Tarmischemi

Bakgrund

• Tarmischemi delas in i:
  • Arteriell ischemi:
    • Akut (emboli, trombos)
    • Kronisk
    • Icke-ocklusiva tillstånd
  • Venös ischemi (oftast tromboser)

Epidemiologi

• Akut arteriell ischemi:
  • En svensk studie hittade en incidens på 8,6 per 100 000 personår (akut tromboembolisk sjukdom i a. mesenterica)
• Kronisk arteriell ischemi:
  • Förekommer hos medelålders personer och äldre med perifer kärlsjukdom
• Icke-ocklusiva tillstånd:
  • Förekommer i regel hos patienter med akut sjukdom som till exempel sepsis, hypovolemi, efter kirurgi
  • Förekommer framför allt hos personer <80 år (kan också vara akut)
• Venös ischemi:
  • Förekommer oftast hos personer 45–60 år
  • Män och kvinnor drabbas i lika hög grad

Etiologi och patogenes

• Tillståndet beror på artärocklusion, venös trombos eller icke-ocklusiva tillstånd med hypoperfusion (NOMI – non occlusive mesenteric ischemia).
• Ischemin kan vara övergående utan att lämna vävnadsskador men kan också ge kronisk vävnadsskada eller akut ischemi med gangrän.
• Orsakerna till akut arteriell ischemi är en emboli eller trombos i a. mesenterica superior.
• Vid kronisk mesentarialkärlsischemi är ateroskleros med stenos eller ocklusion av två eller tre av huvudartärerna är den vanligaste orsaken (vanligtvis arteria coeliaca och arteria mesenterica superior).
• Icke-ocklusiva tillstånd:
  • Tillstånd med hypoperfusion som gör att ischemi i tarmar uppstår medan den arteriella funktionen är intakt
  • Den vanligaste orsaken är aortakirurgi, förhöjt abdominellt tryck kan vara en bakomliggande faktor

ICD-10

• K55 Kärlsjukdomar i tarmen
  • K55.0 Akuta kärlsjukdomar i tarmen
  • K55.0 Kroniska kärlsjukdomar i tarmen
  • K55.9 Kärlsjukdom i tarmen, ospecificerad

Anamnes

• Akut arteriell ischemi:
  • Olika faser:
    • I första fasen får patienten akut insättande uttalade buksmärtor, med våldsam peristaltik, kräkningar och diarré, men med opåverkat allmäntillstånd
    • I andra fasen, som inträffar efter några få timmar, uppstår paralys och smärtorna blir mindre uttalade och mer diffusa:
      • I denna fas blir buken meteoristisk och kräkningar och diarré kan bli blodiga på grund av mukosagangrän
    • Tredje fasen inträder efter några timmar till ett halvt dygn med gangrän av samtliga lager i tarmväggen, perforation, diffus peritonit, sepsis och anuri
  • Vid emboli har patienten ofta haft embolier tidigare och/eller har förmaksflimmer
  • Vid trombos har patienten ofta haft symtom eller tecken på aterosklerotisk sjukdom. Sjukdomsförloppet är mer utdraget
• Kronisk arteriell ischemi:
  • Måltidsrelaterade smärtor (angina abdominalis) är det mest typiska symtomet:
    • Smärtorna sitter vanligen i epigastriet, är uttalade och uppstår oftast 20–30 minuter efter måltider och kan sitta i 1–2 timmar
    • Smärtorna är särskilt uttalade efter större och fettrika måltider
  • Viktminskning är typiskt eftersom smärtorna gör att patienten får en motvilja till att äta/är rädd för att äta
• Icke-ocklusiva tillstånd:
  • Förekommer hos patienter som har riskfaktorer för tillståndet
• Venös trombos:
  • Förloppet är långsammare än vid akut arteriell ischemi
  • Symtom kan finnas i dagar-veckor innan diagnosen ställs
  • De vanligaste symtomen är buksmärta, anorexi och diarré. Senare kan mer lokaliserad buksmärta uppstå
  • Melena och synligt blod i avföringen uppstår hos en minoritet av patienterna

