trappas ner eller utsättas innan ECT inleds
  • Antidepressiva utsätts ofta före start med ECT, men klinisk erfarenhet visar att i varje fall vissa av dessa preparat kan användas säkert under behandlingen, vilket dessutom kan minska risken för återfall i depression efter det att behandlingen är avslutad
• Anestesi:
  • ECT genomförs med patienten i narkos. Därför bör alla patienter bedömas preoperativt av anestesiläkare¹²
  • Det är inte vanligt att intubera – maskventilation med tillskott av syrgas används
  • Neuromuskulära blockerande ämnen ges för att hindra skelettmuskelkontraktioner och möjlig skada under tonisk-klonisk aktivitet
  • Atropin eller glykopyrrolat kan ges för att begränsa bradykardi och salivation
• EEG-monitorering:
  • Pågår under ECT-sessionen för att fastställa epileptisk aktivitet och för att dokumentera krampernas varaktighet
  • Därtill övervakas belägg för epileptisk motorisk aktivitet. Denna teknik involverar placering av ett band runt en av patientens fotanklar innan injektion av det muskelrelaxerande ämnet, för att muskelkontraktioner i foten skall kunna uppmärksammas
  • Syrgasmätning och hjärtrytm monitoreras också under proceduren
• Behandlingssessioner:
  • I USA ges ECT vanligen tre gånger i veckan upp till totalt sex till tolv behandlingar, beroende på svårighetsgraden av patientens symtom och hur snabbt patienten svarar
  • Eftersom för tidigt avslutade behandlingar kan disponera för återfall, är det viktigt att övervaka effekten från behandlingarna på ett systematiskt sätt
  • Effekten kan övervakas genom att använda standardiserade skattningsskalor för depression eller genom att bedöma svårighetsgraden av utvalda symtom
  • Det är också viktigt att registrera biverkningar som kan uppstå under behandlingen, som amnesi, med användning av skattningsskalor som mäter kognitiva prestationer och minne
• Underhållsbehandling:
  • Efter remission är det viktigt att inleda underhållsbehandling med ett antidepressivt medel och en stämningsstabilisator, och ge vissa patienter underhålls-ECT
  • Optimal underhållsbehandling är ännu inte klarlagd
• Polikliniskt?
  • ECT kan erbjudas både inlagda patienter och patienter inom öppen vård

Biverkningar

• I anslutning till proceduren:
  • På kort sikt orsakar ECT en anterograd amnesi som typiskt försvinner snabbt efter att ECT avslutats
  • Därutöver kan det förekomma postiktal desorientering eller till och med delirium, men också dessa tillstånd går i regel över inom loppet av en timme efter proceduren
  • Det är sällsynt med långvariga epileptiska anfall under ECT
• Retrograd amnesi:
  • Är den vanligaste förekommande biverkningen av ECT
  • Under en kort tid efter ECT har de flesta patienter minneslucka för händelser som har inträffat innan behandlingen och den retrograda amnesin kan sträcka sig flera månader eller år tillbaka
  • Minnet för autobiografisk information är mindre påverkat av ECT än minnet för händelser som inte är personliga¹³
  • Även om retrograd amnesi ofta bättras inom de första månaderna efter ECT, så kan förbättringen vara ofullständig med långvarig amnesi beträffande händelser som har inträffat nära tiden för behandlingen¹⁴
  • Tidigare kognitiva störningar predicerar amnesi efter ECT och amnesi uppträder med större sannolikhet hos äldre¹⁵
  • Variationer i ECT-tekniken kan betydligt reducera incidensen och svårighetsgraden av retrograd amnesi^16-17. Till exempel är bestående förluster av autobiografiska minnen två månader efter behandlingen större med bilateralt än med högersidig unilateralt ECT¹⁷
• Andra biverkningar:
  • Kan vara huvudvärk, muskelsmärtor, illamående och trötthet
  • Trots bekymmer för strukturella hjärnskador med ECT, finns det inga studier, varken på människor eller djur som visat tecken på anatomiska skador^18-21

Osäkerhet knutet till ECT

• Behov av underhållsbehandling:
  • Den största utmaningen är hur det går att hindra återfall efter en remission som har inducerats av en kort behandlingsserie under en akut episod av depression
  • I en studie fann forskarna att de patienter som inte fick någon form av underhållsbehandling hade en recidivfrekvens på 84 % sex månader efter ECT, monoterapi med nortriptylin reducerade recidivfrekvensen till 60 % och kombinationsbehandling med nortriptylin och litium reducerade recidivfrekvensen till 39 %^22-23
• Kognitiva effekter:
  • Ett annat problem är belastningen i form av kognitiva biverkningar
  • Forskning bedrivs på ändringar av ECT-tekniken^24-25

Rekommendationer

• Den amerikanska psykiatriföreningen (APA) rekommenderar ECT ifall behandlingen utförs av kvalificerade psykiatrer.
• De flesta riktlinjer för depression rekommenderar ECT bara vid svåra fall, ofta som femte-, sjätte- eller sjundehandsval efter att annan behandling misslyckats.
• APA rekommenderar ECT också som förebyggande för recidiv.
• I Storbritannien rekommenderar NICE att användningen av ECT begränsas till patienter med allvarlig depression, katatoni eller långvarig och allvarlig mani, men rekommenderar det inte som underhållsbehandling.

Patientinformation

• Elektrokonvulsiv behandling