Kolonvolvulus

Bakgrund

• Volvulus är ett tillstånd där en del av magtarmkanalen vridit sig runt sig själv vilket leder till passage-, och ibland perfusionshinder.
• I denna text beskrivs kolonvolvulus.

Epidemiologi

• I västvärlden är incidensen av sigmoideumvolvulus cirka 2–6 per 100 000 vuxna årligen.
• Vanligen drabbas sigmoideum eller caecum.
• Genomsnittsålder för insjuknande är 65 år, tillståndet är sällsynt före 30 års ålder.

Etiologi och patogenes

• Sigmoideumvolvulus:
  • Sigmoideumvolvulus uppstår när en luftfylld slinga av sigmoideum vrider sig om sitt mesenterium
  • En variant av sigmoideumvolvulus (ileosigmoid knotting) uppstår när ileum "knyter sig" runt sigmoideum, vanligtvis medurs
• Caekalvolvulus, det finns 3 typer:
  • Typ 1 – caecum vrids längs sin egen axel, tarmvredet ligger då i den högra nedre kvadranten
  • Typ 2– en del av distala tunntarmen lägger sig runt caecum. Tarmvredet dras upp, vanligtvis mot vänster övre kvadrant
  • Typ 3 – mindre vanlig variant, caecum viks upp (kallas på engelska för cecal bascule)

ICD-10

• K56 Paralytisk ileus (tarmvred) och tarmpassagehinder utan uppgift om bråck
  • K56.2 Volvulus

Anamnes

• Sigmoideumvolvulus:
  • Ofta smygande debut av buksmärta, illamående, buksvullnad och förstoppning. Kräkningar kommer vanligen flera dagar efter smärtdebut
  • Utebliven gas och faecesavgång
  • Buksmärtan är kontinuerlig och kraftig med överlagrad komponent av koliksmärta vid peristaltik
  • Äldre sköra personer kan ha diffusa och lindriga symtom, och det tar ofta 3–4 dagar innan dessa kommer till sjukhus
• Caekalvolvulus:
  • Symtomen kan variera från smygande, intermittenta episoder av buksmärta till akut buk. De flesta har en successivt ökad konstant buksmärta med överlagrad komponent av koliksmärta vid peristaltik
  • Illamående, kräkningar och förstoppning
  • Symtomen kan ha funnits från timmar till dagar

Kliniska fynd

• Utspänd, tympanistisk och palpöm buk.
• Feber, takykardi, hypotoni, defense och släppömhet indikerar perforering och/eller peritonit.
• Blod och slem per rektum tyder på tarmischemi.
• Återkommande attacker av buksmärta som spontant försvinner då tarmen faller i rätt läge ses ibland hos yngre personer.

Utredning av kolonvolvulus

• Preoperativa blodprover:
  • CRP, blod- och elektrolytstatus, laktat, blodgruppering, BAS-test
• DT-buk med intravenös kontrast är förstahandsval:
  • Bekräftar diagnosen och utesluter andra orsaker till buksmärtor och obstruktion
  • Vid misstänkt sigmoideumvolvulus ges även rektal kontrast som visar typiskt snipformig indragning, "korpnäbb", där tarmen är avsnörd
  • Vid caekalvolvulus ses en utspänd cekalpol oftast medialt förskjuten eller upp mot vänster sida
  • För sigmoideumvolvulus är sensitiviteten nära 100 % och specificiteten >90 %, vilket är betydligt bättre än röntgenundersökning
• Röntgen buköversikt:
  • Görs mer sällan nuförtiden
  • Visar kraftigt utvidgade tarmslyngor
  • Caekalvolvulus kan visa gas-vätskenivå mitt i buken ("kidney-bean"-utseende).
  • Sigmoideumvolvulus kan visa gas-vätskenivå på höger sida

Differentialdiagnoser

• Mekaniskt hinder i kolon, exempelvis till följd av tumör.
• Pseudo-obstruktion i kolon.
• Toxisk megakolon och paralytisk ileus.
• Mobile cecum syndrome.
• Obstruktion av distala ileus.
• Divertikulit i caecum.
• Tarmischemi.

Behandling av kolonvolvulus

• Kirurg ska alltid informeras vid misstanke om volvulus:
• Akut operation vid tydliga tecken på tarmischemi
• Detorsion med tarmsond eller koloskop görs ofta vid sigmoideumvolvulus.
• Återkommande sigmoideumvolvulus eller sigmoudeumvolvulus där behandling med endoskopi inte varit framgångsrikt opereras.
• Caekalvolvulus opereras.

Komplikationer

• Perforation.
• Tarmgangrän.
• Peritonit.
• Cirkulationssvikt.
• Död.

Prognos

• Dödlighet:
  • Sigmoideumvolvulus:
    • 11–60 % om gangrän har utvecklats
    • <10 % om gangrän inte har utvecklats
  • Caecalvolvulus:
    • Cirka 7 % enligt statistik från USA
• Återfall i sigmoideumvolvulus ses hos upp till 84 % hos patienter som inte opererats:
  • Ju fler återfall, desto högre risk för ytterligare återfall

Källor

• Naveed M, Jamil LH, Fujii-Lau LL et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the management of acute colonic pseudo-obstruction and colonic volvulus. Gastrointest Endosc. 2020 Feb;91(2):228-235. Erratum in: Gastrointest Endosc. 2020 Mar;91(3):721. PMID: 31791596.
• Bauman ZM, Evans CH. Volvulus. Surg Clin North Am. 2018 Oct;98(5):973-993. PMID: 30243456.
• Halabi WJ, Jafari MD, Kang CY, Nguyen VQ, Carmichael JC, Mills S, Pigazzi A, Stamos MJ. Colonic volvulus in the United States: trends, outcomes, and predictors of mortality. Ann Surg. 2014 Feb;259(2):293-301. PMID: 23511842.