Fetalt alkoholsyndrom, FAS

Basfakta

Definition

• Maternell alkoholkonsumtion under graviditeten är skadlig för fostret och kan manifesteras hos barnet på flertalet sätt.¹
• Paraplybegreppet FASD ("fetal alcohol spectrum disorders"): 
  • Spektrat av fetala alkoholskador representerar en bredd från lättare kognitiva svårigheter och beteendemässiga förändringar till tidig fosterdöd eller barn med stora funktionsnedsättningar
• FASD delas upp i:¹
  • Fetalt alkoholsyndrom – FAS:²
  • Bekräftat alkoholexponering under graviditeten är inte nödvändigt för att ställa diagnosen 
  • Partiellt fetalt alkoholsyndrom – pFAS:²
    • Barn med misstänkt FAS och känd alkoholexponering men som inte uppfyller alla kriterier för FAS
  • Alkoholrelaterade missbildningar (ARBD, alcohol related birth defects):
    • CNS-påverkan och funktionsvariationer i barndomen med eller utan dysmorfa drag och bekräftad alkoholexponering i graviditeten
  • Alkoholrelaterade utvecklingsneurologiska störningar (ARND, alcohol related neurodevelopmental disorders)

Förekomst

• Det finns få bra beräkningar på förekomst, och generellt verkar forskningsfältet vara överens om att majoriteten av barn med FASD är odiagnostiserade.
• FAS:
  • Oklar förekomst i Sverige
  • Registreras cirka 10-tal nya fall årligen bland svenskfödda barn
  • Generellt få siffror från europeiska länder 
  • Kroatien:
    • FAS hos barn i en urban miljö beräknades till 6 barn per 1 000 levande nyfödda³
  • Italien:
    • Mellan 4 och 12 barn per 1 000 levande födda³
• pFAS:
  • Inga svenska siffror finns
  • Italien:
    • 18–46 per 1 000 barn³
• FASD:
  • Prevalens:
    • Finns få siffror på prevalensen globalt och i olika länder specifikt

Etiologi och patogenes

• Alkohol kan passera placenta och det kan enkelt uppstå en jämvikt mellan koncentrationen i maternellt och fetalt blod.
• Eftersom aktiviteten hos alkoholdehydrogenas hos fostret bara är 10 % av vuxennivån, är fostret beroende av moderns lever för att metabolisera alkohol.
• Dessutom fungerar amnionvätskan som en reservoar för alkohol och medför förlängd exponering genom nedsväljning av fostervatten.
• Alla exponerade foster skadas inte, och risken för skador beror på mängd, hur ofta det sker och bruksmönstret av alkohol under graviditeten.
• Skademekanism?
  • Den exakta skademekanismen är inte klarlagd, men man antar att alkohol och metaboliten acetaldehyd stör den fetala utvecklingen genom att påverka cellulär differentiering och tillväxt, DNA- och proteinsyntes och genom att hämma cellulär migration
  • Alkoholens påverkan på intermediärmetabolismen hos fett, proteiner och kolhydrater har troligen också betydelse
• Huvudpunkter:
  • Det ser ut till att vara ett dos-respons samband mellan omfånget av moderns alkoholkonsumtion och hur påverkat barnet blir. Samtidigt verkar det vara en genetiskt betingad sårbarhet hos fostret
  • Man känner ingen säker nedre gräns för skadeeffekter, och full avhållsamhet rekommenderas därför under hela graviditeten. Om det inte är möjligt att komma ned till full avhållsamhet, kommer varje reduktion av alkoholkonsumtionen att minska risken för fosterskada
  • Stora enstaka intag kan troligen vara lika skadliga som små eller moderata intag över tid. Fostret är sårbart för alkoholskador under hela graviditeten
• Tidpunkt för exponering och typ av skada:
  • Första trimestern: Anomalier i ansiktet och stor strukturell påverkan, inkluderat hjärnan⁴
  • Andra trimestern: Ökad risk för spontanabort
  • Tredje trimestern: Vikt, längd och hjärnans tillväxt påverkas⁴

