Tarmischemi


Uppdaterad den: 2019-06-17
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Tarmischemi delas in i:
    • Arteriell ischemi:
      • Akut (emboli, trombos)
      • Kronisk
      • Icke-ocklusiva tillstånd
    • Venös ischemi (oftast tromboser)

Epidemiologi

  • Akut arteriell ischemi:
    • En svensk studie hittade en incidens på 8,6 per 100 000 personår (akut tromboembolisk sjukdom i a. mesenterica)
  • Kronisk arteriell ischemi:
    • Förekommer hos medelålders personer och äldre med perifer kärlsjukdom
  • Icke-ocklusiva tillstånd:
    • Förekommer i regel hos patienter med akut sjukdom som till exempel sepsis, hypovolemi, efter kirurgi
    • Förekommer framför allt hos personer <80 år (kan också vara akut)
  • Venös ischemi:
    • Förekommer oftast hos personer 45–60 år
    • Män och kvinnor drabbas i lika hög grad

Etiologi och patogenes

  • Tillståndet beror på artärocklusion, venös trombos eller icke-ocklusiva tillstånd med hypoperfusion (NOMI – non occlusive mesenteric ischemia).
  • Ischemin kan vara övergående utan att lämna vävnadsskador men kan också ge kronisk vävnadsskada eller akut ischemi med gangrän.
  • Orsakerna till akut arteriell ischemi är en emboli eller trombos i a. mesenterica superior.
  • Vid kronisk mesentarialkärlsischemi är ateroskleros med stenos eller ocklusion av två eller tre av huvudartärerna är den vanligaste orsaken (vanligtvis arteria coeliaca och arteria mesenterica superior).
  • Icke-ocklusiva tillstånd:
    • Tillstånd med hypoperfusion som gör att ischemi i tarmar uppstår medan den arteriella funktionen är intakt
    • Den vanligaste orsaken är aortakirurgi, förhöjt abdominellt tryck kan vara en bakomliggande faktor

ICD-10

  • K55 Kärlsjukdomar i tarmen
    • K55.0 Akuta kärlsjukdomar i tarmen
    • K55.0 Kroniska kärlsjukdomar i tarmen
    • K55.9 Kärlsjukdom i tarmen, ospecificerad

Anamnes

  • Akut arteriell ischemi:
    • Olika faser:
      • I första fasen får patienten akut insättande uttalade buksmärtor, med våldsam peristaltik, uppkastningar och diarré, men med opåverkat allmäntillstånd
      • I andra fasen, som inträffar efter några få timmar, uppstår paralys och smärtorna blir mindre uttalade och mer diffusa:
        • I denna fas blir buken meteoristisk och kräkningar och diarré kan bli blodiga på grund av mukosagangrän
      • Tredje fasen inträder efter några timmar till ett halvt dygn med gangrän av samtliga lager i tarmväggen, perforation, diffus peritonit, sepsis och anuri
    • Vid emboli har patienten ofta haft embolier tidigare och/eller har förmaksflimmer
    • Vid trombos har patienten ofta haft symtom eller tecken på aterosklerotisk sjukdom. Sjukdomsförloppet är mer utdraget
  • Kronisk arteriell ischemi:
    • Måltidsrelaterade smärtor (angina abdominalis) är det mest typiska symtomet:
      • Smärtorna sitter vanligen i epigastriet, är uttalade och uppstår oftast 20–30 minuter efter måltider och kan sitta i 1–2 timmar
      • Smärtorna är särskilt uttalade efter större och fettrika måltider
    • Viktminskning är typiskt eftersom smärtorna gör att patienten får en motvilja till att äta/är rädd för att äta
  • Icke-ocklusiva tillstånd:
    • Förekommer hos patienter som har riskfaktorer för tillståndet
  • Venös trombos:
    • Förloppet är långsammare än vid akut arteriell ischemi
    • Symtom kan finnas i dagar-veckor innan diagnosen ställs
    • De vanligaste symtomen är buksmärta, anorexi och diarré. Senare kan mer lokaliserad buksmärta uppstå
    • Melena och synligt blod i avföringen uppstår hos en minoritet av patienterna

