Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Gastroenterologi

Magsår


Uppdaterad den: 2023-02-20

Annons

Bakgrund

  • Magsår (ulkus):
    • Omfattar duodenalsår och ventrikelsår
    • Ulkus har en diameter på >5 mm i slemhinnan och djup ner till submukosa i ventrikel eller duodenum. Lesioner som är ≤5 mm kallas erosioner
  • Duodenalsår är en infektionssjukdom:
    • Ulkus uppfattas huvudsakligen som en infektionssjukdom orsakad av bakterien Helicobacter pylori (Hp):
  • Ventrikelsår:
    • Orsakas också som regel av Hp, men en mindre del orsakas av NSAID eller acetylsalicylsyra (ASA)
  • Patienter som har diagnostiserats med magsår och som inte har blivit av med Hp har per definition fortsatt magsårssjukdom.

Epidemiologi

  • Cirka 5–10 % av befolkningen utvecklar magsår någon gång i livet, förekomsten är dock avtagande.
  • I en endoskopisk befolkningsstudie i Sverige publicerad 2006 var prevalensen magsår 4 %, varav 2 % i ventrikel och 2 % i duodenum.
  • Incidensen för både duodenal- och ventrikelsår ökar med åldern.
  • Hp-epidemiologi:
    • Man smittas ofta som barn. Allt färre smittas troligen på grund av bättre levnadsstandard. Med tiden blir således färre vuxna infekterade (en så kallad "kohort-effekt")
    • 20–50 % av befolkningen är nu infekterade med Hp (förekomsten ökar med åldern) och bland dessa är det bara omkring 10–20 % som utvecklar magsår

Etiologi och patogenes

  • De dominerande orsakerna till magsår är hp-infektion och NSAID.
  • Obalans mellan slemhinneskande medel och skyddande faktorer:
    • Ventrikelsår orsakas av en obalans mellan slemhinneskadande medel, såsom saltsyra, pepsin, Hp-infektion, galla reflux, NSAID och skyddande faktorer såsom prostaglandiner, slem, bikarbonat och blodflödet i slemhinnan

Helicobacter pylori (Hp)

  • Hp – en gramnegativ bakterie – räknas som den centrala orsaksfaktorn vid magsår.
  • I princip alla duodenalsår och de flesta ventrikelsår är Hp-positiva.
  • Patienter med Hp-infektion har ökade gastrinnivåer, nedsatt mucusproduktion i ventrikeln och nedsatt bikarbonatproduktion i duodenum – samtliga faktorer som bidrar till utveckling av magsår.
  • Eliminering av Hp tar nästan helt bort risken för ulkusrecidiv.
  • Endast 10–20 % av alla Hp-positiva utvecklar magsårssjukdom.

NSAID/ASA

  • NSAID är den vanligaste orsaken till magsår hos patienter utan Hp-infektion.
Annons
Annons

ICD-10

  • K25 Sår i magsäcken
  • K26 Sår i tolvfingertarmen
  • K27 Magsår: icke specificerad lokalisation

Anamnes

Symtom

  • Symtomen på magsårssjukdom kommer periodvis, varierar kraftigt och är inte alltid typiska.
  • Intensiteten i symtomen fluktuerar under dygnet.
  • Anamnesen ger korrekt diagnos hos endast 20–40 %.
  • Typiska symtom:
    • Epigastriska smärtor
    • Även påkommen tidig mättnadskänsla kan förekomma som enda symptom
    • Symtomen lindras i regel av mat och antacida, men nästan hälften upplever ingen sådan måltidsassociation
  • Riskfaktorer:
    • NSAID-användning
    • Hp-infektion
    • Rökning
    • Hög alkoholkonsumtion
    • Hög ålder
    • Familjehistoria
    • Intensivvård vid allvarlig sjukdom eller skada
  • Alarmsymtom:
    • Anemi, viktminskning
    • Nytillkomna eller hastigt progredierande symtom
    • Blod i avföringen eller blodig uppkastning
    • Svårigheter att svälja (dysfagi)

Kliniska fynd

  • Den kliniska undersökningen är vanligen utan anmärkning, men är ändå viktig att utföra för att om möjligt hitta andra förklaringar till patientens besvär.
  • Vid akuta sjukdomsbilder som förorsakats av ett blödande eller perforerat magsår är den kliniska undersökningen avgörande för att bedöma tillståndets allvarlighetsgrad.