Hjärnskador

• Hjärnskador som leder till dysfunktion som beror på exponering av alkohol verkar kunna uppstå under hela graviditetet.
• Det är många faktorer som påverkar omfånget av den skada barnet får av prenatal alkoholexponering; moderns alkoholkonsumtionsmönster, alkoholnedbrytningen hos modern, genetisk sårbarhet, när under graviditeten som modern dricker och variation i vulnerabilitet vid hjärnans utveckling.
• Alkohol har en komplex verkan på hjärnans utveckling. För vissa grupper av hjärnceller kan alkohol medföra ökad celldöd genom apoptos eller nekros, medan den i andra celler direkt påverkar cellens funktion genom ökad oxidativ stress, skadad mitokondriefunktion, påverkan på tillväxtfaktorer och direkt påverkan på cellens genfunktion.
• Alkohol hämmar produktionen av retinol (vitamin A) i det embryonala utvecklingsstadiet. Retinol är viktigt för utvecklingen av vissa celler och organ, inklusive neurallisten vilken utformar brosk och benstrukturer i ansiktet. Rubbning av denna mekanism kan ge de karakteristiska dysmorfa dragen i ansiktet.
• Neuropatologiska undersökningar av barn med detta syndrom har visat att alkohol påverkar alla hjärnans utvecklingsstadier och kan resultera i uttalade anomalier.
• Exponering under tidig graviditet kan ge mikrocefali, migrationsstörningar, mittlinjeanomalier (agenesi av corpus callosum, septo-optisk dysplasi) och avvikelser hos hjärnstam och cerebellum.
• Exponering under den sista delen av graviditeten kan ge reducerad och avvikande dendritutveckling samt hämning av myeliniseringsprocessen, vilket kan förklara de kognitiva problem och beteendestörningar som många barn får vid exponering.

Predisponerande faktorer

• Intag av alkohol under graviditeten.
• Det verkar finnas en genetisk sårbarhet hos fostret och både sårbarhets- och beskyddande faktorer som man inte kartlagt än.

ICD-10

• Q86 Medfödda missbildningssyndrom som beror på kända exogena orsaker, ej klassificerade på annat håll
  • Q86.0 Fetalt alkoholsyndrom (dysmorft)

ICD-10 Primärvård

• Q860 Fetalt alkoholsyndrom

Diagnos

Diagnoskriterier

• FAS:⁵
  • Alla nedanstående karakteristika A till D:
  • A. Karakteristiskt mönster av mindre ansiktsanomalier, inkluerande ≥2 av följande:
    • Liten palpabel fissur
    • Överläppen har lite läpprött
    • Utslätad philtrum (näsfåra, från näsan ner till överläppen)
  • B. Prenatal och/eller postnatal tillväxtnedsättning:
    • Längd och/eller vikt ≤10:e percentilen
  • C. Minskad hjärntillväxt, onormal morfogenes, abnormal neurofysiologi inkluderande ≥1 av följande:
    • Huvudomkrets <10:e percentilen
    • Strukturella hjärnanomalier
    • Återkommande kramper av icke-febril typ, och andra orsaker till kramer är uteslutna
  • D. Kognitiva eller beteendenedsättningar:
    • Barn ≥3 år med kognitiv nedsättning eller med beteendestörningar utan kognitiv nedsättning
  • Känd alkoholexponering under graviditeten är inte ett kriterium
• pFAS:
  • Barn där det finns en känd alkoholexponering:
    • Kriterie A och B är uppfyllda

Differentialdiagnoser

• En lång rad syndrom, missbildningar och barnpsykiatriska problemställningar kan vara differentialdiagnoser till fetalt alkoholsyndrom och fetala alkoholeffekter.
• En noggrann och grundlig utredning är därför nödvändig innan diagnosen ställs.
• Det är speciellt viktigt att utreda med tanke på andra orsaker till mental retardation.

