Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Smärta

Tendinopatier runt fotleden och i underbenet


Uppdaterad den: 2022-07-11
Sakkunnig: Gita Singh, Specialistläkare i allmänmedicin, Bonnier Healthcare

Annons

Basfakta

Definition

  • Tendinopati definieras som en skada i en sena som uppstår på grund av överbelastning och kännetecknas av smärta, svullnad och nedsatt funktion:1
    • Termen tendinopati används istället för de patologiska termerna tendinit och tenosynovit2 
    • Tendinopati, tendinit och tendinos är olika tillstånd men termerna förväxlas ofta:
      • Vid en tendinopati ses histopatologisk degeneration och påverkad läkningsförmåga3  
      • Vid en tendinit finns en inflammation i senan4
      • Vid en tendinos finns en degeneration av kollagena fibrer utan signifikant inflammation4
  • Det finns olika tendinopatier som kan uppstå runt fotleden och i underbenet:
    • Tibialis anterior tendinopati
    • Tibialis posterior dysfunktion
    • Peroneustendinopati
    • Akillestendinopati
  • Denna text handlar främst om kronisk tibialis anterior tendinopati och peroneustendinopati. 
  • Det finns separata texter om tibialis posterior dysfunktion och akillestendinopati varför dessa inte genomgås i sin helhet i denna text.   

Förekomst

  • Tibialis anterior tendinopati:5-6
    • Är inte vanligt förekommande
  • Tibialis posterior dysfunktion:
    • Tillståndet förekommer oftare hos kvinnor samt hos personer över 40 år7
    • Tibialis posterior dysfunktion ses väldigt sällan hos barn och beror då i de flesta fall på trauma mot foten
  • Peroneustendinopati: 
    • Incidensen är 2,4 per 1 000 personer och år8
  • Akillestendinopati: 
    • Är en vanligt förekommande tendinopati 
    • Ålder:
      • Vanligast hos personer 30–55 år9
  • Generellt för tendinopatier:8
    • Är vanligare hos kvinnor än män
    • Ses främst i 18–65 års ålder

Etiologi och patogenes

Allmänt om tendinopati 

  • Det finns olika teorier om hur tendinopatier uppstår, men utvecklingen av tendinopatier sker sannolikt främst på grund av överbelastning. Även andra faktorer verkar vara viktiga:8,10
    • Inflammatorisk process 
    • Degenerativa faktorer
    • Komprimering och dragkraft (pulling force) av senan
    • Påverkad läkningsprocess som kan leda till kronisk tendinopati4

Tillståndspecifik patogenes

  • Tibialis anterior tendinopati: 
    • Uppstår sannolikt på grund av överbelastning5-6
    • Upprepade trauman och kronisk inflammation leder till ökad vaskularisering och påverkan av utrymmet runt senan6
  • Tibialis posterior dysfunktion: 
    • Etiologin för tibialis posterior dysfunktion är inte helt klarlagt.
    • Det är sannolikt att tillståndet leder till ändring av fotens biomekanik:
      • Detta medför sekundära reaktiva förändringar och försvagningar i ligament och senor, reaktiv hallux valgus och artros11
  • Peroneustendinopati: 
    • Peroneerna består av: 
      • M. peroneus longus
      • M. peroneus brevis
      • Tendinopati kan uppstå i longus- eller brevissenan  
    • Uppstår oftast på grund av:12
      • Ökad belastning i området där senan löper bakom laterala malleolen, trochlea peronealis (ett utskott på kalkaneus) och os cuboideum
      • Fotledsdistorsion, fraktur på kalkaneus och laterala malleolen eller inflammatorisk ledsjukdom   
  • Akillestendinopati: 
    • Akut tendinopati i akillessenan beror oftast på inflammation:13
      • Uppstår ofta efter förändringar i aktivitetsnivå, användning av dåliga skor eller träning på ogynnsamt underlag
    • Kronisk tendinopati i akillessenan beror vanligen på degenerativa förändringar utan tecken på inflammation14
    • Läs mer om etiologi och patogenes av akillestendinopati här

