Alfa1-antitrypsinbrist

Bakgrund

• En autosomal recessivt ärftlig sjukdom med brist på enzymet alfa1-antitrypsin och sjukdomsframkallande mutationer i SERPINA1-genen. Det finns flera genotyper.
• Sjukdomen kan öka bindvävsbildning i lungor och/eller lever och leda till KOL, emfysem och/eller levercirros.

Epidemiologi

• En dansk registerstudie påvisade en prevalens av diagnostiserad alfa1-antitrypsinbrist på 13/100 000 personer. Åldersfördelningen hade två toppar – vid åldrarna ≤12 och ≥45 år.

Etiologi och patogenes

• Tillståndet ärvs autosomalt recessivt.
• Lungsjukdom:
  • Alfa1-antitrypsinbrist minskar lungornas förmåga att skydda sig mot elastolytisk skada
  • Det ökar risken för allvarligt och tidigt debuterande emfysem, något som accelereras vid rökning
• Leversjukdom omfattar:
  • Kolestatisk ikterus i neonatalperioden (neonatal hepatit) som kan förbättras spontant
  • Kronisk hepatit och cirros hos vuxna

ICD-10

• E88.0 Alfa-1-antitrypsinbrist, symtomatisk

Kliniska manifestationer

• Den främsta kliniska manifestationen vid alfa1-antitrypsinbrist är tidigt debuterande emfysem:
  • Cirka 85 % av personer med ZZ-genotyp uppges ha tecken på KOL, vilken ofta debuterar i ung ålder (<45 år)
• Levermanifestationerna är ovanligare:
  • Majoriteten av vuxna med alfa1-antitrypsinbrist uppvisar varken kliniska eller laboratoriemässiga tecken på leversjukdom under sin levnad
  • Hos dem som diagnostiseras med leversjukdom sker upptäckten ofta vid provtagning i samband med utredning av lungsjukdom
• Andra sjukdomar som man tror är relaterade till alfa1-antitrypsinbrist är glomerulonefriter, celiaki, lungcancer, kolorektalcancer, blåscancer, intrakraniella och intraabdominella aneurysm, fibromuskulär dysplasi och pankreatit.

Utredning av alfa1-antitrypsinbrist

• Leverprover:
  • ALAT, gamma-GT, ALP, albumin, bilirubin
• Alfa1-antitrypsin (ingår i proteinfraktioner):
  • Låga värden (<1 g/L) indikerar genotypundersökning.
• Genotypundersökning:
  • Visar vissa genotyper, ibland krävs gensekvensering
    
  • Gentestning utförs vid Klinisk kemi, Labmedicin Skåne i Malmö. Lokalt laboratorium kan dock förmedla provtransporten
• Spirometri:
  • Kan påvisa låga värden, bland annat lågt FEV1

Vem bör testas för alfa1-antitrypsinbrist?

• Tidig debut av emfysem.
• Emfysem utan uppenbara riskfaktorer och emfysem i de nedre loberna.
• Oförklarlig leversjukdom.
• Nekrotiserande pannikulit.
• c-ANCA-positiv vaskulit.
• Hereditet för alfa1-antitrypsinbrist.
• Oförklarlig bronkiektasi.
• Refraktär astma hos barn
• Patienter med KOL som inte förbättras med bronkdilaterande behandling.
• Vid KOL/astma:
  • I första hand hos dem <45–50 år, men enligt vissa rekommendationer hos alla med KOL-diagnos
  • Patienter med KOL som inte förbättras med bronkdilaterande behandling
  • Om många i familjen har KOL
  • KOL hos icke-rökare

Differentialdiagnoser

• Andra orsaker till levercirros och lungsjukdom.

Behandling av alfa1-antitrypsinbrist

• Behandling av KOL/emfysem och levercirros som följd av alfa1-antitrypsinbrist ska följa de allmänna behandlingsrekommendationerna för dessa sjukdomar.
• I enstaka svåra fall med emfysem vid alfa-1-antitrypsinbrist genomförs lungtransplantation.
• Ungefär 15 % av vuxna som utvecklar alfa1-antitrypsinbrist-relaterad leversjukdom behöver levertransplantation.

Förebyggande åtgärder

• Barn och syskon till patienter bör undersökas för att fastställa om de har gendefekten.
• Rökstopp är viktigt för att hindra utveckling av lungsjukdom, men har ingen betydelse för leversjukdomen.
• Patienter bör vara restriktiva med alkohol.
• Alla patienter med alfa1-antitrypsinbrist-associerad leversjukdom bör vaccineras mot hepatit A och B.

Komplikationer

• KOL och emfysem.
• Levercirros och portahypertension.
• Leversvikt.
• Ökad risk för levercellscancer.

Prognos

• Den vanligaste dödsorsaken för patienter med alfa1-antitrypsinbrist är andningssvikt, följt av hjärt-kärlsjukdomar och leversvikt.
• Dödligheten är något högre för personer med diagnostiserad alfa1-antitrypsinbrist än för den allmänna befolkningen, relativ risk 4,7.
• I en svensk registerstudie observerades samma medellivslängd för icke-rökare med genotypen ZZ, påvisad vid screening som för den icke-rökare i bakgrundsbefolkningen.
• Vid levertransplantation är femårsöverlevnaden 80 %.

Källor

• Strnad P, McElvaney NG, Lomas DA. Alpha1-Antitrypsin Deficiency. N Engl J Med. 2020;382(15):1443-1455. PMID: 32268028
• Acquavella J, Vágó E, Sorensen HT, Horváth-Puhó E, Hess GP. Registry-based cohort study of alpha-1 antitrypsin deficiency prevalence, incidence and mortality in Denmark 2000-2018. BMJ Open Respir Res. 2022 Dec;9(1):e001281. doi: 10.1136/bmjresp-2022-001281. PMID: 36549785
• Stoller JK. Clinical manifestations, diagnosis, and natural history of alpha-1 antitrypsin deficiency. UpToDate, last updated Sep 13, 2022.