Anamnes

• Under graviditeten bör bör anamnes gällande alkohol hos modern tas.
• Misstanken om fetalt alkoholsyndrom:
  • Uppstår ofta utifrån de karakteristiska morfologiska avvikelserna hos det nyfödda barnet
  • Dessa drag har en tendens att bli mindre tydliga när barnet växer till, och då kan diagnosen bli svårare att ställa 
• Diagnosen ställs vanligtvis mellan 3 och 10 års ålder:⁶
  • I en studie blev 7 % av barnen diagnostiserade vid födseln, och 63 % hade fått diagnosen vid 5 års ålder
  • Tillstånden är underdiagnostiserade vid födseln, även om det föreligger fysiska tecken

Om tillståndet misstänks

• Klargör om följande föreligger:
  • Postpartum:
    • Om modern har druckit jämnt och mycket under tiden före födelsen, kan det nyfödda barnet få hypoglykemi och acidos
    • Under loppet av de 72 första timmarna post-partum kan neonatala alkohol-abstinensreaktioner förekomma:
      • Agitation
      • Hyperaktivitet
      • Uttalad tremor
      • Eventuellt kramper
    • De nästa dygnen präglas ofta av slöhet
  • Spädbarn:
    • Dålig på att ta till sig näring, växtretardation, irritabilitet, försenad utveckling, försenat tal och språkutveckling
  • Barn:
    • Växtretardation, problem med språk, tal, hörsel, syn, inlärning, beteendeoch skolprestationer
  • Ungdom:
  • Alkoholmissbruk, dåliga skolprestationer, nedsatta sociala färdigheter

Kliniska fynd

• Så gott som alla organsystem kan påverkas vid fetalt alkoholsyndrom.
• Ett fullt syndrom karakteriseras genom en kombination av kortvuxenhet, neurokognitiva och kognitiva avvikelser samt tre av de kardinala dysmorfa ansiktsdragen.
• Höjd, vikt och huvudkrets bör plottas in i kurvan:
  • Man borde då se att barnet är i de lägsta percentilerna
•  Karekteristiska dysmorfa ansiktsdrag för FAS och pFAS:
  • Tunn överläpp
  • Liten ögonspaltsöppning
  • Utslätad näsfåra
• Andra typiska ansiktsdrag och mindre anomalier kan ses utan att dessa är inkluderade i diagnoskriterierna:
  • Epikantusveck
  • Mindre öronanomalier:
    • Yttre örats övre kurva är underutvecklad, vikt över eller parallell till kurvan under så att den liknar ett järnvägsspår (railroad track ears)
    • Inte fullt utveklade conchae och bakåtöverroterade öron, mikroti (underutvecklade ytteröron)
  • Underutvecklad underkäke
  • Mindre handanomalier:
    • Klinodaktyli (sidvis felställning av fingrarna)
    • Böjd övre palmarfåra som avslutas mellan andra och tredje fingret 
  • Läpp-gomspalt

Centralnervösa och neuropsykiatriska avvikelser

• I förhållande till ålder:
  • Spädbarn:
    • Irritabilitet
    • Ängslig, skygg
    • Autonom instabilitet
    • Regleringsproblem (sömn/vakenhet, koncentration med mera)
  • Barndom:
    • Hyperaktivitet
    • Svårt att vara uppmärksam
    • Kognitiv svikt:
      • Inkludera hyperaktivitet, impulsivitet, svårigheter med att planlägga och koncentrera sig, konkret tänkande, visuospatiala problem, problem med socialt umgänge och svårigheter med att förstå konsekvenserna av det egna beteendet, inlärningssvårigheter
    • Hörsel- och synbesvär⁷
    • Hypotoni
  • Ungdom och ung vuxen:
    • Skadeverkningar relaterade till de primära begränsningarna rörande det sociala, och den adaptiva och exekutiva förmågan
• CNS-påverkan kan delas in i strukturellt, neurologiskt eller funktionellt:
  • Strukturella avvikelser:
    • Liten huvudomkrets (<10:e percentilen)
    • Strukturella avvikelser på bilddiagnostik, exempelvis mikrocefali
  • Neurologiska avvikelser:
    • Onormala reflexer, tonus
    • Hjärnnervavvikelser
    • Nedsatt koordination och balans, nystagmus, visuospatiala problem
    • Kramper
  • Funktionella avvikelser:⁷
    • Kognitiva besvär (särskilt räkning, men också stavning, läsning, ihågkommelse och låg processeringsförmåga)
    • Problem med exekutiv funktion (att planera, följa direktiv, förstå konsekvenser av handlingar, svårt att överföra erfarenheter från en situation till en annan
    • Nedsatt motoriska färdigheter (grov- och finmotorik, hypotoni)
    • Problem med hyperaktivitet, uppmärksamhet, koncentration
    • Nedsatt social förmåga och svårt med anpassning (svårt att förstå sociala signaler, avsaknad av passande initiativ, avsaknad av vänskap, dålig personlig hygien, godtrohet):
      • Många har stor social motivation, vänlighet och är lätta att tycka om som socialt talar till deras fördel
  • Komorbiditet med andra psykiatriska besvär såsom ADHD, autism, personlighetsförändringar, depression, ångest, sömnbesvär