Predisponerande faktorer

  • Det finns flera predisponerande faktorer för att kronisk tendinopati kan uppstå:4 
    • Yttre faktorer: 
      • Överbelastning
      • Skor 
    • Inre faktorer: 
      • Anatomi:
        • Felställningar
        • Obalans eller svaghet i muskulatur
      • Ålder:
        • Degeneration av sena
        • Minskad läkningsförmåga
        • Ökad styvhet av sena
        • Försämrad cirkulation 
      • Systemiska faktorer: 
        • Diabetes
        • Övervikt
        • Rökning
        • Inflammatorisk ledsjukdom

ICD-10

  • Entesopatier (sjukdomar i perifera ligament- och muskelfästen) i nedre extremitet, med undantag för fot:
    • M76.6 Akillestendinit (akillesbursit, akillestendinos)
    • M76.7 Peroneustendinit (peroneustendinos)
    • M76.8 Andra specificerade entesopatier i nedre extremitet med undantag för foten:
      • Tibialis anterior-syndrom
      • Tibialis posterior-tendinit
      • Tibialis posterior-tendinos
  • M76.9 Entesopati i nedre extremitet, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

  • M766 Akillestendinit
  • M779P Annan entesopati

Diagnos

Diagnoskriterier

  • Diagnosen baseras på anamnes och kliniska fynd: 
    • I vissa fall kan bilddiagnostik vara av värde
  • Smärta över påverkad sena, sjukdomshistoria och kliniska fynd. 

Differentialdiagnoser

  • Medialt tibiasyndrom
  • Stressfraktur i benet
  • Hälseneruptur:
    • Positivt Thompsons test där kompression av vaden leder till ingen/liten rörelse i fotleden
  • Retrocalcaneal bursit
  • Bakre impingement i fotleden
  • Haglunds häl
  • Apofysitis calcanei, Severs sjukdom
  • Paratendinit:15
    • Är en lokal inflammation i senskidan
    • Kan förekomma samtidigt som akillestendinopati
    • Smärta, svullnad samt subkutana krepitationer
    • Ofta akut debut av smärta
  • Peroneuspares och L4–5 radikulopati:5
    • Viktigt att utföra neurologiskt status vid misstanke om tibialis anterior tendinopati för att utesluta peroneuspares och L4–5 radikulopati

Anamnes

Anatomi av m. tibialis anterior
  • Tibialis anterior tendinopati:5-6
    • Svullnad och smärta vid insertion av senan på os cuneiforme samt på basen av första metatarsalbenet
  • Tibialis posterior dysfunktion: 
    • I tidigt stadium:
      • Smärta över den mediala delen av fotleden samt i foten16
    • I senare stadier:
      • Inklämning med smärta på lateralsidan av bakfoten17
      • Nedsatt kraft i tibialis posteriorsenan18
      • Det föreligger sällan uppgifter om tidigare  trauma
  • Peroneustendinopati:19-20
    • Smärta lateralt runt fotleden
    • Svullnad och/eller svaghet i fotleden
    • Instabilitet i fotleden vid belastning
    • Tidigare fraktur/distorsion/andra skador i fotleden
    • Smärtan försämras vid aktivitet samt förbättras i vila21
    • Inget tydligt utlösande trauma22
  • Akillestendinopati: 
    • Distal tendinopati:
      • Stelhet, smärta och svullnad över senfästet, där senan fäster i hälbenet
    • Vid tendinopati i mittdelen:
      • Stelhet, smärta och svullnad generellt eller mer lokaliserad 2–6 cm proximalt om calcaneusfästet
      • I vissa fall uppstår gångsvårigheter eller krepitationer över senan
      • Bilaterala besvär är vanliga15
      • Utlösande/lindrande faktorer:
        • Typiskt börjar smärtan i samband med fysiska aktivitet (till exempel på morgonen eller vid debut av joggning) och den minskar i vila
        • I ett senare skede kan smärta finnas i vila

