Tarminvagination, barn

Bakgrund

• Tarminvagination innebär att ett tarmavsnitt skjuts in i efterföljande tarmavsnitt, vilket leder till cirkulationsstörning, tarmobstruktion och akut buk.
• Det vanligaste är att invaginationen startar runt ileocekalklaffen och att jejunum skjuts in i kolon.

Epidemiologi

• Tarminvagination är den vanligaste orsaken till intestinal obstruktion mellan 3 månader och 6 års ålder, med en topp mellan 5–9 månader.
• Incidensen är 1,4–2 per 1 000 levandefödda per år.
• Förhållandet pojkar:flickor är 4:1.

Etiologi och patogenes

• Hypermotilitet och hypertrofi av Peyerska plack efter tarminfektion (bakterier eller virus) misstänks som etiologiska faktorer.
• I en retrospektiv studie fann man att risken var betydligt förhöjd under de sex första månaderna efter en bakteriell tarminfektion.
• I sällsynta fall är orsaken en anomali i tarmväggen, exempelvis Meckels divertikel, polyp eller tumör.
• Vid en invagination trycks mesenteriet i den invaginerade delen av tarmen:
  • Om trycket överstiger det arteriella blodtrycket kan det leda till venstas, ödem i det invaginerade tarmavsnittet med ischemi och gangrän

ICD-10

• K56 Paralytisk ileus (tarmvred) och tarmpassagehinder utan uppgift om bråck
  • K56.1 Invagination

Anamnes

• Den klassiska symtomtriaden omfattar:
  • Anfallsvisa smärtanfall
  • Kräkningar
  • Blodigt slem ("röd vinbärsgelé") eller blodig avföring per rektum 
• Kräkningar ökar i regel i takt med ökande obstruktion.
• Blodigt slem kan vara ett sent symtom.
• Slöhet eller irritabilitet kan också vara huvudsymtom, utan tydliga buksymtom.

Kliniska fynd

• I inledningsfasen kan symtomen vara sparsamma eller frånvarande i de symtomfria intervallen.
• Med tiden ökande symtom med peritonitfynd.
• Feber förekommer och kan bli så hög som 41 °C.
• Vid chockutveckling kan andningen vara ytlig och stönande och pulsen snabb och svag.
• Inspektion/palpation:
  • Utspänd buk
  • Invaginationen kan ofta palperas som en resistens, oftast i övre högra bukkvadranten
• Rektal undersökning:
  • Blodig vätska eller slem kan ses på handsken

Utredning av tarminvagination

• Ultraljudsundersökning:
  • Förstahandsval för bekräftande diagnositik
  • Sensitivitet och specificitet på 98–100 % hos tränad personal
• Buköversikt:
  • Visar ileus och vid tillförsel av kontrastmedel per rektum syns en typisk fyllnadsdefekt
  • Kan dock inte utesluta invagination, stor andel med tarminvagination har har normal buköversikt.
• Kolonröntgen (luft eller kontrastvätska):
  • Om kontraindikation inte föreligger
  • Ileo-ileala invaginationer syns inte alltid med kolonröntgen, men ses vanligen med ultraljud
  • Som del av behandlingen

Differentialdiagnoser

• Spädbarnskolik
• Akut appendicit
• Meckels divertikel
• Akut gastroenterit
• Ileus av annan orsak

Behandling av tarminvagination

• Akutinläggning på kirurgisk avdelning för diagnostik och reponering vid klinisk misstanke om sjukdomen.
• Vätskebehandling (NaCl eller Ringer) påbörjas omedelbart, innan ytterligare diagnostiska och terapeutiska åtgärder eftersom barnet kan vara allvarligt dehydrerat.
• Diagnos och reponering med luftinblåsning under genomlysning:
  • Förstahandsval om det inte föreligger sepsis eller chock
  • Vid recidiv upprepas reponeringen
• Saltvattensreponering under genomlysning:
  • Är alternativ
• Bariumundersökning och reponering?
  • Används mindre på sämre resultat och högre stråldoser
• Reponering är smärtsamt och kräver analgetika och övervakning.
• Om reponering inte uppnås genom ovanstående måste kirurgiskt ingrepp utföras.

Komplikationer

• Recidiverande invagination uppges inträffa i 5–8 % av fallen och ses oftast efter reponering med luft eller vätska:
  • De flesta recidiv inträffar <48 timmar efter repositionen
• Mekanisk ileus.
• Tarmgangrän och eventuellt perforation.
• Peritonit.

Prognos

• Utan behandling är tarminvagination ett livshotande tillstånd, men vid tidig behandling är prognosen god.

Källor

• Chahine AA. Intussusception. Medscape. Updated Dec 18, 2018.
• Nylund CM, Denson LA, Noel JM. Bacterial enteritis as risk factor for childhood intussusception: a retrospective cohort study. J Pediatr 2010; 156: 761-5.