Tendinopatier runt fotleden och i underbenet

Basfakta

Definition

• Tendinopati definieras som en skada i en sena som uppstår på grund av överbelastning och kännetecknas av smärta, svullnad och nedsatt funktion:¹
  • Termen tendinopati används istället för de patologiska termerna tendinit och tenosynovit² 
  • Tendinopati, tendinit och tendinos är olika tillstånd men termerna förväxlas ofta:
    • Vid en tendinopati ses histopatologisk degeneration och påverkad läkningsförmåga³  
    • Vid en tendinit finns en inflammation i senan⁴
    • Vid en tendinos finns en degeneration av kollagena fibrer utan signifikant inflammation⁴
• Det finns olika tendinopatier som kan uppstå runt fotleden och i underbenet:
  • Tibialis anterior tendinopati
  • Tibialis posterior dysfunktion
  • Peroneustendinopati
  • Akillestendinopati
• Denna text handlar främst om kronisk tibialis anterior tendinopati och peroneustendinopati. 
• Det finns separata texter om tibialis posterior dysfunktion och akillestendinopati varför dessa inte genomgås i sin helhet i denna text.   

Förekomst

• Tibialis anterior tendinopati:^5-6
  • Är inte vanligt förekommande
• Tibialis posterior dysfunktion:
  • Tillståndet förekommer oftare hos kvinnor samt hos personer över 40 år⁷
  • Tibialis posterior dysfunktion ses väldigt sällan hos barn och beror då i de flesta fall på trauma mot foten
• Peroneustendinopati: 
  • Incidensen är 2,4 per 1 000 personer och år⁸
• Akillestendinopati: 
  • Är en vanligt förekommande tendinopati 
  • Ålder:
    • Vanligast hos personer 30–55 år⁹
• Generellt för tendinopatier:⁸
  • Är vanligare hos kvinnor än män
  • Ses främst i 18–65 års ålder

Etiologi och patogenes

Allmänt om tendinopati 

• Det finns olika teorier om hur tendinopatier uppstår, men utvecklingen av tendinopatier sker sannolikt främst på grund av överbelastning. Även andra faktorer verkar vara viktiga:^8,10
  • Inflammatorisk process 
  • Degenerativa faktorer
  • Komprimering och dragkraft (pulling force) av senan
  • Påverkad läkningsprocess som kan leda till kronisk tendinopati⁴

Tillståndspecifik patogenes

• Tibialis anterior tendinopati: 
  • Uppstår sannolikt på grund av överbelastning^5-6
  • Upprepade trauman och kronisk inflammation leder till ökad vaskularisering och påverkan av utrymmet runt senan⁶
• Tibialis posterior dysfunktion: 
  • Etiologin för tibialis posterior dysfunktion är inte helt klarlagt.
  • Det är sannolikt att tillståndet leder till ändring av fotens biomekanik:
    • Detta medför sekundära reaktiva förändringar och försvagningar i ligament och senor, reaktiv hallux valgus och artros¹¹
• Peroneustendinopati: 
  • Peroneerna består av: 
    • M. peroneus longus
    • M. peroneus brevis
    • Tendinopati kan uppstå i longus- eller brevissenan  
  • Uppstår oftast på grund av:¹²
    • Ökad belastning i området där senan löper bakom laterala malleolen, trochlea peronealis (ett utskott på kalkaneus) och os cuboideum
    • Fotledsdistorsion, fraktur på kalkaneus och laterala malleolen eller inflammatorisk ledsjukdom   
• Akillestendinopati: 
  • Akut tendinopati i akillessenan beror oftast på inflammation:¹³
    • Uppstår ofta efter förändringar i aktivitetsnivå, användning av dåliga skor eller träning på ogynnsamt underlag
  • Kronisk tendinopati i akillessenan beror vanligen på degenerativa förändringar utan tecken på inflammation¹⁴
  • Läs mer om etiologi och patogenes av akillestendinopati här