Utredning av magsår

  • Diagnosen fastställs med gastroskopi.
  • Eventuell Hp-infektion ska klargöras.
  • Se utredningsalgoritm för rekommenderad handläggning vid förstagångsbesökvid outredd dyspepsi från Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi (2019). Nationellt vårdprogram från SGF och SFAM.
  • Se Standardiserat vårdförlopp matstrups- och magsäckscancer.
  • Blodprover:
    • Hb samt ibland komplettering efter klinisk bild:
      • Vid utredning av dyspepsi kan enskilda prover vara till hjälp. Ingen av dessa är diagnostiska, men tilläggsundersökningar kan vara nödvändiga för att utesluta andra sjukdomar
    • Hb, blodgrupp/screening vid blödning
    • S-gastrin vid misstanke om Zollinger-Ellisons syndrom (multipla ulcera)
  • H. pylori:
    • När det råder osäkerhet om diagnosen kan Hp-testning vara användbart för den vidare utredningen
    • Om patienten är <50 år och inte har alarmsymtom bör ”test and treat” med trippelbehandling göras och inte gastroskopi, enligt Nationellt vårdprogram (2019) från Svensk Gastroenterologisk Förening och Svensk Förening för Allmänmedicin
    • Hp diagnostiseras i första hand med F-Hp-Antigen eller UBT (urea breath test):
      • Hp-serologi kan med stor säkerhet utesluta infektion, men är falskt positiv i upp till 30 % av fallen. Ett positivt serologiskt test måste således bekräftas med F-Hp-Antigen eller UBT, men om prevalensen av infektionen är låg kan "serologi först" ändå motiveras hälsoekonomiskt
  • Gastroskopi:
    • Absoluta indikationer:
      • Patienter som är ≥50 år bör alltid gastroskoperas
      • Patienter <50 år bör alltid gastroskoperas om det finns alarmsymtom såsom anemi, blod i avföringen, ikterus, resistens i buken, ofrivillig viktnedgång, aptitlöshet eller aversion mot viss mat, smärta som strålar ut mot ryggen eller sväljningsbesvär
      • Känt ventrikelsår ska följas (med biopsier) till läkning
    • Relativa indikationer:
      • NSAID-/ASA-behandling
      • Önskemål om gastroskopi hos patient
      • Vid recidiv hos patient som har fått adekvat anti-Hp-behandling men som är fortsatt Hp-positiv kan det behövas gastroskopi för att ta odlingsprover för resistensbestämning
    • Ej indikation:
      • Hos patienter med förstagångsbesök för outredd dyspepsi som är <50 år, som saknar alarmsymtom och som inte tar NSAID eller ASA behövs inte alltid gastroskopi göras. Istället görs "test and treat", det vill säga Hp-testning och eradikeringsbehandling av Hp. I dessa fall kommer man alltså inte kunna veta om patienten hade magsår eller ej, men eftersom man ger Hp-eradikering behandlar man grunden till magsåret
  • Ultraljud av buken:
    • Kan behövas i de fall där man inte kan utesluta gallvägssjukdom, eller någon gång sjukdom i bukspottskörtel eller gallstensbesvär
Annons
Annons

Behandling av magsår

  • Eradikeringsbehandling (trippelbehandling) av Hp enligt "test and treat" till patienter med förstagångsbesök för outredd dyspepsi som är <50 år, som saknar alarmsymtom och som inte tar NSAID eller ASA:
    • Gastroskopi är inte nödvändig
  • Hos övriga ges eradikeringsbehandling (trippelbehandling) först efter gastroskopi-verifierat magsår.
  • Kontroll efter eradikeringsbehandling och i vissa fall Hp-odling med resistensbestämning.

Egenbehandling

  • Det finns ingen vetenskaplig grund för att rekommendera någon form av diet. Patienten kan dock tillfälligt undvika mat och dryck som hen vet ger symtom.
  • Patienten bör sluta röka eftersom rökning försenar läkningen och ökar risken för recidiv.
  • Undvik NSAID och ASA.
  • Vid hög alkoholkonsumtion kan minskat alkoholintag rekommenderas.
  • Syradämpande behandling:
    • I väntan på gastroskopi kan syraresektionshämmare ges för att lindra smärtorna, exempelvis H2-blockerare
    • Protonpumpshämmare kan vara mindre lämpligt i detta läge eftersom det måste sättas ut senast 14 dagar före gastroskopi för att undvika falskt negativa Hp-tester

