Bakre impingement i fotleden

Basfakta

Definition

• Balettvrist.
• Tros vara en synovial eller kapsulär irritation sekundärt till trauma, medfödda dispositioner (os trigonum), reumatiska och degenerativa tillstånd.¹
• Den vanligaste orsaken är en post-traumatisk vristskada.

Förekomst

• Vanligast bland balettdansare, men förekommer även hos gymnaster och fotbollsspelare.²

Etiologi och patogenes

• Smalt utrymme mellan talus baktill och tibias bakre hörn predisponerar för skadan.
• Kan orsakas av medfödda tillstånd (os trigonum), överbelastning, sträckning eller krosskada på baksidan av hälen.
• Små blödningar eller inflammation i området (bakre Inferiora tibiofibulare ligamentet, tvärgående tibiofibulare ligamentet) kan ge upphov till ärrvävnad som ökar risken för impingement.

ICD-10

• M67 Andra sjukdomar i ledhinna och sena:
  • M67.8 Andra specificerade sjukdomar i synovialmembran (synovium) och sena

ICD-10 Primärvård

• S934P Distorsion i fotled

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och kliniska fynd.

Differentialdiagnoser

• Flexor hallucis longus tendinopati.
• Broskskador i fotleden.
• Tarsaltunnelsyndrom.
• Komplext regionalt smärtsyndrom.

Anamnes

• Smärta känns vid sträckt vrist (forcerad plantarflexion).
• Smärtan kan uppstå efter en påtvingad plantarflexion.

Kliniska fynd

• Diagnosen kan vara svår att ställa.¹
• Smärtprovokation genom forcerad plantarflexion.
• Diagnostisk blockad av det aktuella området ger vanligtvis smärtfrihet.
• Ofta ömhet posterolateralt i området bakom peroneussenerna.

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Kan visa benpålagringar över bakre tuberkel eller os trigonum - för en del kommer det att finnas fria benkroppar
  • Fynd av benpålagringar är varken ett särskilt känsligt eller specifikt fynd
• Artroskopi:
  • Sällan nödvändigt
  • Kan vara aktuellt för att utesluta broskskada
• MR:
  • Eventuellt differentialdiagnostiskt, positiva fynd i endast 30 % av fallen

När remittera?

• Vid avsaknad av effekt av konservativ behandling.
• Om det finns benförändringar (till exempel os trigonum) som antyder ortopedisk kirurgi.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring, läkning, eventuellt excision av vävnad som orsakar impingement.

Allmänt om behandlingen

• Konservativ eller kirurgisk.
• När kan idrottaren återvända till aktiv idrott?
  • Det brukar ta 4–6 veckor om den drabbade tål aktiviteterna och har följt ett rimligt rehabiliteringsprogram¹

Egenbehandling

• Akut:
  • Nedkylning
  • Avlastning
• Ändrat belastningsmönster?

Läkemedelsbehandling

• NSAID-preparat:
  • Kan prövas i subakuta fall
• Kortisoninjektion:
  • Om NSAID har liten effekt
  • I kombination med lokalanestetika kan det prövas 2–3 gånger

Fysioterapi

• Om instabilitet bidrar till problemet, kan tejpning eller tillpassning av ortos vara till hjälp.
• Ger begränsad rörelseförmåga under en period.

Kirurgi

• I envisa fall eller där man finner ett os trigonum.³
• Postoperativt:
  • Bör vristen immobiliseras i en vecka (ortos/gips)
  • Fysioterapi startas efter 2–3 veckor med rörelseträning, styrkeövningar, proprioseptionsövningar och sportspecifik rehabilitering

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• God.
• Prognosen är god efter operationen, men återhämtningen kan ta upp till sex månader.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Balettvrist