Uretrastriktur

Bakgrund

• Förträngning i urinröret.
• Kan vara lokaliserat i meatus, i penila, bulbära eller bakre delen av uretra.

Epidemiologi

• Uretrastriktur är en relativt vanlig orsak till symtom från de nedre urinvägarna hos män.
• Prevalens i USA är cirka 200/100 000 hos yngre män och >600/100 000 hos män >65 år. 

Etiologi och patogenes

• I många fall är etiologin okänd och strikturen kan bero på en tidigare, ej registrerad skada mot skrevet (till exempel fall mot cykelstång) då det uppstått en skada i urinröret. Orsaken kan också vara en ej känd genomgången uretrit.
• Inflammationen eller traumat ger en slemhinneskada.
• Skadan medför urinläckage in i corpus spongiosum och resulterande spongit.
• Spongit läks med ärrbildning och skrumpning som i sin tur leder till strikturbildning.
• Olika kända orsaker till uretrastriktur:
  • Uretrit, gonorré eller andra sexuellt överförda sjukdomar
  • Skador i perineum
  • Inneliggande kateter under lång tid
  • Urologisk instrumentering
  • Behandling mot prostatacancer, inklusive prostatektomi, strålbehandling och kemoterapi
  • Kroniska inflammatoriska sjukdomar som lichen sclerosus

ICD-10

• N35- Uretrastriktur

Anamnes

• Ökande tömningssvårigheter utvecklas långsamt och ignoreras därför inte sällan länge av patienten innan läkare kontaktas. Patienten har då en kombination av irritations- och obstruktionssymtom.
• Nedsatt kraft i strålen, ofullständig blåstömning, efterdropp och mer frekventa toalettbesök.
• De obstruktiva symtomen märks subjektivt först vid uttalad strikturbildning och är därför av begränsat värde för tidig diagnos.
• Irritationssymtom sekundärt till kompensatorisk detrusorhypertrofi visar sig tidigare.
• Andra symtom kan vara urinvägsinfektioner, uretrablödning och epididymit.
• I en del fall debuterar symtomen med akut urinretention.

Kliniska fynd

• Oftast finns inga specifika fynd, förutom vid trauma.
• Meatusstenos orsakad av lichen sclerosus är lätt synlig.

Utredning av uretrastriktur

• Urinflödesmätning (spontan urinflödesmätning):
  • Bör utföras på sjukhus på urodynamiskt laboratorium, gärna bemannad av en erfaren uroterapeut
  • Man får ofta varierande värden hos samma patient. Upprepade mätningar rekommenderas därför
  • Miktionsvolymen måste vara >150 mL
  • Kurvan är normalt klockformad
  • Vid striktur blir det en platåkurva
  • Kompensatorisk detrusorhypertrofi uppstår troligen vid ett urinflöde som understiger 15 mL/sek
  • Värden på 10–15 mL/sek kan därför tyda på kraftig obstruktion
• Bilddiagnostiska undersökningar:
  • Retrograd uretrografi i kombination med cystouretrografi med miktionsbilder är den mest adekvata bilddiagnostiska undersökningen
  • Infusion av konstrastmedel i uretra ska göras med lågt tryck
  • Endast kontrastmedel för intravenöst bruk ska användas
  • Ultraljud och MRT kan ge information av betydelse för planeringen av operativa ingrepp
• Endoskopi (uretroskopi):
  • Görs alltid efter att strikturens längd och minsta diameter har fastställts genom adekvat bilddiagnostisk undersökning
  • Utförs på sjukhus av urolog
  • Man kan direkt visualisera den distala delen av strikturen
  • Genom att använda ett pediatriskt endoskop med liten kaliber kan man passera genom trånga partier, vilket är av betydelse för bedömningen av hur stor del av uretra som eventuellt måste rekonstrueras
  • Vid akut trauma kan man se en spricka i uretra. Normalt är man restriktiv med uretroskopi vid akuta trauman
  • Om man känner motstånd vid kateterisering av uretra är uretroskopi obligatoriskt
  • Om det inte går att genomföra en uretroskopi kan man vid behov lägga en suprapubisk kateter
  • Vid osäkra eller motsägelsefulla fynd vid bilddiagnostik och endoskopi är det ofta klokt att lägga suprapubisk kateter från urinblåsan och sedan göra om undersökningen efter 3–6 veckor.

Differentialdiagnoser

• Benign prostatahyperplasi
• Infektion i urinblåsan
• Prostatacancer
• Prostatit
• Störning i blåsfunktionen
• Cancer i uretra

Behandling av uretrastriktur

• Behandling är indicerad hos personer med besvärande urineringssymtom, akut urinretention, blåssten, mycket kvarvarande urin eller upprepade urinvägsinfektioner.
• Behandlingen är kirurgisk.
• Vid behandling används en av nedanstående fyra principer.

Den regenerativa principen

• Intern uretrotomi används ofta som primärbehandling av mycket korta strikturer (<1,5 cm).
• Strikturen incideras transuretralt med hjälp av en liten kniv som förs in via endoskop. Risken för förnyad uretrastriktur efter ingreppet är relativt stor Upprepad instrumentering kan förvärra ärrbildningen.
• Blododling som tagits före och två timmar efter instrumentering i uretra påvisar bakteriemi i 40 % av fallen. Man bör därför ge antibiotikaprofylax.
• Postoperativ blåskateter i några dagar minimerar urinläckage in i spongiös vävnad, men ökar risken för lokal infektion.

Anastomosprincipen

• Korta strikturer (≤2,5 cm) i bulbära och membranösa uretra är oftast lämpliga för komplett excision med primär reanastomos via en perineal incision.
• Prognosen efter denna operation är mycket god med långvarig recidivfrihet hos över 90 % av patienterna.

Substitutionsprincipen

• Längre strikturer (>2,5 cm) eller strikturer med distal lokalisation i peniskroppen kräver oftast en substitutionsprocedur med ett transplantat eller en lambå för att utvidga det stenotiska segmentet i uretra.
• Rekonstruktion av distala uretra kan göras i nästan alla fall, med utmärkt bevarande av penislängd, sensibilitet och erektil funktion.
• Fria transplantat från penil hud eller munslemhinna ger en recidivfrekvens på 15 % inom 10–15 år.

Perineal uretrostomi

• Perineal uretrostomi är ett enkelt och säkert ingrepp, men verkar kanske inte så tilltalande för patienten.
• En studie visade bättre resultat än uretroplastik, och inga försämringar i urinfunktion eller sexualfunktion.

Permanent uretrastent

• Placeras via endoskop eller en speciell applikator efter utförd intern uretrotomi, och täcker incisionen.
• Stentet håller uretra permanent öppen.
• Stentet inkorporeras i uretraväggen och har som regel täckts av slemhinna inom 6 månader.
• Det lämpar sig mest vid korta strikturer i bulbära uretra.
• Komplikationer kan uppstå om ett stent placeras distalt om bulbära uretra, något som ger smärtor när patienten sitter ner eller under samlag.
• Ingreppet är kontraindicerat hos patienter med uttalade strikturer eller patienter som tidigare har genomgått uretrarekonstruktion eftersom stentet utlöser en hypertrofisk reaktion.
• Stentet kan bara avlägsnas genom excision av uretraavsnittet.
• Alfablockerare (förstahandsval) och antikolinergika, eventuellt i kombination kan lindra obehaget från en stent.

Komplikationer

• Urinvägsinfektioner.
• Akut urinretention.
• Divertikel i urinblåsan.
• Parauretrala abscesser kan ge fistelbildning till skrotal eller perineal hud.
• Vesicouretrral reflux.

Prognos

• Det naturliga förloppet vid uretrastriktur är långsam progression av både strikturens längd och den obstruktion den medför.
• Hög recidivrisk – särskilt efter dilaterande ingrepp.

Källor

• Verla W, Oosterlinck W, Spinoit AF, Waterloos M. A Comprehensive Review Emphasizing Anatomy, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Male Urethral Stricture Disease. Biomed Res Int. 2019;2019:9046430. Published 2019 Apr 18. PMID: 31139658
• Abdeen BM, Badreldin AM. Urethral Strictures. 2022 Oct 17. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 33231967
• Wong SS, Aboumarzouk OM, Narahari R, O'Riordan A, Pickard R. Simple urethral dilatation, endoscopic urethrotomy, and urethroplasty for urethral stricture disease in adult men. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD006934. doi: 10.1002/14651858.CD006934.pub3. PMID: 23235635