Förstoppning hos vuxna

Basfakta

Definition

• Rom IV-kriterierna delar in kronisk förstoppning i 4 grupper:¹
  • Funktionell förstoppning
  • IBS med förstoppning
  • Opioidinducerad förstoppning
  • Funktionella tarmtömningstillstånd
• Funktionell (primär) förstoppning, diagnostiska kriterier enligt Rom IV:²
  1. Måste inkludera ≥2 av följande:
     • Onormalt hårt krystande för att tömma tarmen vid >25 % av tömningarna
     • Hård och knölig avföring vid >25 % av tömningarna
     • Känsla av ofullständig tarmtömning vid >25 % av tömningarna
     • Anorektal blockeringskänsla vid >25 % av tömningarna
     • Behov av manuell hjälp, till exempel plockning eller tryck mot perineum vid >25 % av tömningarna
     • <3 spontana tarmtömningar i veckan
  2. Lös avföring finns sällan utan användning av laxermedel
  3. Kriterier för IBS är inte uppfyllda
  • Kriterierna ska ha varit uppfyllda de senaste 3 månaderna med start av symtom minst 6 månader före diagnos
• Sekundär förstoppning beror på ett annat underliggande tillstånd, se symtomtexten Förstoppning.

Förekomst

• Prevalensen av kronisk förstoppning är 10–15 %.³
• Tillståndet är vanligare bland kvinnor jämfört med män.³
• Äldre personer drabbas oftare.³

Etiologi och patogenes

Funktionell (primär) förstoppning³

• Funktionell förstoppning är associerat till lågt fiberintag, medan regelbunden fysisk träning är associerat till minskad risk för förstoppning.
• Det oklart vilken roll långsam transittid genom tjocktarmen spelar.
• Oftast finns inte visceral hypersensitivitet, men en del har rektal hyposensitivitet.
• Hos en del av dem med långsam transittid genom tjocktarmen har autonom dysfunktion, morfologiska förändringar i tarmens innervering och minskade nivåer av neurotransmittorer (vasoaktiv intestinal peptid, kväveoxid och serotonin) påvisats.

Sekundär förstoppning

• Förstoppning är hos många sekundärt till ett annat tillstånd, se symtomtexten Förstoppning.
• Exempel på sekundära orsaker är kolorektalcancer, analcancer, proktit, analfissur, hemorrojder, hyperkalcemi, hypotyreos, neurologiska sjukdomar, depression och läkemedelsutlöst förstoppning.

ICD-10

• K59 Andra funktionsrubbningar i tarmen
  • K590 Obstipation

ICD-10 Primärvård

• K590 Obstipation

Diagnos

Diagnoskriterier

• Se Definition ovan.

Differentialdiagnoser

• IBS (Irritable Bowel Syndrome) med förstoppning:⁴
  • Om symtomen kombineras med buksmärtor klassificeras tillståndet som IBS med förstoppningsdominans, om det inte föreligger tecken på organisk sjukdom
  • Medan patienter med förstoppning upplever en påtaglig förbättring av tarmtömning har patienter med IBS mer obehag från buken och de hävs inte fullständigt genom att normalisera avföringsfrekvens och -konsistens
• Bakomliggande orsaker till sekundär förstoppning, se ovan.

Anamnes

Symtom

• Hård avföring?
• Svårigheter att tömma sig?
• Lång tid mellan avföringarna?
• Känsla av att inte tömma sig ordentligt?
• Illamående?

Kartläggning

• Kostvanor (fibrer) och fysisk aktivitet?
• Avföringsmönster?
• Bristolskalan över avföringsformer avspeglar avföringens transporttid genom tarmen och kan på så sätt vara ett objektivt mått på förstoppningsbesvär.⁵
• Sekundär orsak?
  • Metabola rubbningar
  • Läkemedel som kan ge upphov till förstoppning
• Tecken på annan sjukdom?
  • Psykologiska faktorer kan vara viktiga, men långt ifrån hos alla
  • Neurologiska sjukdomar
• Bruk av laxermedel?

Alarmsymtom

Kliniska fynd

• Bukundersökning:
  • Palpabla fekalier i kolon?
• Inspektion av analregionen:
  • Finns tecken på fissurer, hemorrojder, fistlar, analabscesser?
• Rektalpalpation:
  • Tonus i analsfinkter och i bäckenbottenmuskulaturen?
  • Rektocele?
  • Rektumprolaps?
  • Avföring i rektum kan vara ett obstipationstecken
  • Tumör?

