Kolorektala polyper

Bakgrund

• Polyper är diskreta vävnadsprotrusioner in i tarmlumen.
• Endast körtelpolyper, adenom, har malign potential.

Epidemiologi

• Polyper är relativt sällsynta före 50 års ålder, men ökar till 50 % hos personer >70 år i länder med hög förekomst.
• Kvinnor har färre polyper, cirka 1:2 i jämfört med män.

Etiologi och patogenes

• Uppstår normalt sporadiskt, men kan vara ärftligt i form av familjär polypos.
  Förmågan att generera adenom varierar.
• När man har påvisat ett adenom hos en person, är chansen stor för att det ska utvecklas nya.

Malignitetsrisk

• Man räknar med att en stor andel av kolorektal cancer utvecklas via malign transformation av adenom:
  • Denna utveckling tror man kan ta från 2–3 år till 15 år
  • Utvecklingen påverkas av genetik och miljöfaktorer
• Adenom <10 mm:
  • Cancerförekomsten är <0,9 % för adenom med diametern 5–10 mm, och praktiskt taget inga adenom <5 mm innehåller cancer
• Adenom >1 cm:
  • Ökad risk för malignitet med ökad storlek
• Adenom >2 cm:
  • Förekomst av malignitet är 20–50 %
• Malignitetsrisken är sannolikt högre i förhållande till storleken för villösa och för platta adenom.

ICD-10

• D12 Benign tumör i tjocktarm, ändtarm, anus och analkanal
• K635 Polyp i tjocktarmen

Anamnes och kliniska fynd

• De flesta kolonpolyper är symtomfria och upptäcks av en slump.
• Om polyper ger symtom är det oftast i form av blödning och avföringsrubbningar.

Utredning av kolorektala polyper

• Patienter med blödning och avföringsrubbningar hanteras enligt Standardiserat vårdförlopp för tjock- och ändtarmscancer.
• Fynd vid rektalpalpation, rektoskopi, koloskopi, bild- eller vävnadsdiagnostik som inger misstanke om kolorektalcancer remitteras enligt Standardiserat vårdförlopp för tjock- och ändtarmscancer.

Ärftliga former

• Vid misstanke om ärftlig polypos eller Lynch syndrom skickas remiss till onkogenetisk mottagning som finns vid universitetssjukhusen.
• Familjär adenomatös polypos (FAP) – polyposis coli:
  • Molekylärgenetisk diagnostik används för att bekräfta diagnosen.
  • Patienten anmäls till Svenska Polyposregistret, Karolinska Universitetssjukhuset.
• Lynch syndrom:
  • Remiss för onkogenetisk bedömning (screening för Lynch syndrom) skickas i följande fall:
    • Individ/familj där någon insjuknat i kolorektal eller endometriecancer före 50 års ålder
    • Individ/familj med ≥2 personer med kolorektal cancer
    • Individ/familj med ≥2 personer med maligna tumörer associerade till ärftlig kolorektal cancer (främst kolon, rektum, endometrium, ovarier, tunntarm, ventrikel, övre urinvägar och hjärntumör)
    • Individ med flera tumörer efter varandra, det vill säga recidiv eller flera tumörer samtidigt associerad till ärftlig kolorektal cancer
    • Individ >10 kolorektala polyper

Differentialdiagnoser

• Kolorektal cancer

Behandling av kolorektala polyper

• Alla konstaterade polyper ska tas bort och undersökas histologiskt.
• Resektion av högriskpolyper minskar förekomsten av cancer.

Uppföljning

• Uppföljande koloskopi enligt den europeiska föreningen för gastrointestinal endoskopi (ESGE)^9-10
  • Lågriskgrupp: 1‒4 icke-avancerade adenom (<10 mm och låggradig dysplasi) och sågtandade polyper <10 mm utan dysplasi:
    • Ingen specifik uppföljning, patienterna återgår istället till screeningprogrammet för kolorektalcancer:
      • Enligt Socialstyrelsen bör Hälso- och sjukvården erbjuda screening för kolorektalcancer med test av blod i avföringen till män och kvinnor i åldern 60–74 år¹¹
    • Om screeningprogrammet inte är utbyggt lokalt, eller om det kommer att ta >10 år tills patienten erbjuds scree­ning, rekommenderas en kontroll­koloskopi efter 10 år
  • Högriskgrupp: avancerade adenom (≥10 mm i storlek och/eller inslag av höggradig dysplasi) samt vid ≥5 adenom (sågtandade polyper inte räknas in i det totala antalet adenom):
    • Kontrollkoloskopi efter 3 år:
      • Om patienten då överförs till lågriskgrupp rekommenderas ytterligare en kontroll efter 5 år
      • En patient som tidigare tillhört högriskgrupp och som genomgått 2 på varand­ra följande koloskopier med lågriskfynd kan återgå till screening­programmet för kolorektalcancer

Uppföljning ärftliga former

Familjär adenomatös polypos (FAP) – polyposis coli

• Vid konstaterad FAP rekommenderas årlig koloskopi från cirka 12 års ålder fram till operation:
  • Kolektomi när adenomantalet börjar bli stort, vilket vanligen innebär operation i 20-årsåldern

Lynch syndrom

• Regelbunden koloskopi vid Lynch syndrom minskar risken för cancer och förlänger förväntad överlevnad:
  • Ett intervall på 1–2 år rekommenderas med start vid 20–25 års ålder

Komplikationer

• Kolorektal cancer.
• Ulcerationer med blödning.

Prognos

• Se malignitetsrisk ovan.

Källor

• Nationellt vårdprogram. Tjock- och ändtarmscancer, RCC 2016
• Standardiserat vårdförlopp för tjock- och ändtarmscancer. Förkortad version för primärvården. Hämtad 2019-07-04
• Utvärdering av diagnostiska strategier vid ärftlig tjocktarmscancer (Lynch syndrom). Rapport 2016_04. SBU
• Hassan C, Antonelli G, Dumonceau JM et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2020. Endoscopy. 2020 Aug;52(8):687-700. doi: 10.1055/a-1185-3109. Epub 2020 Jun 22. PMID: 32572858