Kliniska fynd

• Akut arteriell ischemi:
  • Det är generellt stor diskrepans mellan patientens våldsamma smärtor och de sparsamma, objektiva kliniska fynden.
  • Buken blir under förloppet meteoristisk.
  • Sent i förloppet kan buken bli peritonitisk och cirkulationen och urinproduktionen blir påverkad
• Kronisk arteriell ischemi:
  • Vid auskultation av buken kan ett systoliskt blåsljud höras strax ovanför naveln
  • Steatorré och ockult blödning kan föreligga
• Icke-ocklusiva tillstånd:
  • Tecken på hypovolemi, hypotoni, sepsis eller akut koronart syndrom. Andra tecken på hjärtsvikt.
  • Tecken på nyligen genomgången kirurgi
• Venös ischemi:
  • Oftast är patienten inte särskilt påverkad.
  • Feber och peritonealretning är tecken på utveckling av tarmgangrän.

Utredning

• Blodstatus, albumin, SR, CRP. 
• D-dimer har en hög sensitivitet, men inte specificitet, för akut arteriell ischemi och venös ischemi och kan därmed användas för att utesluta de tillstånden.
• DT-angiografi:
  • Används framför allt vid misstanke om akut arteriell ischemi och venös ischemi
• Angiografi:
  • Används framför allt vid misstanke om kronisk arteriell ischemi och icke-ocklusiva tillstånd
• Ultraljud med doppler:
  • Rekommenderas som första undersökning vid misstanke om kronisk arteriell ischemi
• DT:
  • För differentialdiagnostik
  • Är förstahandsundersökningen vid ischemi i kolon

Differentialdiagnoser

• Ulcusperforation
• Aortadissektion
• Akut hjärtinfarkt
• Mekanisk ileus
• Kronisk pankreatit
• Gallstenssjukdom
• Gastroesofageal refluxsjukdom
• Peptiskt ulcus
• Pankreascancer
• Ventrikelcancer
• Infektiös kolit
• Divertikulit
• Crohns sjukdom
• Ulcerös kolit
• Tjocktarmscancer

Behandling av tarmischemi

• Vid akut arteriell ischemi är behandlingen kirurgi eller lokal trombolys.
• Vid kronisk arteriell ischemi är behandlingen också kirurgisk.
• Vid icke-ocklusiva tillstånd rekommenderas framför allt förebyggande behandling. Vid förhöjt abdominellt tryck rekommenderas medicinsk och/eller kirurgisk behandling.
• Vid venös ischemi behövs i regel enbart antikoagulantia.
• Stödjande behandling med till exempel smärtstillande, vätsketerapi, syrgas och korrigering av elektrolytrubbningar.

Egenbehandling

• Äta små måltider vid kronisk tunntarmsischemi kan minska symtom.

Läkemedelsbehandling

• Kan bestå av antibiotikabehandling, prostaglandiner och andra vasodilatorer och antikoagulantia. 

Annan behandling

• Revaskularisering, kirurgisk embolektomi med stent (endovaskulärt eller via öppen kirurgi), intraarteriell trombolys och bypassoperation är aktuella metoder.
• Ibland krävs en partiell tarmresektion.

Komplikationer

• Tarmgangrän och perforation med utveckling av sepsis.
• Kroniskt malabsorptionssyndrom.
• Peritonit, toxisk megakolon och striktur är komplikationer efter ischemi i kolon. Kroniska besvär förekommer.

Prognos

• Mortaliteten vid akut arteriell ischemi ligger mellan 60–100 %.
• Vid icke-ocklusiva tillstånd är mortaliteten 70–80 %.
• Vid venös ischemi är mortaliteten 12–20 %.
• Vid kronisk arteriell ischemi är mortaliteten låg.

Källor

• Björck M, Koelemay M, Acosta S, et al. Editor's Choice - Management of the Diseases of Mesenteric Arteries and Veins: Clinical Practice Guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS).. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017; 53(4): 460-510.
• Clair DG, Beach JM. Mesenteric Ischemia. N Engl J Med 2016; 374:959.
• Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, et al. ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol 2015; 110(1): 18-44.