Tillväxtnedsättning

• Pre- eller postnatal växtretardation utan catch-up
• Vanligtvis anges det som längd och/eller vikt under den 10:e percentilen.

Andra strukturella besvär

• Okulära rubbningar:
  • Strabism
  • Ptos
  • Små ögon – mikrooftalmi
  • Refraktionsfel; myopi, astigmatism
  • Katarakt
  • Glaukom
• Öron:
  • Recidiverande serösa otiter
  • Sensorineuronal hörselnedsättning
  • Central hörselnedsättning
  • Dåligt utvecklade conchae och bakåtroterade öron, mikroti
  • Underutvecklad tuba eustacia
• Kardiovaskulära abnormaliteter:
  • Kammar- och/eller atrie-septumdefekter
  • Fallots tetrad
  • Anomalier i de stora kärlen Dextrokordi Öppen ductus arteriosus
• Gastrointestinala avvikelser:
  • Inguinal- och abdominalhernier
  • Diastasis recti
  • Gastroschisis
  • Extrahepatisk biliär atresi
• Urogenitala problem:
  • Hydronefros
  • Renal dysplasi/aplasi
  • Hästskonjurar
  • Ureterduplikation
  • Blåsdivertiklar
  • Hypospadi
  • Vesikovaginala fistlar
  • Labial hypoplasi

• Muskelskelett:
  • Kort femte finger
  • Radio-ulnar synostos
  • Flexionskontrakturer
  • Klinodactyli
• Hemivertebra:
  • Skolios
  • Höftdysplasi/-luxation
• Diverse avvikelser:
  • Multipla hemangiomer
  • Spädbarnshirsutism
  • Onormal fördelning av fettvävnad
  • Möjlig ökad förekomst av en del maligna sjukdomar

 Kompletterande undersökningar i primärvården

• Enkel neurologisk undersökning.
• Tillväxtmätningar.
• Screeningtester på neuropsykiatriska och psykosociala tillstånd.

När remittera?

• Under graviditeten:
  • Överlägg om remiss för ultraljud, med specifik undersökning för intrauterin växtretardation, dålig huvudtillväxt och defekter
• All erfarenhet visar att snabb identifikation av barn med alkoholorsakade skador ger ett bättre utfall:
  • Att få diagnosen FASD vid en tidig tidpunkt i livet och växa upp i en stabil omgivning har i en studie visat sig ge 2–4 gånger större chans att slippa ofördelaktiga utfall i livet⁸
• Vem diagnostiserar FAS?
  • Det råder ingen konsenus kring detta i Sverige. Visst stöd kan fås inom psykiatrin, exempelvis vid utredningar om andra neuropsykiatriska diagnoser
  • Vissa beroendecentrum har kompetens gällande barn och kan utgöra visst stöd 
  • Elevhälsan i skolan har inte resurser till diagnostisering, däremot kan barn ges stöd utan fastställd diagnos

Många hälsoproblem

• Barn med fetala alkoholskador har ofta många hälsoproblem, såsom missbildningar i andra organ, nedsatt immunförsvar och tillväxtretardation, i tillägg till beteendeproblem, sociala problem och inlärningssvårigheter.
• Remisser bör utgå till lämpliga specialiteter.

Behandling

Behandlingsmål

• Ge barnet optimala villkor för utveckling och uppväxt.

