Leverencefalopati

Definition

• Leverencefalopati (LE), också kallat hepatisk encefalopati, är ett tillstånd som uppstår vid leversjukdom med cirros och/eller portosystemisk shunting, det vill säga vid levercirros och vid akuta leverskador, som leder till ett spektrum av neurologiska eller psykiatriska avvikelser som sträcker sig från subkliniska förändringar till koma.

Bakgrund och epidemiologi

• Bland patienter med levercirros får cirka 35–40 % klinisk LE och 80 % subklinisk LE (minimal hepatisk encefalopati).

Etiologi och patogenes

• Mekanismerna är inte helt klarlagda, men följande processer antas spela en roll vid LE:
  • Förhöjda ammoniumnivåer på grund av nedsatt leverfunktion och/eller shunting – anses spela en central roll, men vissa personer med höga ammoniumnivåer har inte LE
  • Inflammation
  • Oxidativ stress
  • Påverkad blod-hjärnbarriär
  • Neurotoxiner
  • Hämmad energimetabolism i hjärnan

ICD-10

• K72 Leversvikt som ej klassificeras annorstädes:
  • K72.9 Leversvikt, ospecificerad

Anamnes

• Det är svårt att skilja mellan LE och andra orsaker till psykiatriska eller neurologiska symtom:
  • Diagnosen ställs som regel hos patienter med känd levercirros
  • Uteslut andra orsaker till stupor/koma
  • Många patienter med cirros har inte LE som orsak till medvetandepåverkan
• Symtom varierar från asymtomatiskt till livshotande tillstånd.
• Kognitiv svikt:
  • Kognitiva förmågor, fluktuerande sänkt medvetandenivå (grad 3–4), gäspningar 
  • Personlighetsförändringar, eventuellt baserade på upplysningar från anhöriga
• Neuromuskulära förändringar:
  • Långsamma och stela rörelser, kramper (särskilt vid akut LE stelhet)
  • Ökad falltendens
• Förändrat sömnmönster:
• Sömnstörningar är vanligt och såväl insomni som hypersomni kan förekomma
• Förekommer ofta tidigt i förloppet, även vid minimal hepatisk encefalopati
• Utlösande faktor:
  • Ofta finns det en utlösande orsak som hypovolemi, gastrointestinal blödning, hypokalemi och/eller metabolisk alkalos, hypoxi, sedativa, alkohol, hypoglykemi eller infektion

Kliniska fynd

• Kognitiva fynd:
  • Varierar från mindre kognitiv svikt som knappt kan iakttas, till mer uppenbara förändringar i form av störd uppmärksamhet, reaktionstid och stört minne
  • Fråga aktivt om person, plats och tid (dag, säsong, år)
  • I allvarliga fall koma
• Personlighetsförändringar:
  • Ofta baserad på information från närstående
• Neuromuskulära fynd:
  • Långsamma rörelser, hyperreflexi, rigiditet, myoklonus, sluddrigt tal, "flapping tremor" – asterixis är ett viktigt fynd
  • Vid allvarligare LE ses ofta överaktivitet och oro, vanföreställningar, plockbeteende och desorientering med progress till att patienten är helt tyst 
• Pupiller:
  • Vid allvarliga LE avtar pupillreaktionerna och kan försvinna helt
• Eventuell hyperventilering vid mer allvarlig sjukdom.
• Vid underliggande kronisk leversjukdom kan det föreligga muskelatrofi, ikterus, ascites, palmarerytem, ödem, foetor hepatica och telangiektasier.
• Andra underliggande sjukdomar:
  • Feber? 
  • Finns tecken på aktiva blödningar i mag-tarmkanalen? 
  • Hypovolemi – blodtryck
  • Hypoxi – saturation
  • Urinretention eller förstoppning?

Diagnostik och undersökning

• Förhöjt ammoniumvärde:
  • Behövs inte för diagnos, men kan tas för att följa upp ammoniumsänkande behandling
  • Bör inte användas för att screena för LE
• Leverfunktionsprover (PK-INR och albumin) visar i regel betydligt nedsatt leverfunktion.
• Prover för att utesluta andra sjukdomar: glukos, urea, elektrolyter, CRP, eventuellt läkemedelskoncentrationer
• Psykometriska tester för att upptäcka lindrigare fall, till exempel med MMSE-SR.
• DT-hjärna.

Differentialdiagnoser

• Listan är lång och svårt att göra komplett. Gäller samtliga sjukdomar som kan ge delirium. 
  • Till exempel intrakraniella lesioner, infektioner, metabola rubbningar, endokrina rubbningar, toxisk encefalopati orsakad av alkohol, läkemedel, toxiska ämnen, status epilepticus och organsvikt

Allmänt

• Korrigera utlösande faktorer.
• Ammoniumreduktion med laktulos/laktitol, eventuellt med tillägg av antibiotika (rifaximin, metronidazol).
• Akut behandling består också av att ge patienten en trygg omgivning, förebygga fall, säkerställa nutrition och vätsketillförsel och hantera patienter som är agiterade/aggression.

Egenbehandling

• Proteinrestriktion rekommenderas inte. 

Läkemedelsbehandling

• Ammoniumreduktion med laktulos eller laktitol:
  • Laktulos: 35 gram varannan timme tills patienten får 2–3 avföringar, därefter kan doseringen minskas så att 2–3 avföringar behålls
  • Laktitol: peroral 0,5–0,7 g/kg kroppsvikt per dag uppdelat på 3 doser tillsammans med måltid. Kan också ges via tub/lavemang, se FASS
  • Minska dosen vid kraftig diarré för att undvika hypokalemi
• Icke-resorberbara antibiotika:
  • Metronidazol 400 mg x 2 i upp till 14 dagar
  • Rifaximin 550 mg x 2 kan ges under lång tid (6 månader)
• Andra behandlingsmetoder finns, men är inte tillräckligt utvärderade för att kunna rekommendera.

Förlopp

• Patienter som har haft en period med klinisk LE kan få permanenta neurologiska skador, speciellt vid upprepad LE.

Prognos

• Tillståndet är som regel en konsekvens av en allvarlig leversjukdom och kan representera slutstadiet i denna.

Komplikationer

• Död.
• Persisterande neurologiska skador.

Källor

• Wijdicks EF. Hepatic Encephalopathy. N Engl J Med. 2016 Oct 27;375(17):1660-1670.
• Wahlin S. Hepatisk encefalopati – det akuta omhändertagandet. Läkartidningen 2016; 113: DPCI.
• Hadjihambi A, Arias N, Sheikh M, et al. Hepatic encephalopathy: a critical current review. Hepatol Int 2018; 12(Suppl1): 135-147.