Kompletterande undersökningar i primärvård

• Rektalpalpation:
  • Smärtsamt – fissur? Tumör/polyp?
  • Större rectocele? – rectums framvägg når ner i introitus vaginae
  • Paradoxal aktivering? – kniper vid krystning
  • Blod på handsken?
• Eventuellt rektoskopi eller proktoskopi:
  • Tumör/polyp? Proktit?
• Blodstatus, och i vissa fall TSH, glukos och kalcium.⁴
• F-Hb x 3 vid alarmsymtom eller anemi.

Andra undersökningar

• Behövs inte för de flesta med lindriga och långvariga besvär.
• Eventuellt rektoskopi och/eller koloskopi enligt standardiserade vårdförlopp för kolorektal- eller analcancer, se ovan.
• I vissa fall görs utredning med kolon-transitundersökning, anorektal manometri, ballongtömningstest och/eller defekografi på en gastroenterologisk mottagning.¹

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring.
• Förebygga senare besvär.

Behandlingen i korthet

• Behandlingen måste individualiseras och anpassas till eventuella bakomliggande orsaker.
• Akut förstoppning:
  • Tarmirriterande laxermedel eller klysma kan användas
• Kronisk förstoppning:
  • Råd om fiberrik kost, ökad fysisk aktivitet, regelbundna avföringsvanor och eventuellt användning av bulkmedel, eventuellt osmotiska laxermedel som laktulos eller makrogol

Egenbehandling

• Informationen om normalvariation är viktigt eftersom en del patienter har orealistiska föreställningar och förväntningar.
• Försök hålla regelbundna måltider och toalettvanor.
• Rikligt vätskeintag och fysisk aktivitet (exempelvis promenader):¹
  • Det är dock oklart vilken effekt ett ökat vätskeintag har på förstoppning
• Det finns måttlig evidens för att fiberrik kost har effekt vid mild till måttlig kronisk förstoppning och IBS-symtom. Fler studier behövs för långsiktig effekt och säkerhet.⁶
• Fibertillskott:
  • Fibertillskott kan hjälpa vid förstoppning eftersom det drar till sig vatten till avföringen och bildar gel som gör att avföringen lättare tar sig fram i tarmen. Ökad avföringsvolym kan också stimulera peristaltiken¹
  • Fördelarna (NNT 7) tycks bara finnas för lösliga fibrer som finns i exempelvis ispagulaskal (kallas även psyllium eller plantago ovata (vitt loppfrö) fröskal och finns i Vi-Siblin^®), men inte i kli¹
  • Dosen bör successivt ökas från 3–4 g dagligen till 20–30 g dagligen, för att undvika ökade buksmärtor och uppblåsthet (på grund av fermenterande egenskaper i fibrerna)¹
  • Lösliga fibrer finns också i havregryn, korngryn, grönsaker och frukt⁷
  • Effekten av fibertillskott kan vara otillräcklig, och vissa upplever att den totala symtombördan blir värre av fibertillskott
• Katrinplommon, torkade plommon:
  • Kan vara lika effektivt som lunelax och psyllium hos patienter med kronisk förstoppning⁸
  • 6 katrinplommon 2 gånger varje dag ger mjukare avföring och mindre förstoppningsbesvär
  • Katrinplommon är kaloririka. 12 katrinplommon innehåller cirka 260 kalorier, men det glykemiska indexet är lågt
• Regelbundna tarmtömningsvanor:
• Det kan vara av värde att bestämma sig för ett tarmtömningsschema
• Man ska inte undertrycka defekationsreflexen
• Försök att tömma tarmen regelbundet, en viss tidpunkt varje dag
• Ha inte för bråttom ifrån toaletten
• Tips för lättare tarmtömning:
  • Använd pall under fötterna vid toalettbesök om det är svårt med tarmtömningen
  • Tryck med fingrar mot perineum vid defekation kan hjälpa⁹
  • Vid behov att krysta under toalettbesöket, krysta långsamt samtidigt med en utandning

Läkemedelsbehandling

Allmänt

• Det finns god evidens för att både tarmstimulerande och andra laxativa är effektiva vid funktionell förstoppning.¹⁰
• Val av preparat:⁴
  • Förstahandsval är fiber och bulkmedel, såsom ispagula och sterkuliagummi. Bulkmedel ska inte användas som laxermedel under behandling av opioider på grund av risk för ileus, se "Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre", Janusinfo
  • Andrahandsval är laktulos eller makrogol (osmotiska medel), eventuellt i tillägg till bulkmedel:
  • Eventuellt med tillägg av tarmstimulerande laxativa
  • Tredjehandsval är linaklotid (sekretoriska medel)

Makrogol

• Receptfritt.
• Makrogol är en makromolekyl som verkar genom volymexpansion i tarmen. Ämnet absorberas inte och påverkar inte kroppens vätske- eller elektrolytbalans, i motsats till många andra laxermedel.
• Preparatet kan långtidsanvändas hos annars friska personer med kronisk förstoppning:
  • Makrogol (polyetylenglykol), med eller utan tillsats av elektroyter, anses vara en säker och effektiv behandling av förstoppning hos vuxna¹¹
  • Även om nästan hälften har effekt, upplever cirka 15 % magont vid långtidsanvändning¹²
• Kan användas vid obstipation hos både vuxna och barn.^13-14

Laktulos eller motsvarande monosackarider 

• Syntetisk disackarid bestående av fruktos och galaktos.
• Bryts ner i tjocktarmen till lågmolekylära svaga organiska syror, främst mjölksyra.
• Syror som bildas vid nedbrytningen ger en bulkeffekt genom att osmotiskt binda vatten och verkar därmed regulariserande på peristaltiken.
• Effekten är måttlig och de olika preparaten har ungefär samma effekt.¹⁵
• Målet är att hitta den lägsta effektiva dosen.
• Vanliga biverkningar är gaser, buksmärta, illamående och kräkningar.

Andra preparat

• Linaklotid:¹
  • Guanylatcyklas-C (GC-C)-receptoragonist med visceral smärtstillande och sekretorisk verkan¹⁶
  • Indikation är vuxna med måttlig till svår IBS med förstoppning
• Prukaloprid:¹
  • Selektiv 5-HT4-serotoninreceptoragonist med gastrointestinal prokinetisk aktivitet
  • Indikation är kronisk förstoppning hos vuxna där laxativa inte ger tillräcklig lindring
• Tarmstimulerande laxativa som bisokadyl, sennaextrakt och liknande:¹³
  • Klysma, klyx och liknande används vid akut obstipation och intermittent vid obstipation där andra åtgärder inte fungerar tillfredsställande
  • Kan användas intermittent, eventuellt i samband med försämring (akut obstipation) men bör inte användas regelbundet
• Naloxegol är en perifert verkande opioidreceptorantagonist som kan användas vid opioidorsakad förstoppning hos vuxna om andra laxativa ger otillräcklig effekt.¹⁷

Annan behandling

Rektumobstipation (dyschezi)

• Definition och förekomst:
  • Stor och kompakt fekalmassa (fekalom) i rektum som inte kan krystas ut
  • Kan paradoxalt presentera sig som frekventa, okontrollerade och lösa avföringar
  • Kan bland annat inträffa efter långvarig immobilisering
• Diagnosen ställs genom rektalpalpation.
• Fekalomet måste plockas ut manuellt:
  • Använd rikligt med lidokaingel. Försiktig manipulation med ett finger i rektum, om nödvändigt senare två fingrar
  • Till slut tömning med klysma
• Recidiv förebyggs med användning av volymökande medel, eventuellt ökat vätskeintag och om möjligt identifiering och eliminering av predisponerande faktorer.

Biofeedback

• Beteendeträningsteknik som kan användas vid bäckenbottendysfunktion med dyssynergisk tarmtömning.
• Trycket i ändtarmen och i magmuskler mäts och visas på en datorskärm på så sätt kan patienten lära sig att koordinera musklerna rätt så att tarmtömningen blir effektiv.

Kirurgi

• I mycket sällsynta fall kan kolektomi med ileorektal anastomos bli aktuellt.
• Indikation är svår kronisk förstoppning med långsam transitionstid där annan behandling inte hjälpt.
• Observera att ingreppet behandlar bara förstoppning, inte buksmärta eller buksvullnad som vid IBS med förstoppning.

Psykologisk stöd och psykoterapi

• När psykologiska symtom påverkar förstoppningsproblematiken kan psykologiskt stöd eller psykoterapi vara aktuellt.

Förebyggande åtgärder

• Ökat fiberinnehåll i kosten.
• Regelbunden motion eller fysisk aktivitet.
• Regelbundna toalettvanor.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Förstoppning hos vuxna
• Förstoppning hos barn