Kliniska fynd

  • Svullnad samt smärta vid palpation av senan kan ofta ses vid samtliga tillstånd. 
  • Tibialis anterior tendinopati:5
    • Smärta vid plantarflexion av ankelleden, eversion, abduktion av mellanfoten samt vid pronation
  • Tibialis posterior dysfunktion:23
    • Smärta över hälen
    • Nedsatt styrka i m. tibialis posterior
    • Vid inspektion av foten bakifrån kan man observera "too many toes sign":
      • Hos en normal fot kan man i vanliga fall se 5:e och del av 4:e tån. Om det föreligger "too many toes sign" kan man se flera tår bakifrån på grund av ökad extern rotation och abduktion av foten24
      • Länk till video där "too many toes sign" demonstreras
    • Vid tåstående på ett eller två ben ses normalt att hälen går från lateralvinkling (valgus) till att vinklas inåt (varus):
      • Om detta uteblir är det ett tecken på att foten inte klarar av att kompensera muskulärt och att foten är obalanserad
  • Peroneustendinopati:
  • Akillestendinopati: 
    • Felställningar i fotleden
    • Hälsenan kan palperas förtjockad och öm, särskilt runt senfästet vid kalkaneus
    • Krepitationer kan upptäckas genom att be patienten extendera och flektera foten upprepade gånger medan man känner på akillessenan (talar för peritendinit) 
    • Vid distal tendinopati kan det även finnas en bursit i den retrocalcaneala bursan (kan vara svårt att identifiera)
  • Se instruktionsfilm: Fot- och fotledsstatus (7:26) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Behandling

Behandlingsmål

  • Smärtlindring. 
  • Öka funktionen.
  • Förhindra recidiv.

Behandlingen i korthet

  • Behandlingen beror på det aktuella tillståndet.
  • Allmänna behandlingsprinciper:
    • Rehabilitation/fysioterapi (anpassade övningar)2,25
    • Avbryta smärtprovocerande övningar/aktiviteter2
    • Avlastning:2,26
      • Ortos kan bli aktuellt för vissa patienter10
    • Fullständig vila är kontraindicerat vid tendinopati:25
      • Minskar muskelmassan/styrkan
      • Påverkar de mekaniska egenskaperna av senan
      • Kan påverka motorbarken i hjärnan och därmed minska toleransen av ökad belastning 
  • NSAID-preparat: 
    • Kan ha en kortvarig smärtstillande effekt (7–14 dagar)26
    • Kan ha en antiinflammatorisk effekt vid akut tendinopati10
  • Behandling av eventuell underliggande orsak.

Egenbehandling

  • Träningsprogram från fysioterapeut.

Läkemedelsbehandling

  • Eventuellt NSAID, topikal eller peroral behandling, under 7–14 dagar.26
  • Injektion med kortikosteroid kan lindra besvären tillfälligt men det finns ingen konsensus kring behandlingen:8,25-26
    • Behandlingen medför risk för senruptur samt försämring av kronisk smärta

Annan behandling

  • Operation kan bli aktuellt i vissa fall om annan behandling inte lindrar besvären tillräckligt: 
    • Bedömning för eventuell operation kan rimligen göras efter 3–6 månader10,26
  • Det finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra effekten av injektioner med koncentrerade blodplättar vid behandling av tendinopatier.27
  • Stretching och tvärgående friktionsmassage av det drabbade senområdet har ingen bevisad effekt och kan ge ökad smärta.2,25 

Förebyggande åtgärder

  • Det finns inga säkra förebyggande åtgärder för att förhindra att tendinopati uppstår men sannolikt kan försiktig belastning vid sport och aktivitet påverka utvecklingen av tillståndet.2
  • Stötabsorberande löpskor kan möjligen ha en förebyggande effekt vid akillestendinopati.3
Annons
Annons

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

  • Besvär från tendinopatier kan kvarstå i >12 veckor trots behandling, men i vissa fall längre. Studier har visat att patienter kan uppleva förbättring av sina symtom i upp till ett år.8 

Komplikationer

  • Enskilda individer kan få svårt att återgå till tidigare idrottsutövande i samma utsträckning som tidigare.

Prognos

  • Prognosen är i de flesta fall god. 

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

  • Fakta om tendinopatier runt fotleden och i underbenet

Källor

Annons
Annons

Annons
Annons
Annons

Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons