Tendinopatier runt fotleden och i underbenet

Bakgrund

• Det finns olika tendinopatier som kan uppstå runt fotleden och i underbenet:
  • Tibialis anterior tendinopati
  • Tibialis posterior dysfunktion
  • Peroneustendinopati
  • Akillestendinopati
• Denna text handlar främst om kronisk tibialis anterior tendinopati och peroneustendinopati.

Epidemiologi

• Tibialis anterior tendinopati:
  • Är inte vanligt förekommande
• Tibialis posterior dysfunktion:
  • Tillståndet förekommer oftare hos kvinnor samt hos personer över 40 år
  • Tibialis posterior dysfunktion ses väldigt sällan hos barn och beror då i de flesta fall på trauma mot foten
• Peroneustendinopati:
  • Incidensen är 2,4 per 1 000 personer och år
• Akillestendinopati:
  • Är en vanligt förekommande tendinopati
  • Ålder:
    • Vanligast hos personer 30–55 å

Etiologi och patogenes

• Det finns olika teorier om hur tendinopatier uppstår, men utvecklingen av tendinopatier sker sannolikt främst på grund av överbelastning. Även andra faktorer verkar vara viktiga:
  • Inflammatorisk process
  • Degenerativa faktorer
  • Komprimering och dragkraft (pulling force) av senan
  • Påverkad läkningsprocess som kan leda till kronisk tendinopati

ICD-10

• M76.6 Akillestendinit (akillesbursit, akillestendinos)
• M76.7 Peroneustendinit (peroneustendinos)
• M76.8 Andra specificerade entesopatier i nedre extremitet med undantag för foten:
  • Tibialis anterior-syndrom
  • Tibialis posterior-tendinit
  • Tibialis posterior-tendinos
• M76.9 Entesopati i nedre extremitet, ospecificerad

Anamnes

• Svullnad och smärta ses vid de olika tillstånden. 
• Tibialis posterior dysfunktion:
  • Inklämning med smärta på lateralsidan av bakfoten
  • Nedsatt kraft i tibialis posteriorsenan
• Peroneustendinopati:
  • Smärta lateralt runt fotleden
  • Svullnad och/eller svaghet i fotleden
  • Instabilitet i fotleden vid belastning
  • Tidigare fraktur/distorsion/andra skador i fotleden
  • Smärtan försämras vid aktivitet samt förbättras i vila
• Akillestendinopati:
  • Distal tendinopati:
    • Stelhet, smärta och svullnad över senfästet, där senan fäster i hälbenet
  • Vid tendinopati i mittdelen:
    • Stelhet, smärta och svullnad generellt eller mer lokaliserad 2–6 cm proximalt om calcaneusfästet
      I vissa fall uppstår gångsvårigheter eller krepitationer över senan
    • Bilaterala besvär är vanliga
    • Utlösande/lindrande faktorer:
      • Typiskt börjar smärtan i samband med fysiska aktivitet (till exempel på morgonen eller vid debut av joggning) och den minskar i vila
      • I ett senare skede kan smärta finnas i vila

Utredning av tendinopatier, fotled och underben

• Diagnosen baseras på anamnes och kliniska fynd:
  • I vissa fall kan bilddiagnostik vara av värde

Differentialdiagnoser

• Medialt tibiasyndrom
• Stressfraktur i benet
• Hälseneruptur
• Retrocalcaneal bursit
• Bakre impingement i fotleden
  Haglunds häl
• Apofysitis calcanei, Severs sjukdom
• Paratendinit
  Peroneuspares och L4–5 radikulopati

Behandling av tendinopatier i fotled och underben

• Behandlingen beror på det aktuella tillståndet.
• Allmänna behandlingsprinciper:
  • Rehabilitation/fysioterapi (anpassade övningar)
  • Avbryta smärtprovocerande övningar/aktiviteter
  • Avlastning:
    • Ortos (vissa patienter)
    • Fullständig vila är kontraindicerat vid tendinopati

Egenbehandling

• Träningsprogram från fysioterapeut.

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt NSAID, topikal eller peroral behandling, under 7–14 dagar.
• Injektion med kortikosteroid kan lindra besvären tillfälligt men det finns ingen konsensus kring behandlingen.

Annan behandling

• Operation kan bli aktuellt i vissa tillfällen.

Komplikationer

• Enskilda individer kan få svårt att återgå till tidigare idrottsutövande i samma utsträckning som tidigare.

Prognos

• Prognosen är i de flesta fall god.

Källor

• Cardoso TB, Pizzari T, Kinsella R, Hope D, Cook JL. Current trends in tendinopathy management. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019;33(1):122-140. PMID: 31431267. PubMed
• Millar NL, Silbernagel KG, Thorborg K, et al. Tendinopathy published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2021 Feb 3;7(1):10. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):1. Published 2021 Jan 7. PMID: 33536420 . PubMed
• Cook JL. Ten treatments to avoid in patients with lower limb tendon pain. Br J Sports Med. 2018;52(14):882. PMID: 29475840. PubMed