Tendinopatier runt fotleden och i underbenet
Basfakta
Definition
- Tendinopati definieras som en skada i en sena som uppstår på grund av överbelastning och kännetecknas av smärta, svullnad och nedsatt funktion:1
- Termen tendinopati används istället för de patologiska termerna tendinit och tenosynovit2
- Tendinopati, tendinit och tendinos är olika tillstånd men termerna förväxlas ofta:
- Vid en tendinopati ses histopatologisk degeneration och påverkad läkningsförmåga3
- Vid en tendinit finns en inflammation i senan4
- Vid en tendinos finns en degeneration av kollagena fibrer utan signifikant inflammation4
- Det finns olika tendinopatier som kan uppstå runt fotleden och i underbenet:
- Tibialis anterior tendinopati
- Tibialis posterior dysfunktion
- Peroneustendinopati
- Akillestendinopati
- Denna text handlar främst om kronisk tibialis anterior tendinopati och peroneustendinopati.
- Det finns separata texter om tibialis posterior dysfunktion och akillestendinopati varför dessa inte genomgås i sin helhet i denna text.
Förekomst
- Tibialis anterior tendinopati:5-6
- Är inte vanligt förekommande
- Tibialis posterior dysfunktion:
- Tillståndet förekommer oftare hos kvinnor samt hos personer över 40 år7
- Tibialis posterior dysfunktion ses väldigt sällan hos barn och beror då i de flesta fall på trauma mot foten
- Peroneustendinopati:
- Incidensen är 2,4 per 1 000 personer och år8
- Akillestendinopati:
- Är en vanligt förekommande tendinopati
- Ålder:
- Vanligast hos personer 30–55 år9
- Generellt för tendinopatier:8
- Är vanligare hos kvinnor än män
- Ses främst i 18–65 års ålder
Etiologi och patogenes
Allmänt om tendinopati
- Det finns olika teorier om hur tendinopatier uppstår, men utvecklingen av tendinopatier sker sannolikt främst på grund av överbelastning. Även andra faktorer verkar vara viktiga:8,10
- Inflammatorisk process
- Degenerativa faktorer
- Komprimering och dragkraft (pulling force) av senan
- Påverkad läkningsprocess som kan leda till kronisk tendinopati4
Tillståndspecifik patogenes
- Tibialis anterior tendinopati:
- Uppstår sannolikt på grund av överbelastning5-6
- Upprepade trauman och kronisk inflammation leder till ökad vaskularisering och påverkan av utrymmet runt senan6
- Tibialis posterior dysfunktion:
- Etiologin för tibialis posterior dysfunktion är inte helt klarlagt.
- Det är sannolikt att tillståndet leder till ändring av fotens biomekanik:
- Detta medför sekundära reaktiva förändringar och försvagningar i ligament och senor, reaktiv hallux valgus och artros11
- Peroneustendinopati:
- Peroneerna består av:
- M. peroneus longus
- M. peroneus brevis
- Tendinopati kan uppstå i longus- eller brevissenan
- Uppstår oftast på grund av:12
- Ökad belastning i området där senan löper bakom laterala malleolen, trochlea peronealis (ett utskott på kalkaneus) och os cuboideum
- Fotledsdistorsion, fraktur på kalkaneus och laterala malleolen eller inflammatorisk ledsjukdom
- Peroneerna består av:
- Akillestendinopati:
- Akut tendinopati i akillessenan beror oftast på inflammation:13
- Uppstår ofta efter förändringar i aktivitetsnivå, användning av dåliga skor eller träning på ogynnsamt underlag
- Kronisk tendinopati i akillessenan beror vanligen på degenerativa förändringar utan tecken på inflammation14
- Läs mer om etiologi och patogenes av akillestendinopati här
- Akut tendinopati i akillessenan beror oftast på inflammation:13
Predisponerande faktorer
- Det finns flera predisponerande faktorer för att kronisk tendinopati kan uppstå:4
- Yttre faktorer:
- Överbelastning
- Skor
- Inre faktorer:
- Anatomi:
- Felställningar
- Obalans eller svaghet i muskulatur
- Ålder:
- Degeneration av sena
- Minskad läkningsförmåga
- Ökad styvhet av sena
- Försämrad cirkulation
- Systemiska faktorer:
- Diabetes
- Övervikt
- Rökning
- Inflammatorisk ledsjukdom
- Anatomi:
- Yttre faktorer:
ICD-10
- Entesopatier (sjukdomar i perifera ligament- och muskelfästen) i nedre extremitet, med undantag för fot:
- M76.6 Akillestendinit (akillesbursit, akillestendinos)
- M76.7 Peroneustendinit (peroneustendinos)
- M76.8 Andra specificerade entesopatier i nedre extremitet med undantag för foten:
- Tibialis anterior-syndrom
- Tibialis posterior-tendinit
- Tibialis posterior-tendinos
- M76.9 Entesopati i nedre extremitet, ospecificerad
ICD-10 Primärvård
- M766 Akillestendinit
- M779P Annan entesopati
Diagnos
Diagnoskriterier
- Diagnosen baseras på anamnes och kliniska fynd:
- I vissa fall kan bilddiagnostik vara av värde
- Smärta över påverkad sena, sjukdomshistoria och kliniska fynd.