Predisponerande faktorer

• Det finns flera predisponerande faktorer för att kronisk tendinopati kan uppstå:⁴ 
  • Yttre faktorer: 
    • Överbelastning
    • Skor 
  • Inre faktorer: 
    • Anatomi:
      • Felställningar
      • Obalans eller svaghet i muskulatur
    • Ålder:
      • Degeneration av sena
      • Minskad läkningsförmåga
      • Ökad styvhet av sena
      • Försämrad cirkulation 
    • Systemiska faktorer: 
      • Diabetes
      • Övervikt
      • Rökning
      • Inflammatorisk ledsjukdom

ICD-10

• Entesopatier (sjukdomar i perifera ligament- och muskelfästen) i nedre extremitet, med undantag för fot:
  
  • M76.6 Akillestendinit (akillesbursit, akillestendinos)
  • M76.7 Peroneustendinit (peroneustendinos)
  • M76.8 Andra specificerade entesopatier i nedre extremitet med undantag för foten:
  • Tibialis anterior-syndrom
  • Tibialis posterior-tendinit
  • Tibialis posterior-tendinos
• M76.9 Entesopati i nedre extremitet, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• M766 Akillestendinit
• M779P Annan entesopati

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen baseras på anamnes och kliniska fynd: 
  • I vissa fall kan bilddiagnostik vara av värde
• Smärta över påverkad sena, sjukdomshistoria och kliniska fynd. 

Differentialdiagnoser

• Medialt tibiasyndrom
• Stressfraktur i benet
• Hälseneruptur:
  • Positivt Thompsons test där kompression av vaden leder till ingen/liten rörelse i fotleden
• Retrocalcaneal bursit
• Bakre impingement i fotleden
• Haglunds häl
• Apofysitis calcanei, Severs sjukdom
• Paratendinit:¹⁵
  • Är en lokal inflammation i senskidan
  • Kan förekomma samtidigt som akillestendinopati
  • Smärta, svullnad samt subkutana krepitationer
  • Ofta akut debut av smärta
• Peroneuspares och L4–5 radikulopati:⁵
  • Viktigt att utföra neurologiskt status vid misstanke om tibialis anterior tendinopati för att utesluta peroneuspares och L4–5 radikulopati

Anamnes

• Tibialis anterior tendinopati:^5-6
  • Svullnad och smärta vid insertion av senan på os cuneiforme samt på basen av första metatarsalbenet
• Tibialis posterior dysfunktion: 
  • I tidigt stadium:
    • Smärta över den mediala delen av fotleden samt i foten¹⁶
  • I senare stadier:
    • Inklämning med smärta på lateralsidan av bakfoten¹⁷
    • Nedsatt kraft i tibialis posteriorsenan¹⁸
    • Det föreligger sällan uppgifter om tidigare  trauma
• Peroneustendinopati:^19-20
  • Smärta lateralt runt fotleden
  • Svullnad och/eller svaghet i fotleden
  • Instabilitet i fotleden vid belastning
  • Tidigare fraktur/distorsion/andra skador i fotleden
  • Smärtan försämras vid aktivitet samt förbättras i vila²¹
  • Inget tydligt utlösande trauma²²
• Akillestendinopati: 
  • Distal tendinopati:
    • Stelhet, smärta och svullnad över senfästet, där senan fäster i hälbenet
  • Vid tendinopati i mittdelen:
    • Stelhet, smärta och svullnad generellt eller mer lokaliserad 2–6 cm proximalt om calcaneusfästet
    • I vissa fall uppstår gångsvårigheter eller krepitationer över senan
    • Bilaterala besvär är vanliga¹⁵
    • Utlösande/lindrande faktorer:
      • Typiskt börjar smärtan i samband med fysiska aktivitet (till exempel på morgonen eller vid debut av joggning) och den minskar i vila
      • I ett senare skede kan smärta finnas i vila

