Hepatisk klåda

Definition

• Hepatisk klåda (pruritus) är ett symtom på intra- och extrahepatisk kolestas.

Bakgrund och epidemiologi

• Ovanligt till vanligt, beroende på underliggande sjukdom.

Etiologi och patogenes

• Hepatisk klåda relateras vanligtvis till kolestatisk leversjukdom.
• Kolestasen kan bero på:
  • Hepatocellulär kolestas (försämrad hepatocellulär sekretion), till exempel:
    • Graviditetskolestas
    • Akut eller kronisk virushepatit
• Kolestas på grund av toxiner eller läkemedel
  • Kolangiocellulär kolestas (intrahepatisk skada av gallvägar), till exempel:
    • Primär biliär kolangit
    • Primär skleroserande kolangit
  • Obstruktiv kolestas (obstruktion av intra- eller extrahepatiska gallvägar):
    • Gallstenar
    • Malignitet som leder till obstruktion
• Patogenesen är inte helt klarlagd men gallsyror eller deras metaboliter har föreslagits som utlösande agens.

ICD-10

• L29.8 Annan pruritus (generaliserad klåda vid annan sjukdom än hudsjukdom)
• L29.9 Pruritus, ospecificerad
• O26.6 Leverrubbningar under graviditet, förlossning och barnsängstid (obstetrisk kolestas)

Anamnes och kliniska fynd

• Anamnes:
  • Generaliserad klåda, måttlig till svår grad
  • Mest intensiv i extremiteter och i handflator och under fotsulor
  • Typiskt är en försämring av klådan på kvällen och natten
  • Försämring vid värmeexponering, menstruation, hormonell behandling, tidig graviditet och kontakt med ull
• Kliniska fynd:
  • Inga primära hudförändringar
  • Eventuellt hudskador till följd av klådan
  • Tecken på leversjukdom saknas ofta

Diagnostik och undersökning

• Blodprover:
  • Blodstatus
  • Njurfunktion
  • Leverprover
  • Eventuellt hepatitserologi

Differentialdiagnoser

• Skabb.
• Andra hudsjukdomar med klåda (torr hud, eksem, urtikaria, varicella zoster).
• Lymfom och andra maligniteter.
• Uremisk klåda.
• Polycytemia vera.
• Hypertyreos.
• Läkemedelsutlöst klåda.
• Neurologisk klåda (postherpetisk neuralgi).
• Psykogen klåda.

Allmänt

• Består av lokala hudpreparat med menthol och perorala preparat. I enstaka fall behövs mer avancerad terapi.

Egenbehandling

• Eventuellt mjukgörande kräm för patienter med torr hud:
  • Mentholgel eller -kräm kan användas hos samtliga patienter med hepatisk klåda
• Duscha/bada i kallt vatten.
• Rekommendera att hålla naglar korta för att undvika hudskador.

Läkemedelsbehandling

• Kolestyramin rekommenderas som förstahandsval:
  • Kolestyramin 4 gram/påse:
    
    • 1 påse före och 1 påse efter frukost. Kan ökas till 16 gram/dag
• Andrahandsval är rifampicin, därefter naltrexon, därefter sertralin:
  • Samråd med hepatolog och/eller dermatolog rekommenderas
• Antihistaminer har ingen effekt förutom eventuell sederande effekt.
• Ursodeoxicholsyra kan ges vid graviditetskolestas.

Förlopp

• Klådan är ofarlig och påverkar inte prognosen för den aktuella leversjukdomen.

Prognos

• Beror på bakomliggande tillstånd. 

Komplikationer

• Depression och ökad suicidrisk till följd av klådan.

Källor:

• Düll MM, Kremer AE. Management of Chronic Hepatic Itch. Dermatol Clin 2018; 36(3): 293-300.
• Mittal A. Cholestatic Itch Management. Curr Probl Dermatol 2016; 50: 142-148.
• Hegade VS, Kendrick SF, Rehman J, et al. Itch and liver: management in primary care. Br J Gen Pract 2015; 65(635): e418-20.