Differentialdiagnoser
- Medialt tibiasyndrom
- Stressfraktur i benet
- Hälseneruptur:
- Positivt Thompsons test där kompression av vaden leder till ingen/liten rörelse i fotleden
- Retrocalcaneal bursit
- Bakre impingement i fotleden
- Haglunds häl
- Apofysitis calcanei, Severs sjukdom
- Paratendinit:15
- Är en lokal inflammation i senskidan
- Kan förekomma samtidigt som akillestendinopati
- Smärta, svullnad samt subkutana krepitationer
- Ofta akut debut av smärta
- Peroneuspares och L4–5 radikulopati:5
- Viktigt att utföra neurologiskt status vid misstanke om tibialis anterior tendinopati för att utesluta peroneuspares och L4–5 radikulopati
Anamnes
- Tibialis anterior tendinopati:5-6
- Svullnad och smärta vid insertion av senan på os cuneiforme samt på basen av första metatarsalbenet
- Tibialis posterior dysfunktion:
- I tidigt stadium:
- Smärta över den mediala delen av fotleden samt i foten16
- I senare stadier:
- Inklämning med smärta på lateralsidan av bakfoten17
- Nedsatt kraft i tibialis posteriorsenan18
- Det föreligger sällan uppgifter om tidigare trauma
- I tidigt stadium:
- Peroneustendinopati:19-20
- Smärta lateralt runt fotleden
- Svullnad och/eller svaghet i fotleden
- Instabilitet i fotleden vid belastning
- Tidigare fraktur/distorsion/andra skador i fotleden
- Smärtan försämras vid aktivitet samt förbättras i vila21
- Inget tydligt utlösande trauma22
- Akillestendinopati:
- Distal tendinopati:
- Stelhet, smärta och svullnad över senfästet, där senan fäster i hälbenet
- Vid tendinopati i mittdelen:
- Stelhet, smärta och svullnad generellt eller mer lokaliserad 2–6 cm proximalt om calcaneusfästet
- I vissa fall uppstår gångsvårigheter eller krepitationer över senan
- Bilaterala besvär är vanliga15
- Utlösande/lindrande faktorer:
- Typiskt börjar smärtan i samband med fysiska aktivitet (till exempel på morgonen eller vid debut av joggning) och den minskar i vila
- I ett senare skede kan smärta finnas i vila
- Distal tendinopati:
Kliniska fynd
- Svullnad samt smärta vid palpation av senan kan ofta ses vid samtliga tillstånd.
- Tibialis anterior tendinopati:5
- Smärta vid plantarflexion av ankelleden, eversion, abduktion av mellanfoten samt vid pronation
- Tibialis posterior dysfunktion:23
- Smärta över hälen
- Nedsatt styrka i m. tibialis posterior
- Länk till video där test för undersökning av m. tibialis posterior demonstreras
- Vid inspektion av foten bakifrån kan man observera "too many toes sign":
- Hos en normal fot kan man i vanliga fall se 5:e och del av 4:e tån. Om det föreligger "too many toes sign" kan man se flera tår bakifrån på grund av ökad extern rotation och abduktion av foten24
- Länk till video där "too many toes sign" demonstreras
- Vid tåstående på ett eller två ben ses normalt att hälen går från lateralvinkling (valgus) till att vinklas inåt (varus):
- Om detta uteblir är det ett tecken på att foten inte klarar av att kompensera muskulärt och att foten är obalanserad
- Peroneustendinopati:
- Smärta och ömhet vid hälen samt laterala delen av fotleden21
- Motstånd vid aktiv dorsalflexion av fotled samt vid eversion utlöser smärta22
- Vid framskriden peroneustendinopati kan passiv inversion och eventuellt eversion även utlösa smärta22
- Akillestendinopati:
- Felställningar i fotleden
- Hälsenan kan palperas förtjockad och öm, särskilt runt senfästet vid kalkaneus
- Krepitationer kan upptäckas genom att be patienten extendera och flektera foten upprepade gånger medan man känner på akillessenan (talar för peritendinit)
- Vid distal tendinopati kan det även finnas en bursit i den retrocalcaneala bursan (kan vara svårt att identifiera)
- Se instruktionsfilm: Fot- och fotledsstatus (7:26) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet
Behandling
Behandlingsmål
- Smärtlindring.
- Öka funktionen.
- Förhindra recidiv.
Behandlingen i korthet
- Behandlingen beror på det aktuella tillståndet.
- Allmänna behandlingsprinciper:
- Rehabilitation/fysioterapi (anpassade övningar)2,25
- Avbryta smärtprovocerande övningar/aktiviteter2
- Avlastning:2,26
- Ortos kan bli aktuellt för vissa patienter10
- Fullständig vila är kontraindicerat vid tendinopati:25
- Minskar muskelmassan/styrkan
- Påverkar de mekaniska egenskaperna av senan
- Kan påverka motorbarken i hjärnan och därmed minska toleransen av ökad belastning
- NSAID-preparat:
- Kan ha en kortvarig smärtstillande effekt (7–14 dagar)26
- Kan ha en antiinflammatorisk effekt vid akut tendinopati10
- Behandling av eventuell underliggande orsak.
Egenbehandling
- Träningsprogram från fysioterapeut.
Läkemedelsbehandling
- Eventuellt NSAID, topikal eller peroral behandling, under 7–14 dagar.26
- Injektion med kortikosteroid kan lindra besvären tillfälligt men det finns ingen konsensus kring behandlingen:8,25-26
- Behandlingen medför risk för senruptur samt försämring av kronisk smärta
Annan behandling
- Operation kan bli aktuellt i vissa fall om annan behandling inte lindrar besvären tillräckligt:
- Bedömning för eventuell operation kan rimligen göras efter 3–6 månader10,26
- Det finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra effekten av injektioner med koncentrerade blodplättar vid behandling av tendinopatier.27
- Stretching och tvärgående friktionsmassage av det drabbade senområdet har ingen bevisad effekt och kan ge ökad smärta.2,25
Förebyggande åtgärder
- Det finns inga säkra förebyggande åtgärder för att förhindra att tendinopati uppstår men sannolikt kan försiktig belastning vid sport och aktivitet påverka utvecklingen av tillståndet.2
- Stötabsorberande löpskor kan möjligen ha en förebyggande effekt vid akillestendinopati.3
Förlopp, komplikationer och prognos
Förlopp
- Besvär från tendinopatier kan kvarstå i >12 veckor trots behandling, men i vissa fall längre. Studier har visat att patienter kan uppleva förbättring av sina symtom i upp till ett år.8
Komplikationer
- Enskilda individer kan få svårt att återgå till tidigare idrottsutövande i samma utsträckning som tidigare.
Prognos
- Prognosen är i de flesta fall god.
Patientinformation
Skriftlig patientinformation
- Fakta om tendinopatier runt fotleden och i underbenet
Flera riskfaktorer avgör hypotermi vid operation
Lär dig mer om perioperativ hypotermi genom NetdoktorPros webbaserade utbildning.
Källor
Öka din kunskap om bältros
Lär dig mer om bältros genom NetdoktorPros webbaserade utbildning - och därmed underlätta snabb diagnostisering och korrekt behandling.
-
Svår långvarig smärta
En av fem människor verkar ha en långvarig smärta och det kan vara svårt att hitta en orsak till smärtan under utredningen. Beroende på vilken sorts smärta det är så väljer man behandlingsmetod.
-
Migrän
Migrän är en kronisk, och delvis ärftlig, neurologisk sjukdom som karakteriseras av återkommande episoder med svår pulserande huvudvärk kombinerad med illamående, ljus- och ljudkänslighet men med så gott som symtomfrihet mellan attackerna.
-
Eva, 77, lever med smärta efter bältrosinfektion
Kommer jag få uppleva en smärtfri dag innan jag dör? Den frågan ställde sig Evas mamma som under drygt 40 år levde i sviterna av sin bältrosdiagnos. En sådan dag kom aldrig – och i samband med moderns bortgång drabbades även Eva själv.
-
Unika data om långvarig smärta hos äldre
Att smärtpatienter utgör en stor del av professionens vardag kan utläsas av svaren i NetdoktorPro:s avslutade läkarutbildning om långvarig smärta hos äldre. Över 20 procent av deltagande läkare uppgav att de näst intill träffar en smärtpatient om dagen.
-
Nyttan av att skatta smärtgraden
Skattningsskalor är något som överläkaren Karsten Ahlbeck menar är en viktig kompass inom smärtvården. Men 20 procent av läkarna svarade att de nästan aldrig använder skattningsskalor för att analysera svår långvarig smärta hos sina patienter, enligt vår läkarutbildning om smärta.