Kliniska fynd

• Svullnad samt smärta vid palpation av senan kan ofta ses vid samtliga tillstånd. 
• Tibialis anterior tendinopati:⁵
  • Smärta vid plantarflexion av ankelleden, eversion, abduktion av mellanfoten samt vid pronation
• Tibialis posterior dysfunktion:²³
  • Smärta över hälen
  • Nedsatt styrka i m. tibialis posterior
    • Länk till video där test för undersökning av m. tibialis posterior demonstreras
  • Vid inspektion av foten bakifrån kan man observera "too many toes sign":
    • Hos en normal fot kan man i vanliga fall se 5:e och del av 4:e tån. Om det föreligger "too many toes sign" kan man se flera tår bakifrån på grund av ökad extern rotation och abduktion av foten²⁴
    • Länk till video där "too many toes sign" demonstreras
  • Vid tåstående på ett eller två ben ses normalt att hälen går från lateralvinkling (valgus) till att vinklas inåt (varus):
    • Om detta uteblir är det ett tecken på att foten inte klarar av att kompensera muskulärt och att foten är obalanserad
• Peroneustendinopati:
  • Smärta och ömhet vid hälen samt laterala delen av fotleden²¹
  • Motstånd vid aktiv dorsalflexion av fotled samt vid eversion utlöser smärta²²
    • Länk till video där undersökning av m. peroneus brevis och m. peroneus longus demonstreras
  • Vid framskriden peroneustendinopati kan passiv inversion och eventuellt  eversion även utlösa smärta²²
• Akillestendinopati: 
  • Felställningar i fotleden
  • Hälsenan kan palperas förtjockad och öm, särskilt runt senfästet vid kalkaneus
  • Krepitationer kan upptäckas genom att be patienten extendera och flektera foten upprepade gånger medan man känner på akillessenan (talar för peritendinit) 
  • Vid distal tendinopati kan det även finnas en bursit i den retrocalcaneala bursan (kan vara svårt att identifiera)
• Se instruktionsfilm: Fot- och fotledsstatus (7:26) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Behandling

Behandlingsmål

• Smärtlindring. 
• Öka funktionen.
• Förhindra recidiv.

Behandlingen i korthet

• Behandlingen beror på det aktuella tillståndet.
• Allmänna behandlingsprinciper:
  • Rehabilitation/fysioterapi (anpassade övningar)^2,25
  • Avbryta smärtprovocerande övningar/aktiviteter²
  • Avlastning:^2,26
    • Ortos kan bli aktuellt för vissa patienter¹⁰
  • Fullständig vila är kontraindicerat vid tendinopati:²⁵
    • Minskar muskelmassan/styrkan
    • Påverkar de mekaniska egenskaperna av senan
    • Kan påverka motorbarken i hjärnan och därmed minska toleransen av ökad belastning 
• NSAID-preparat: 
  • Kan ha en kortvarig smärtstillande effekt (7–14 dagar)²⁶
  • Kan ha en antiinflammatorisk effekt vid akut tendinopati¹⁰
• Behandling av eventuell underliggande orsak.

Egenbehandling

• Träningsprogram från fysioterapeut.

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt NSAID, topikal eller peroral behandling, under 7–14 dagar.²⁶
• Injektion med kortikosteroid kan lindra besvären tillfälligt men det finns ingen konsensus kring behandlingen:^8,25-26
  • Behandlingen medför risk för senruptur samt försämring av kronisk smärta

Annan behandling

• Operation kan bli aktuellt i vissa fall om annan behandling inte lindrar besvären tillräckligt: 
  • Bedömning för eventuell operation kan rimligen göras efter 3–6 månader^10,26
• Det finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra effekten av injektioner med koncentrerade blodplättar vid behandling av tendinopatier.²⁷
• Stretching och tvärgående friktionsmassage av det drabbade senområdet har ingen bevisad effekt och kan ge ökad smärta.^2,25 

Förebyggande åtgärder

• Det finns inga säkra förebyggande åtgärder för att förhindra att tendinopati uppstår men sannolikt kan försiktig belastning vid sport och aktivitet påverka utvecklingen av tillståndet.²
• Stötabsorberande löpskor kan möjligen ha en förebyggande effekt vid akillestendinopati.³

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Besvär från tendinopatier kan kvarstå i >12 veckor trots behandling, men i vissa fall längre. Studier har visat att patienter kan uppleva förbättring av sina symtom i upp till ett år.⁸ 

Komplikationer

• Enskilda individer kan få svårt att återgå till tidigare idrottsutövande i samma utsträckning som tidigare.

Prognos

• Prognosen är i de flesta fall god. 

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Fakta om tendinopatier runt fotleden och i underbenet