Kliniska fynd

  • Akut arteriell ischemi:
    • Det är generellt stor diskrepans mellan patientens våldsamma smärtor och de sparsamma, objektiva kliniska fynden.
    • Buken blir under förloppet meteoristisk.
    • Sent i förloppet kan buken bli peritonitisk och cirkulationen och urinproduktionen blir påverkad
  • Kronisk arteriell ischemi:
    • Vid auskultation av buken kan ett systoliskt blåsljud höras strax ovanför naveln
    • Steatorré och ockult blödning kan föreligga
  • Icke-ocklusiva tillstånd:
    • Tecken på hypovolemi, hypotoni, sepsis eller akut koronart syndrom. Andra tecken på hjärtsvikt.
    • Tecken på nyligen genomgången kirurgi
  • Venös ischemi:
    • Oftast är patienten inte särskilt påverkad.
    • Feber och peritonealretning är tecken på utveckling av tarmgangrän.

Utredning

  • Blodstatus, albumin, SR, CRP. 
  • D-dimer har en hög sensitivitet, men inte specificitet, för akut arteriell ischemi och venös ischemi och kan därmed användas för att utesluta de tillstånden.
  • DT-angiografi:
    • Används framför allt vid misstanke om akut arteriell ischemi och venös ischemi
  • Angiografi:
    • Används framför allt vid misstanke om kronisk arteriell ischemi och icke-ocklusiva tillstånd
  • Ultraljud med doppler:
    • Rekommenderas som första undersökning vid misstanke om kronisk arteriell ischemi
  • DT:
    • För differentialdiagnostik
    • Är förstahandsundersökningen vid ischemi i kolon

Differentialdiagnoser

  • Ulcusperforation
  • Aortadissektion
  • Akut hjärtinfarkt
  • Mekanisk ileus
  • Kronisk pankreatit
  • Gallstenssjukdom
  • Gastroesofageal refluxsjukdom
  • Peptiskt ulcus
  • Pankreascancer
  • Ventrikelcancer
  • Infektiös kolit
  • Divertikulit
  • Crohns sjukdom
  • Ulcerös kolit
  • Tjocktarmscancer

Behandling av tarmischemi

  • Vid akut arteriell ischemi är behandlingen kirurgi eller lokal trombolys.
  • Vid kronisk arteriell ischemi är behandlingen också kirurgisk.
  • Vid icke-ocklusiva tillstånd rekommenderas framför allt förebyggande behandling. Vid förhöjt abdominellt tryck rekommenderas medicinsk och/eller kirurgisk behandling.
  • Vid venös ischemi behövs i regel enbart antikoagulantia.
  • Stödjande behandling med till exempel smärtstillande, vätsketerapi, syrgas och korrigering av elektrolytrubbningar.

Egenbehandling

  • Äta små måltider vid kronisk tunntarmsischemi kan minska symtom.

Läkemedelsbehandling

  • Kan bestå av antibiotikabehandling, prostaglandiner och andra vasodilatorer och antikoagulantia. 

Annan behandling

  • Revaskularisering, kirurgisk embolektomi med stent (endovaskulärt eller via öppen kirurgi), intraarteriell trombolys och bypassoperation är aktuella metoder.
  • Ibland krävs en partiell tarmresektion.

Komplikationer

  • Tarmgangrän och perforation med utveckling av sepsis.
  • Kroniskt malabsorptionssyndrom.
  • Peritonit, toxisk megakolon och striktur är komplikationer efter ischemi i kolon. Kroniska besvär förekommer.

Prognos

  • Mortaliteten vid akut arteriell ischemi ligger mellan 60–100 %.
  • Vid icke-ocklusiva tillstånd är mortaliteten 70–80 %.
  • Vid venös ischemi är mortaliteten 12–20 %.
  • Vid kronisk arteriell ischemi är mortaliteten låg.

Källor

  • Björck M, Koelemay M, Acosta S, et al. Editor's Choice - Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS).. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; 53(4): 460-510.
  • Clair DG, Beach JM. Mesenteric Ischemia. N Engl J Med 2016; 374:959.
  • Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, et al. ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol 2015; 110(1): 18-44.

Annons
Annons
Annons