Behandlingen i korthet

• Det finns ingen botande behandling eller specifika interventioner ämnade för just FASD.⁷
• Man vet inte utifrån FASD eller FAS veta vilka insatser som ger utfall.¹
• Viktigt är att komma ihåg att barnen kräver insatser, då de annars riskerar att hamna mellan stolarna.
• Behandlingen är komplex och tvärvetenskapligt samarbete är helt nödvändigt:
  • Aktuella deltagare är distriktssköterska, habilitering, pedagoger, socionom, fysioterapeut, primärvårdsläkare, pediatriker, socialtjänst
  • Det kan vara lämpligt att upprätta ansvarsgrupper som består av de terapeuter och den habiliteringspersonal som har den mest centrala rollen för att ha översikt över och kunna samordna den totala insatsen
  • Ett nära samarbete med föräldrarna är avgörande för ett lyckat habiliteringsarbete
• De somatiska problemen måste behandlas samtidigt som den mentala stimuleringen och utvecklingen måste vara i fokus hela tiden.

Egenbehandling

• Det finns inga hållpunkter för bestämda dieter. Normal hälsosam kost och fysisk aktivitet rekommenderas.

Läkemedelsbehandling

• Eventuell läkemedelsbehandling av komplicerande tillstånd, till exempel ADHD, hjärtfel, etc.

Annan behandling

• Integrering i vanlig förskola och skola:
  • Främjar den kognitiva utvecklingen, förutsatt att man säkerställer att det finns erforderliga extra utbildningsresurser
  • Aktuella resurser bör bland annat vara extra pedagogtimmar och personlig assistent
• Familjen har stort behov av råd och vägledning.
• Psykologisk hjälp och socialt stöd till familjen skall alltid övervägas.

Förebyggande åtgärder

• Full avhållsamhet från alkohol rekommenderas under hela graviditeten för att undgå FASD. Varje reduktion av den gravidas alkoholkonsumtion verkar att reducera risken för dessa tillstånd.
• Det är viktigt att en stödapparat byggs upp runt dessa barnen, så att de kan fungera någorlunda normalt och så att många av de psykosociala problem som ofta följer med tillstånden förhindras.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• De fysiska och mentala skadorna vid FASD är irreversibla.
• Förloppet varierar mycket, och beror på hur pass påverkat barnet har blivit samt hur stödfunktoinerna ser ut.

Komplikationer

• Så gott som alla organsystem kan påverkas vid fetalt alkoholsyndrom.
• Förutom FASD är graviditet med hög maternell alkoholkonsumtion associerat med många andra allvarliga komplikationer:
  • Bland annat ses ökad förekomst av spontanaborter, placentalossning (abruptio placentae), för tidig födsel, amnionit och dödfödsel
• FAS disponerar för att i unga år ha ökad risk för arbetslöshet, alkoholmissbruk, psykiska sjukdomar, skolavbrott, kriminella handlingar:⁸
  • Psykiska besvär kan vara depression, psykos, alkoholmissbruk, varaktiga kognitiva skador, generaliserad ångest, personlighetsförändringar

Prognos

• FASD och FAS är ett livslångt tillstånd. Det finns ingen botande behandling.
• Problemen beror på graden av defekter, sekundära neurologiska defekter och tidig insättning av terapeutiska interventioner.
• En stor andel behöver avsevärd extrahjälp och anpassning för att kunna genomföra skolgången.

Uppföljning

Plan

• Tvärvetenskaplig uppföljning i ansvarsgrupp.
• Både somatiska, psykosomatiska, neuropsykiatriska och rent psykiatriska problem måsta vara i fokus.

Kontroller

• Utvecklingsproblem, både motoriska samt tal och språk.
• Inlärningsproblem.
• Sociala problem.
• Beteende och mental hälsa.
• Alkoholmissbruk. 

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om fetalt alkoholsyndrom
• Information om mental retardation
• Alkohol riskzoner
• Alkoholförgiftning
• Alkoholism
• Alkoholmissbruk, följder för barnen
• Råd och stöd till alkoholmissbrukarens partner
• Drogmissbruk – är jag i farozonen?