Läkemedelsbehandling

Trippelbehandling

  • H. pylori infektion och duodenalulkus konstaterat vid gastroskopi:
    • Protonpumpshämmare 20–40 mg (beroende på preparat) x 2 kombinerat med 2 antibiotika enligt följande:
      • Amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i en vecka
      • Vid penicillinallergi: metronidazol 400–500 mg x 2 +klaritromycin 500 mg x 2 i en vecka
      • Kontrollera alltid, oavsett eradikeringsbehandlingens effekt på symtom, H. pylori status med F-Hp eller UBT – dock tidigast 4 veckor efter avslutad kur och helst 2 veckor efter avslutad behandling med protonpumpshämmare
    • Om patienten fortfarande är infekterad, ge andra linjens behandling:
      • Protonpumpshämmare x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + metronidazol 400–500 mg x 2 i 2 veckor
      • Vid penicillinallergi: protonpumpshämmare x 2 + tetracyklin 100 mg x 2 + metronidazol 400–500 mg x 2 i två veckor
      • Kontrollera alltid, oavsett eradikeringsbehandlingens effekt på symtom, H. pylori status med F-Hp eller UBT – dock tidigast 4 veckor efter avslutad kur och helst 2 veckor efter avslutad behandling med protonpumpshämmare
    • Om patienten fortfarande är infekterad efter andra linjens behandling:
      • Gastroskopi för biopsi, odling och resistensbestämning
    • Vid lyckad eradikering men kvarstående symtom, kan patienten behandlas med protonpumpshämmare som vid funktionell dyspepsi
  • H. pylori infektion och ventrikelulkus konstaterat vid gastroskopi:
    • Protonpumpshämmare 20–40 mg (beroende på preparat) x 2 kombinerat med 2 antibiotika enligt följande:
    • Behandling med protonpumpshämmare med dos motsvarande 40 mg omeprazol 1 x 1 eller 20 mg 1 x 2 som ska pågå till såret är läkt vid obligatorisk kontrollgastroskopi, vilket vanligtvis bör ske efter 6–8 veckor för att utesluta malignitet
    • Vid kontrollgastroskopi tas Hp-odling och om infektionen inte är utläkt görs ett nytt eradikeringsförsök med ledning av resistensbestämning. Dessutom tas biopsier för histologi till såret är helt läkt
    • Vid utebliven läkning viktigt att patienten förstår att ASA och NSAID påverkar läkningen

Hp-positiv och NSAID-utlöst sår 

  • Akutbehandling:
    • Sätt om möjligt ut NSAID
    • Ge trippelkur för Hp-eradikering

Hp-negativ och NSAID-utlöst sår

  • Seponera om möjligt NSAID. 
  • Om det inte är möjligt att seponera NSAID:
    • Protonpumpshämmare – är den behandling som föredras och som är mer potent än H2-blockerare
  • Patienter på lågdos profylaktisk ASA eller klopidogrel bör fortsätta denna behandling men skyddas med protonpumpshämmare.
  • Behandlingstid:
    • Bör vara 4–6 veckor vid duodenalsår och 6–8 veckor vid ventrikelsår
    • Långtidsbehandling med syrahämmare kan bli aktuellt hos dessa patienter

Vid behandlingsresistens

  • Kontrollera compliance – tar patienten medicinerna som föreskrivet?
  • Använder patienten ASA, NSAID, klopidogrel och/eller SSRI?
  • Rökare bör sluta röka.
  • Zollinger Ellisons syndrom? Ta s-gastrin och eventuellt s-pepsinogen.
  • Överväg möjligheten av submukös tumör med sårbildning.
  • Överväg resistensbestämning av Hp vid gastroskopi om Hp inte lyckats eradikeras.

Annan behandling

  • Kirurgi kan bli aktuellt vid komplikationer eller om magsåret inte förbättras med läkemedelsbehandling (sällsynt).
  • Blödning är den vanligaste orsaken till kirurgisk behandling vid magsår.
Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .

Komplikationer

  • Blödning:
    • Symtom kan vara hematemes, melena, trötthet på grund av anemi, synkope
  • Perforation:
    • Ulkus perforans med kemisk och bakteriell peritonit har hög dödlighet och hög frekvens av postoperativa komplikationer
  • Ventrikelretention:
    • Patienter med recidiverande duodenala sår eller sår i pyloruskanalen kan utveckla pylorusstenos som följd av akut inflammation, ödem, ärrbildning och fibros

Prognos

  • Lyckad Hp-behandling botar magsårssjukdomen när Hp är orsaken.
  • Återinfektionsfrekvensen är cirka 1,5 % per år, men kan vara högre i endemiska områden.

Källor


Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons