Hypertoni

Basfakta

Definition

• Hypertoni betyder att en person har blodtrycksvärden som leder till ökad risk för morbiditet och mortalitet:
  
  • Det är ingen sjukdom i sig och är definierad utifrån en riskvärdering och antagen fördel av behandling
  • Relationen mellan blodtrycket, kardiovaskulära och renala händelser är kontinuerlig. Detta gör det svårt att definiera gränsen mellan normotensiva och hypertensiva blodtrycksvärden
• Ett systoliskt medelblodtrycksvärde ≥140 mmHg och/eller diastoliskt blodtrycksvärde ≥90 mmHg som mottagningsblodtryck benämns oftast som hypertoni:
  • Detta är baserad på evidens från välgjorda randomiserade kliniska studier där behandling av patienter med dessa blodtrycksvärden resulterade i en sådan reduktion som ledde till gynnsamma kliniska effekter¹
• Kategorier och klassificering:
  • Delas in i primär (essentiell) hypertoni där ingen identifierbar orsak föreligger och sekundär hypertoni där andra tillstånd (delvis) förklarar det förhöjda blodtrycket
  • Det finns en vidare klassificicering i mild, måttlig och svår hypertoni 
  • Vitrockshypertoni och maskerad hypertoni är begrepp som används för att benämna tillstånd där uppmätt blodtryck på vårdenhet och utanför vårdenhet inte är detsamma^2-4
    • Vitrockshypertoni är förknippat med lägre kardiovaskulär risk än ett förhöjt ambulatoriskt uppmätt tryck men kan vara en föregångare till etablerad hypertoni. Totalt sett verkar inte vitrockshypertoni ha en additiv effekt på kardiovaskulär risk
    • Maskerad hypertoni definieras som patienter med högt blodtryck som inte fångas upp vid blodtrycksmätningar på mottagning men som upptäcks vid 24-timmars ambulatorisk blodtrycksmätning. I motsats till vitrockshypertoni är detta en patientgrupp som vanligen underbehandlas, dilemmat är hur dessa patienter ska identifieras. Många personer med diabetes eller sömnapné har maskerad hypertoni

Förekomst

• Prevalens:
  • Är helt beroende av vilka kriterier man använder för diagnosen⁵
  • I Sverige beräknas ungefär 25–30 % av den vuxna befolkningen (20 år och äldre) ha hypertoni (≥140/90 mmHg) vilket motsvarar ungefär 2 miljoner individer⁶
  • Merparten, 60 %, har mild hypertoni medan 30 % har måttlig hypertoni och 10 % svår hypertoni
  • Ungefär hälften beräknas ha en oupptäckt blodtrycksförhöjning
  • Prevalensen av vitrockshypertoni är 10–20 % och likaså för maskerad hypertoni⁴
• Prevalensen av hypertoni är omkring 30–45 % av den medelåldes populationen med brant ökning med stigande ålder^5,7
  • Systoliskt blodtryck ökar med åldern fram till 80 års ålder
  • Diastoliskt blodtryck ökar endast fram till cirka 50-årsåldern, därefter förblir trycket konstant eller går ned lite
  • Både prevalens och incidens stiger, sannolikt framför allt till följd av en åldrande befolkning samt bland annat mindre motion och ökande förekomst av övervikt⁷
• I en tvärsnittsstudie (2018, UK) fann man en prevalens av primär hyperaldosteronism på 2,6 %, vilket är av betydelse för sekundär hypertoni.⁸

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Hos cirka 80–90 % hittar man ingen enskild orsak till hypertoni, och dessa patienter har primär (eller essentiell) hypertoni. 
• Hos cirka 10–20 % kan man påvisa en orsak till hypertonin, dessa patienter har sekundär hypertoni. Se: differentialdiagnoser.

Patogenes för essentiell hypertoni

• Blodtrycket är en produkt av hjärtminutvolymen och perifert motstånd. Dessa faktorer styrs av det sympatiska nervsystemet, renin-angiotensin-systemet och plasmavolymen (som styrs av njurarna).
  • Stimulering av renala sympatiska nerver och aktivering av renin-angiotensin-systemet främjar natrium- och vätskeretention
• Blodtrycket börjar stiga när njurarna ökar plasmavolymen för att upprätthålla en normal perfusion. 
• Isolerad systolisk hypertoni hos äldre är en separat sjukdomsgrupp som orsakas av ökande stelhet i de större (elastiska) artärerna med ökande ålder.
• Isolerad diastolisk hypertoni:
  • Studier visar att isolerad diastolisk hypertoni vanligen inte leder till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom⁹

Predisponerande faktorer

Avser essentiell hypertoni, vid sekundär hypertoni hänvisas till de enskilda tillstånden.

• Ålder:
  • Ökande ålder är associerat med högre blodtryck, särskilt systoliskt, och därmed ökad incidens av hypertoni.
• Övervikt och viktuppgång.
• Arv/Familjär predisposition:^10-11
  • Hypertoni är ungefär dubbelt så vanligt hos individer som har en eller två föräldrar med hypertoni
  • Ungefär 30 % av all variation i blodtrycket kan förklaras av ärftliga faktorer
• Etnisk tillhörighet:
  • Mörk hudfärg, till exempel hos afroamerikaner, är förknippat med högre förekomst av hypertoni, att den börjar tidigare i livet, är mer uttalad och leder till högre risk för organskada:
    • Orsakerna kan vara såväl biologiska (saltkänslighet) som sociala och kulturella 
• Minskat antal nefroner:
  • Kan vara relaterat till bland annat arv samt intrauterina och perinatala omständigheter resulterande i låg födelsevikt i relation till graviditetslängd
• Högt (natrium-)saltintag: 
  • Intag av mer än 3 gram NaCl per dag är associerat till ökad förekomst av hypertoni i befolkningsstudier, och förstärks vid högre saltintag
  • Omkring en tredjedel av alla hypertonifall uppskattas ha samband med för högt saltintag¹²
• Fysisk inaktivitet:
  • Ger ökad risk för hypertoni och ökning av fysisk aktivitet kan minska blodtryck
  • Personer som bibehåller eller förbättrar konditionen som vuxen har en lägre risk att utveckla hypertoni¹³
• Diabetes och dyslipidemi verkar ge ökad risk för hypertoni
• Alkohol:
  • Kan vid högre intag ge hypertoni
  • Kan dessutom ge hypertoni under abstinensfasen
• Personlighet och depression:
  • Hos patienter med aggressivitet och bristande tålamod samt hos patienter med depression verkar hypertoni vara vanligare
• Vissa faktorer i arbetsmiljön:¹⁴
  • Personer som upplever att arbetssituationen innebär små möjligheter att påverka i kombination med alltför höga krav och de som upplever en obalans mellan ansträngning och belöning har ökad risk för hypertoni¹⁴
  • Personer som arbetar skift eller exponeras för buller har ökad risk för hypertoni¹⁴
  • Det finns påvisade samband med exponering för asbest och bly i arbetsmiljön¹⁵
• Stress:
  • Jobbstress i allmänhet hade enligt en stor uppföljningsstudie liten eller ingen effekt på blodtrycket¹⁶

ICD-10

• I10 Essentiell hypertoni (högt blodtryck utan känd orsak)
  • I11 Hypertoni med hjärtsjukdom
  • I11.0 Hypertensiv hjärtsjukdom med hjärtsvikt
  • I11.9 Hypertensiv hjärtsjukdom utan hjärtsvikt
• I12 Hypertoni med njursjukdom
  • I12.0 Hypertensiv njursjukdom med njursvikt
  • I12.9 Hypertensiv njursjukdom utan njursvikt
• I13 Hypertoni med hjärt- och njursjukdom
  • I13.0 Hypertensiv hjärt- och njursjukdom med hjärtsvikt
  • I13.1 Hypertensiv hjärt- och njursjukdom med njursvikt
  • I13.2 Hypertensiv hjärt- och njursjukdom med både hjärtsvikt och njursvikt
  • I13.9 Hypertensiv hjärt- och njursjukdom, ospecificerad
• I15 Sekundär hypertoni (högt blodtryck som följd av annan sjukdom)
  • I15.0 Renovaskulär hypertoni
  • I15.1 Hypertoni sekundär till andra njursjukdomar
  • I15.2 Hypertoni sekundär till endokrina sjukdomar
  • I15.8 Annan specificerad sekundär hypertoni
  • I15.9 Sekundär hypertoni, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• I10- Essentiell hypertoni
• I13-P Hypertoni med hjärt- och njursjukdom
• I15- Sekundär hypertoni

Diagnos

Diagnoskriterier

• Målsättning är att säkerställa diagnosen och klassificera den, bedöma om organkador har uppstått till följd av hypertoni och utföra en kardiovaskulär riskbedömning som ger underlag för optimal behandlingsstrategi.
  • Diagnosen hypertoni baseras på mätningar i sjukvårdsmiljö i vila (mottagningsblodtryck), 24 h blodtrycksmätning (ambulatorisk blodtrycksmätning) eller hemblodtryck
  • Mottagningsblodtryck har inte lika starkt samband med framtida hjärt-kärlsjukdom och död som resultat av mätningar utanför sjukvårdsmiljön
• Diagnostiken är också inriktad på att bedöma om livsstilsfaktorer föreligger som kan bidra till ett ökat blodtryck och om sekundär hypertoni kan föreligga.
  • Screening för underliggande orsaker rekommenderas inte primärt utan rekommenderas framför allt vid avvikande fynd i anamnes, status och kompletterande prover, samt vid bristande blodtryckskontroll trots omfattande behandling (resistent hypertoni).

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnosen består av orsaker till sekundär hypertoni:

• Läkemedel (även receptfria) och andra substanser:
  • Orala antikonceptiva, särskilt de med högt innehåll av estrogener
  • NSAID och paracetamol (se Komorbiditet)
  • Antidepressiva; TCA och SSRI
  • Glukokortikoider
  • Mediciner mot fetma (sibutramin)
  • Erytropoietin
  • Cyklosporin
  • Stimulerande mediciner/droger, såsom methylfenidat och amfetamin
  • Kokain 
  • Lakrits
• Akut eller kronisk njursjukdom (renal hypertoni):
  • Akut glomerulär eller vaskulär njursjukdom
  • Kronisk njursjukdom med njurparenkymsjukdom
• Renovaskulär sjukdom:
  • Njurartärstenos (fibromuskulär eller aterosklerotisk)
• Primär aldosteronism (hypertoni, lågt kaliumvärde och metabol alkalos):
  • Binjurehyperplasi
  • Binjurebarksadenom (Conns syndrom)
• Obstruktivt sömnapnésyndrom (vid tecken på andningsstörningar under natten)
• Cushing's syndrom (sällsynt)
• Hyper-/hypotyreos och hyperparatyreos 
• Feokromocytom (ger paroxysmal hypertoni, men hos cirka 50 % också manifest hypertoni som ofta är behandlingsresistent)
• Coarctatio aortae (särskilt barn och unga vuxna)

Anamnes

• Sjukhistoria och hereditet:
  • Hjärt-kärlsjukdom i egen sjukhistoria (till exempel TIA, stroke, angina pectoris, myocardinfarkt, erektil dysfunktion eller perifer kärljukdom) och hos förstagradssläktingar (om insjuknande <65 år för kvinnor och <55 år för män)
  • Njursjukdom
  • Diabetes mellitus
• Aktuellt:
  • Hypertoni ger i regel inga symtom¹⁷, så länge inte en hypertensiv kris föreligger:
    • Diastoliskt blodtryck är då nästan alltid över 120 mmHg och många med detta tryck har inga symtom 
    • Vanligaste symtom vid hypertensiv kris är huvudvärk, näsblödning, svimfärdighet, psykomotorisk agitation, bröstsmärtor, neurologiska symtom
    • Cerebrala infarkter (stroke) och akut pulmonärt ödem är vanligaste komplikationer 
  • Debut, duration och blodtrycksvärden
  • Tidigare och aktuell terapi
  • Graviditetskomplikationer (hypertoni eller diabetes)
• Faktorer som kan tala för sekundär hypertoni:
  • Njursjukdom
  • Endokrin störning
  • Obstruktiv sömnapné
  • Tidig debut, positiv familjehistoria
  • Terapiresistens
• Livsstilsfaktorer som har samband med hjärt-kärlsjukdom:
  • Matvanor
  • Alkoholvanor; använd vid behov AUDIT som frågeformulär
  • Tobak
  • Fysisk aktivitet
  • Stress och sömnvanor
• Läkemedel och andra substanser som kan ge förhöjt blodtryck:
  • Se lista (välj Visa mer)

Kliniska fynd

• Mät blodtrycket på ett standardiserat sätt eller använd information från ambulatorisk blodtrycksmätning eller hemmätningar:
  • Flera internationella och svenska källor rekommenderar ambulatorisk blodtrycksmätning för att bekräfta diagnosen; även hemmätningar har bättre förutsägande prognostiskt värde för kardiovaskulär sjukdom än mätningar på mottagningen^6,18-21
  • Hemmätningar verkar ge en bättre följsamhet till behandlingen eftersom patienter på detta sätt involveras mer i diagnostik och behandling av tillståndet²²
  • Det är oklart om ambulatorisk blodtrycksmätning eller hemmätningar är bättre än mottagningsblodtryck för att reducera hjärtkomplikationer
  • Observera att dessa mätningar har andra referensvärden
  • Mätning i arm och ben:
    • Särskilt hos unga med hypertoni med risk för oupptäckt coarctatio aortae²³
    • Stor skillnad mellan blodtryck i armarna och ett av benen (minst 20 mmHg) talar för betydelsefull coarctatio aortae²⁴
• Undersökning av hjärta, lungor, njurar och njurartärer, aorta och perifera kärl:
  • Hjärta:
    • Tecken på förstorad vänsterkammare, klaffsjukdom, arytmi?
    • Blåsljud som kan tala för coarctatio aortae?
  • Lungor:
    • Tecken på hjärtsvikt, annan lungsjukdom?
  • Njurar och njurartärer:
    • Förstorade njurar?
    • Blåsljud över njurartärer (tecken på njurartärstenos)?
  • Bukaorta:
    • Tecken på aneurysma (markör för ateroskleros), blåsljud?
  • Perifera kärl:
    • Tecken på perifer kärlsjukdom?
    • Minskad eller fördröjd puls i ljumsken jämfört med pulsen i a. radialis (arm) talar för coarctatio aortae
• Längd, vikt (och beräkning av BMI) samt midjemått eller eventuellt bukhöjd.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Blodprover tas för att bedöma om risk för sekundär hypertoni kan föreligga, om skada har uppstått till följd av hypertoni samt ge underlag för behandling med läkemedel:
  • Hb, CRP, kalium, kalcium, albumin, kreatinin och/eller eGFR, fasteglukos samt totalkolesterol med LDL, HDL och triglycerider (om <80–85 år) och eventuellt urat 
  • Högkänsligt CRP rekommenderas inte rutinmässigt hos patienter med hypertoni men kan övervägas om patientens villighet till behandling kan påverkas av svaret
  • Utvidgad screening för sekundär hypertoni rekommenderas inte för alla hypertonipatienter (screening) utan bara hos dem med terapiresistens och därigenom en misstanke på sekundär hypertoni
• Urinprov för semikvantitativ bedömning av albumin/kreatinin kvot eller mikroalbuminuri:
  • En kvot <3 (morgonurin) är normal medan värden mellan 3–30 talar för mikroalbuminuri. Värden högre än 30 talar för albuminuri
• EKG för bedömning av rytm, överledningsrubbningar, vänsterkammarhypertrofi (VKH):
  • Om S_{max i V1} + R_{max i V5 eller V6} >35 mm talar det för VKH:
    • Sensitiviteten för EKG för diagnostik av vänsterkammarhypertrofi är däremot inte särskilt god
    • Vänsterkammarhypertrofi fördubblar risken för hjärtinfarkt, plötslig död och stroke, och fyrdubblar risken för utveckling av hjärtsvikt³⁴
    • I en studie av patienter med hypertoni utan allvarlig hjärtsvikt, njursvikt eller andra samtidiga allvarliga sjukdomar fann man att vänsterkammarhypertrofi kan uteslutas med hög sannolikhet genom en kombination av CRP och BNP, men inga aktuella rekommendationer kring detta finns³⁵
  • Tecken på genomgången hjärtinfarkt
  • Höger- eller vänstergrenblock 

Andra undersökningar

• Överväg fördjupad utredning (se även nedan) såsom ambulatorisk blodtrycksmätning och hemblodtrycksmätning:
  • Vid misstanke om sekundär hypertoni (till exempel vid terapiresistens)
  • Vid tidig sjukdomsdebut (< 30–35 års ålder)
  • Vid svår hypertoni utan hereditet eller känd orsak
  • Vid svårkontrollerat blodtryck trots tre eller fler klasser av läkemedel i fulldos (resistent hypertoni) eller plötslig försämrad kontroll av blodtrycket
• Särskilt vid mycket höga blodtrycksvärden (hypertensiv kris) eller misstanke på sekundär hypertoni kan utvidgad fysisk undersökning göras:
  • Allmänt utseende (Cushing, hypotyreos, hypertyreos), hudstatus (blödningar vid Cushing's syndrom), muskelstyrka (vid endokrina störningar), medvetenhetsgrad (allvarlig hypertoni)
  • Fundoskopi för blödningar, papillödem, "cotton wool spots" eller avsmalningar alternativt vidgning av retinala artärer och vener om kompetens finns:
    • Rutinmässig fundoskopi rekommenderas ej³⁶
  • Palpation och auskultation av karotider (blåsljud talande för arteroskleros) och sköldkörtel (svullnader, storlek)
  • Femorala och perifera pulsationer (ateroskleros, coarctatio aortae), ödem (endokrina störningar) och eventuellt ankel-armtrycksindex för blodtryck:
    • Ett ankel-/armtrycksindex <0,9 har visats fördubbla tioårsrisken för kardiovaskulär sjukdom eller död utöver de kända kriterierna från Framinghams riskekvation³⁷
  • Neurologisk undersökning för visus, fokal svaghet eller konfusion (hypertensiv kris) 
• Överväg ekokardiografi vid misstanke på hjärtsvikt och koronar patologi med kardiell dysfunktion.

Kardiovaskulär riskbedömning

• Hypertonipatienter kan indelas, beroende på vilken grad av hypertoni de har och om riskfaktorer, organpåverkan och andra sjukdomar föreligger, i grupper med låg, måttlig, hög och mycket hög risk för död i hjärt-kärlsjukdom:
  • Grupperingen är viktig då det styr behandlingen och anger om förändrade levnadsvanor rekommenderas eller inte och om lipidsänkande behandling är indicerad
  • Det finns även ett annat system för att gradera patienter i liknande grupper (SCORE-tabeller) där kön, ålder, rökning, blodtryck och totalkolesterol ingår. Se dokument om kardiovaskulär riskbedömning 
  • SCORE anger dock riskskattning för en oselekterad population och därför kan en annan strategi för riskbedömning användas (se bild) 
  • SCORE-algoritmen: Finns på heartscore.org för hög- och lågrisk populationer (Sverige tillhör länderna med lågriskpopulation)
• Nedanstående figur är hämtad från Läkemedelsverkets rekommendation om att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (2014) och anger risknivåerna. Riskfaktorer finns listade här.

Andra undersökningar

Inom den specialiserade sjukvården

• Ekokardiografi:
  • Är en känsligare metod än EKG för bedömning av vänsterkammarhypertrofi
  • Användning av ekokardiografi hos personer med hypertoni kan både avslöja subklinisk hjärtsjukdom och ge hjälp till korrekt riskbedömning, diagnos och behandling av personer med hypertoni med hjärtsjukdom³⁴
  • Undersökningens tillgänglighet är begränsad, men kan vara viktig för enskilda patienter
• Ultraljud av njurar eller isotoprenografi med ACE-hämmarprovokation vid misstanke om sekundär renoparenkymatös hypertoni:
  • Dopplerundersökning av njurartärer (i första hand vid screening), CT med kontrast, MR-angiografi eller vanlig angiografi av njurartärer vid utredning av misstanke om renovaskulär hypertoni
• Metoxykatekolaminer i plasma för screening av feokromocytom. Renin och aldosteron i serum för screening av primär aldosteronism. CT av binjurar vid hormonspegel som talar för sekundär hypertoniform engagerande binjurarna.
• Karotisdoppler, för att undersöka väggförtjockning av karotis interna och förekomst av plack.
• MR hjärta:
  • Kan också avslöja vänsterkammarhypertrofi

När remittera?

• Vid snabbt accelererande hypertoni., framför allt hos yngre patienter.
• Vid dålig behandlingseffekt, efter att ha kombinerat tre eller fyra läkemedelsklasser i adekvata doser (misstanke om resistent hypertoni).
• Vid misstanke om njursjukdom (albuminuri).
• Gravida.
• Vid osäkerhet rörande utredning vid misstanke om sekundär hypertoni.

Viktiga gränsvärden

• Inläggning akut vid:
  • Hypertensiv kris, det vill säga svår hypertoni med plötsligt påkomna neurologiska eller kardiella symtom eller akut njursvikt eller malign hypertoni (vilket definieras som fundus hypertonicus grad III-IV vid oftalmoskopi)
  • Blodtryck som är svårt att kontrollera samtidigt med allvarliga komplikationer, till exempel hjärtsvikt, koronara och cerebrala symtom
  • Graviditet med preeklampsi eller eklampsi
• Rådgör med sjukhusspecialist vid särskilt högt blodtryck, till exempel:
  • >220–250 mmHg systoliskt eller
  • >125–130 mmHg diastoliskt

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Hypertoni är, tillsammans med andra, en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och behandling av hypertoni och andra riskfaktorer syftar till att minska kardiovaskulär sjukdom och om möjligt reducera total mortalitet.
• För de flesta patienter gäller målblodtryck <140/90 mmHg, se nedan. 
• För de flesta patienter består behandlingen av livsstilsförändringar och en eller fler läkemedel, se under behandlingen i korthet.

Behandlingen i korthet

• Behandlingen kan bestå av såväl icke-farmakologisk (egenvård) som farmakologisk behandling:
  • Hos patienter är låg och måttlig risk är icke-farmakologisk behandling under en viss tid indicerad för att se om blodtrycket normaliseras
  • Farmakologisk behandling består av olika typer av mediciner, som styrs av patientens ålder och sjukhistoria (riskfaktorer). Nyare riktlinjer rekommenderar kombinationsbehandling vid debut av behandlingen hos de allra flesta
  • Även behandling för eventuell dyslipidemi ingår
• Behandling av hypertoni har bevisad effekt upp till hög ålder (minst 85 till 90 års ålder).
• Behandlingsstrategin beror på patientens samlade riskbedömning för hjärt-kärlsjukdom. Särskild hänsyn bör tas till samsjuklighet hos äldre med risk för biverkningar av blodtryckssänkning. En behandlingsöversikt finns i nedanstående bild:

Egenbehandling 

Allmänt

• Egenbehandling består av att ändra på eventuella ohälsosamma levnadsvanor som kan leda till ökad risk eller som genom ändring kan sänka blodtrycket:
  • Patientundervisning
  • Viktminskning/vikstabilisering vid övervikt/fetma
  • Minskning av natriumsaltintag och ändrad kost till mera hjärtvänlig (medelhavskost, nordisk kost)
  • Fysisk aktivitet
  • Minskat alkoholintag
  • Övriga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom som inte direkt minskar blodtrycket såsom rökstopp, behandling av sömnapné och stresshantering:
    • Det saknas dock evidens för att avslappningsövningar och andra metoder för stressreduktion, som enda åtgärd, förbättrar blodtryckskontrollen hos hypertoniker⁴⁴

Patientundervisning

• Multifaktoriell behandling inkluderande patientundervisning rekommenderas.⁴⁵
• Kartlägg patientens motivation att genomföra livsstilsändringar:
  • Insikt i hur viktigt det är att påverka risken för hjärt-kärlsjukdom är central – det är totalrisken som är mest avgörande

Diet (kost, salt, alkohol) 

• Minskat intag av koksalt (se även nedan) kan leda till lägre blodtryck hos såväl patienter utan som med hypertoni:
  • Vissa individer är extra känsliga för salt och här har saltrestriktion mest effekt
  • Rekommendationen är maximalt intag av 6 gram av salt per dag⁴⁶
  • Det finns ingen säker evidens för om minskat saltintag leder till minskad morbiditet och mortalitet hos personer med hypertoni
  • I en större prospektiv studie (2018) fann man ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och stroke endast när det genomsnittliga intaget var >5 gram natrium eller >12,5 gram salt per dag (i en population utan manifest kardiovaskulär sjukdom)⁴⁷ 
• Matvanor kan påverka blodtrycksnivåer:⁴⁸
  • Kost med mycket grönsaker, frukt, fettsnåla produkter, fullkornsprodukter, fågel/fisk, nötter och lite socker, läsk och rött kött har visat sig kunna minska blodtrycket
  • Ökat dagligt intag av livsmedel med högt innehåll av kalium, t ex frukt, grönsaker och nötter, har en lätt blodtryckssänkande effekt, särskilt hos personer med obehandlad blodtrycksförhöjning⁴⁹
  • Kostråd finns till exempel på Enkla råd för bra matvanor (7 steg) – En snabbguide om hur hälso- och sjukvårdens personal kan stödja patienter att få mer hälsosamma matvanor, från Socialstyrelsen (2014) och består av ovanstående produkter samt måttligt intag av alkohol
  • Det saknas stöd för att tillskott av D-vitamin har förmåga att minska blodtrycket⁵⁰
• Lågt till måttligt alkoholintag har visat sig kunna minska total mortalitet till följd av kardiovaskulära händelser, men är även kopplat till kost och måltidsordning:⁵¹
  • Socialstyrelsen rekommenderar åtgärder hos patienter med riskbruk av alkohol (över 9 enheter per vecka hos kvinnor och över 14 enheter per vecka hos män)
  • Det saknas andra rekommendationer för alkoholbruk hos hypertonipatienter

Fysisk aktivitet och övervikt 

• Det finns god evidens för att aerob fysisk aktivitet leder till sänkt blodtryck; tillägg av isometrisk träning (styrketräning med vikter utan att muskler förkortas) kan också rekommenderas:^64-66
  • En ökning av den fysiska aktiviteten ger även positiva effekter på andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
  • Vardagsmotion har också positiva effekter på blodtrycket
• Effekt:^65,67
  • Aktiviteter med förhållandevis låg till måttlig intensitet ger sannolikt samma effekt på högt blodtryck som mer intensiv aktivitet
  • Måttlig till högintensiv aerob träning kan sänka blodtrycket med i medeltal 11/5 mmHg. Isometrisk träning kan ge motsvarande effekt:⁶⁸
    • Störst effekt av isometrisk träning har setts vid unilateral isometrisk träning av armstyrka hos män över 45 år⁶⁹
  • Rekommendationen för aerob fysisk aktivitet är minst 150 minuter per vecka (måttlig intensitet) eller minst 75 minuter per vecka (hög intensitet)
  • I en större studie från Korea fann forskare att fysisk aktivitet minskar risken för allvarliga hjärt-kärlhändelser/stroke:⁷⁰
    • Risken var större hos personer med hypertoni som hade uppnått målvärden men inte hade regelbunden måttlig till högintensiv fysisk aktivitet, jämfört med personer som inte hade uppnått målvärden men hade regelbunden fysisk aktivitet samma (samma risk eller till och med lägre risk)
• Både aktiviteter som påverkar uthållighet och styrka är bra för personer med hypertoni:
  • Uthållighet, förslag:
    • 0–30 minuter i "samtalstempo" (11–13 på Borgs skala). Aktiviteten kan delas upp i två till tre perioder (till exempel 2 x 15 min)
    • Vara aktiv tre gånger i veckan, efter en tid eventuellt öka till fem dagar i veckan
  • Styrka, förslag:
    • Starta med måttlig belastning (30–50 % av maximal styrka)
    • Öka aktiviteten över tid till 60 % av maximal styrka (15–16 på Borgs skala)
    • Långvarigt statiskt arbete bör undvikas
    • 12–15 repetitioner av varje övning, en till två rundor
    • Sex till åtta övningar, för de största muskelgrupperna
    • Träna styrketräning två till tre gånger i veckan
• Viktminskning kan leda till blodtrycksminskning. Effekten är inte klarlagd och det är oklart om viktminskning i sig leder till minskad morbiditet eller mortalitet:^71-74
  • Hos vuxna med övervikt/fetma rekommenderas rådgivande samtal med tillägg av skriftlig inormation, remiss till dietist, eller särskild uppföljning⁷⁵
  • Ibland finns indikation för kirurgisk åtgärd

Läkemedelsbehandling

Allmänt

• Farmakologisk behandling är indicerad hos patienter med hypertoni grad 1–3 (se klassifikation av hypertoni) där måltrycket inte uppnåtts med enbart anpassning av ohälsosamma levnadsvanor:^1,6
  • Överordnade mål är behandling utan biverkningar, normalisering av blodtrycket och dokumenterad effekt på sjukdom och död
  • Europeiska riktlinjer (2018):
    • Rekommenderar att man överväger läkemedelsbehandling hos patienter med 130–139/85–89 mmHg med mycket hög risk (patienter med kardiovaskulär sjukdom, särskilt koronarsjukdom)⁴¹
    • Rekommenderar att man startar med kombinationspreparat vid start av behandling⁴¹
• Vanliga läkemedel är ACE-hämmare (angiotensin converting enzyme), ARB (angiotension-receptorblockerare), kalciumantagonist av dihydropyridtyp eller diuretikum av tiazidtyp:
  • Alla läkemedel har ungefär lika stor effekt på blodtrycket (ungefär 5–10/5 mmHg sänkning)
  • Typ av blodtrycksbehandling har uppvisat könsskillnader, men inga sådana behandlingsrekommendationer finns:⁷⁶
    • Kvinnor ordineras oftare vattendrivande läkemedel medan män mer ofta får ACE-hämmare
    • Kvinnor når mer sällan målblodtryck
• Kombination av synergistiskt verkande läkemedel föredras framför upptrappning till maximal dosering av enskilda läkemedel på grund av risk för biverkningar:^77-78
  • Fasta kombinationer av läkemedel finns; dessa rekommenderas för att höja följsamhet/compliance till behandling och ökad måluppfyllelse
  • Vid hög eller mycket hög risk rekommenderas direkt insättning av två läkemedelsgrupper, ofta i fast kombination  

Förslag på farmakologisk behandling

Steg	Kommentar	Åtgärder
1	Okomplicerad hypertoni och isolerad systolisk hypertoni hos äldre och sköra patienter, annars kan man överväga att gå direkt till steg 2	Monoterapi med ett av följande alternativ: ACE-hämmare eller ARB Kalciumantagonist Tiaziddiuretikum
2	Otillräcklig effekt av steg 1, eller som start av behandling	Kombination av två av följande: ACE-hämmare eller ARB Kalciumantagonist Tiaziddiuretikum
3	Otillräcklig effekt av steg 2	Trippelbehandling med ACE-hämmare eller ARB, kalciumantagonist och tiaziddiuretikum
4	Otillräcklig effekt av steg 3	Tillägg av beta-receptorblockerare Även indicerat vid ischemisk hjärtsjukdom, kronisk hjärtsvikt, arytmier, migrän m.m.
5	Otillräcklig effekt av steg 4	Tillägg av mineralkortikoid-receptorantagonister (MRA) och/eller alfa-receptorblockerare Överväg remiss till hypertonispecialist

Steg 1

• Monoterapi med ett av följande alternativen hos patienter med låg–måttlig risk (särskilt hos äldre och sköra patienter):
  • ACE-hämmare eller ARB:
    • Exempel på ACE-hämmare är enalapril 5–10 mg 1x1 eller ramipril 2,5–5 mg 1x1
    • Exempel på ARB är losartan 50 mg 1x1 eller kandesartan 8 mg 1x1
  • Kalciumantagonist av dihydropyridtyp:
    • Exempel är amlodipin 5 mg 1x1 eller felodipin 5 mg 1x1
  • Tiaziddiuretikum:
    • Exempel är bendroflumetiazid 2,5 mg 1x1,
      hydroklortiazid 12,5–25 mg 1x1, eller klortalidon 12,5–25 mg 1x1
• Vid hög eller mycket hög risk rekommenderas insättning av två läkemedel samtidigt (kombinationspreparat), med fördel ACE-hämmare/ARB med antingen kalciumantagonist eller tiaziddiuretikum:
  • Europeiska riktlinjer (2018) rekommenderar att alltid börja med kombinationspreparat, men det finns än så länge inga svenska rekommendationer som rekommenderar detta⁴¹
  • NICE-riktlinjer från England rekommenderar monoterapi vid uppstart⁷⁹
  • En Cochranerapport konkluderar att det saknas dokumentation för att rekommenderar mono- eller duoterapi som förstahandsval⁸⁰
• Hos äldre rekommenderas monoterapi i första hand. Loopdiuretika eller alfa-receptorblockerare rekommenderas inte för behandling av enbart hypertoni hos äldre på grund av ökad risk för ortostatism och fall.⁴¹ 

Steg 2

• Behandling med ACE-hämmare eller ARB enligt steg 1.
• Tillägg av kalciumantagonist eller tiaziddiuretikum enligt steg 1:
  • Studier har visat att ACE-hämmare plus kalciumantagonist leder till större minskning av antalet komplikationer^81-82

Steg 3

• Behandling med ACE-hämmare eller ARB, kalciumantagonist och tiaziddiuretikum enligt steg 1.

Steg 4

• Tillägg av beta-receptorblockerare:
  • Exempel är metoprolol depottablett 50–100 mg 1x1
• Dessa läkemedel är även indicerade vid ischemisk hjärtsjukdom, kronisk hjärtsvikt, arytmier, migrän m.m.
• Överväg eventuell förekomst av vitrockseffekt, bristande följsamhet och sekundär hypertoni som orsak till behandlingssvikt (resistent hypertoni):
  • En mycket vanlig orsak är att patienten av olika skäl glömt eller inte vill ta sin blodtrycksmedicin på grund av till exempel verkliga eller befarade biverkningar, bristande motivation och eget missbruk
• Överväg remiss till hypertonispecialist.

Steg 5

• Tillägg av mineralkortikoid-receptorantagonister och/eller alfa-receptorblockerare:
  • Det finns evidens för att tilläggsbehandling med spironolakton sänkte systoliskt blodtryck mer än doxazosin och bisoprolol vid terapiresistent hypertoni⁸³
  • Mineralkortikoid-receptorantagonister är kontraindicerade vid hyperkalemi och bör dosanpassas och användas med försiktighet vid njursvikt
  • Exempel på mineralkortikoid-receptorantagonister är spironolaktion 50–100 mg 1x1
  • Exempel på alfa-receptorblockerare är doxazosin depottablett 4 mg 1x1 
• Observera risken för hyperkalemi vid mineralkortikoid-receptorantagonister och risk för hypotoni vid alfa-receptorblockerare.
• Överväg remiss till hypertonispecialist.

Okontrollerat blodtryck trots steg 1–5

• Överväg eventuell förekomst av vitrockseffekt, bristande följsamhet och sekundär hypertoni:
  • Följer patienten behandlingsupplägget – livsstil och läkemedel?
  • Reell läkemedelsresistent hypertoni orsakas oftast av kronisk njursjukdom, obstruktivt sömnapnésyndrom eller aldosteronism – som alla kan leda till vätskeretention
  • Övervikt, hög alkoholkonsumtion, högt saltintag och användning av NSAID-preparat kan också vara förklaringen
  • Suboptimal behandling är den vanligaste orsaken till behandlingssvikt
• Kateterbaserad renal denervering är en metod som kan vara aktuellt hos vissa utvalda patienter med resistent hypertoni. Forskning och utvecklingsarbete pågår.

Läkemedel (preparat)

Behandling vid komorbiditet

Dyslipidemi

• Behandlingen av hypertoni är densamma som för patienten utan dyslipidemi men patienten bör rekommenderas statinbehandling vid hög eller mycket hög risk, numera ofta på en vidgad indikation:
  • Riskbedömning görs specifikt för hypertonipatienter
• Se artikel om riskbedömning och behandlingsmål för lipidnivåer.
• Se artikel om metabola syndromet

Diabetes

• Vid diabetes är ACE-hämmare eller ARB förstahandsval.
• Se för övrigt artikel om typ-2 diabetes.
• Se artikel om metabola syndromet

Hjärtsjukdom

• Vid koronarsjukdom är beta-receptorblockerare och/eller kalciumantagonister (av non-dihydropyridintyp) lämpliga.
• Vid systolisk vänsterkammardysfunktion (hjärtsvikt) är ACE-hämmare eller ARB, beta-receptorblockerare och aldosteronantagonister lämpliga.
• Vid tidigare hjärtinfarkt minskar sekundärprevention med beta-receptorblockerare mortaliteten.
• ACE-hämmare och ARB kan minska risken för förmaksflimmer.
• Vid arytmier kan beta-receptorblockerare och/eller kalciumantagonister vara indicerade.

Njursjukdom med eller utan proteinuri

• Vid kronisk njursvikt utan albuminuri (U-albumin/kreatinin >30 g/mol) är det rekommenderade blodtrycket <140/90 mmHg.
• Vid kronisk njursvikt med albuminuri (U-albumin/kreatinin >30 g/mol) rekommenderas ett blodtryck på högst 130/80 mmHg.
• ACE-hämmare eller ARB rekommenderas i första hand:
  • Kan ges även vid avancerad njursvikt, ofta i lägre doser
  • En stegring av kreatinin och kalium kan accepteras, läs mer om påverkan på kreatinin och/eller kalium i texten om Kronisk hjärtsvikt (Behandling – Läkemedelsgrupper – ACE-hämmare) 
  • Bör sättas ut tillfälligt vid dehydrering
  • En studie visade att bland hypertonipatienter med nedsatt eGFR hade varken amlodipin (kalciumblockerare) eller lisinopril (ACE-hämmare) bättre effekt för att förebygga terminal njursvikt än klortalidon (tiazidliknande diuretikum) (ALLHAT)⁹⁶
• Vid samtidigt ödem kan diuretika läggas till:
  • Tiaziddiuretika har sämre effekt vid eGFR <30 mL/min/1,73 m2 och byte till loopdiuretika (furosemid till exempel) rekommenderas
• Vid minskad njurfunktion kan kalciumantagonister (av dihydropyridintyp) och beta-receptorblockerare användas då elimineringen av dessa inte går via njurarna.

Lungsjukdom

• KOL-patienter drabbas oftare av biverkningar av ACE-hämmare (hosta).
• Oselektiva beta-receptorblockerare kan leda till akut luftvägsobstruktion och bör undvikas.
• Kalciumantagonister av dihydropyridintyp kan ge svag bronkdilaterande effekt och kan därmed vara till fördel vid samtidig KOL, eller hos rökare som inte förmått att sluta.
• Undvikt beta-receptorblockerare hos patienter med astma.

Gikt

• Tiazider rekommenderas inte, medan kalciumblockerare och ARB (lostartan) kan minska uratnivåer.⁹⁶ 

Smärta

• Behandling med NSAID kan leda till blodtrycksstegring.
• Paracetamol:
  • En studie hittade att regelbundet intag av paracetamol 4 gram dagligen ger en systolisk blodtrycksstegring på cirka 5 mmHg

Behandling vid graviditet

• Essentiell hypertoni hos gravida bör i de flesta fall medföra remittering till specialistmödravården på grund av ökad risk för preeklampsi.
• En RELIS-utredning från 2010 har angivit följande rekommendation för behandling av essentiell hypertoni under den första trimestern:
  • Metyldopa anses vara förstahandsval vid behandling av hypertoni hos gravida
  • Kalciumblockerare anses vara ett andrahandsval (nifedipin)
  • Betablockerare som labetalol, metoprolol och propranolol kan också användas
  • ACE-hämmare och angiotensin II-antagonister är absolut kontraindicerade vid graviditet på grund av teratogena effekter⁹⁷
  • Tiazider rekommenderas inte
• Hypertoni hos gravida innebär betydande risk för komplikationer.⁹⁸
• Se också vår text om Preeklampsi och eklampsi där behandlingsförslag vid hypertoni ingår.  

Effekt av behandling

• Hälften av alla med förhöjt blodtryck är ovetande om sin diagnos. Strax under hälften får ingen antihypertensiv behandling. Bland dem som behandlas når 40–50 % inte behandlingsmålet⁹⁹
• Effekt av behandling:
  • Störst relativ effekt på risken för stroke, mindre på risken för koronarsjukdom
  • Blodtryckssänkning ger ungefär samma relativa skydd mot insjuknande i ny hjärt-kärlsjukdom oavsett ursprunglig risknivå^100-101
  • Behandlingsvinsten blir större hos dem som också har andra riskfaktorer, som övervikt/fetma, rökning och tidigare hjärt-kärlsjukdom
  • Om man inriktar blodtrycksbehandling på personer med förhöjd risk kan hjärt-kärlsjukdom förebyggas hos fler
  • Hos personer över 60 år med måttlig-svår hypertoni har man visat att blodtrycksbehandling leder till minskad mortalitet, kardiovaskulär mortalitet, cerebrovaskulär mortalitet och morbiditet, samt mortalitet och morbiditet på grund av koronarsjukdom¹⁰²
• Målvärden:
  • Det finns en pågående diskussion om målvärden vid hypertoni:
    • Europeiska riktlinjer (2018) rekommenderar ett målvärde <140/90 mmHg hos alla patienter, men att ett målvärde <130/80 mmHg rekommenderas för yngre patienter som tolererar behandlingen väl och ett målvärde 130–139/80–89 mmHg rekommenderas för äldre patienter (≥65 år)⁴¹
    • Amerikanska riktlinjer från 2017 rekommenderar att även värden 130–139 mmHg systoliskt och 80–89 mmHg diastoliskt klassas som hypertoni. Vid dessa värden (vilka anges som hypertoni stadium 1) rekommenderas aktiv livsstilsrådgivning med uppföljning¹⁰³
    • En systematisk översikt från 2017 fann inga fördelar med att behandla blodtryck till under 140 mmHg systoliskt i primärpreventivt syfte (utfallsmått död, hjärt-kärlsjukdom), men lägre värden kan vara motiverade hos patienter med manifest hjärt-kärlsjukdom¹⁰⁴
    • Det finns starkt stöd från epidemiologiska (observationella) studier för att blodtrycksänkande behandling till ett systoliskt målblodtryck av högst 130 mmHg, i proportion till blodtryckssänkningens storlek, kan minska risken för kardiovaskulär sjukdom, stroke, njursjukdom, diabetes och förtida total mortalitet¹⁰¹:
      • Varje 10 mmHg sänkning av systoliskt blodtryck medför 20 % relativ riskminskning för allvarliga hjärtkärlhändelse. Risken att drabbas av stroke minskar med 27%, hjärtinfarkt eller plötslig död med 17%, hjärtsvikt med 28% och död (oavsett orsak) med 13%
      • Betablockerare gav lägst riskminskning av risken för kardiovaskulär sjukdom, stroke och njursvikt, kalciumantagonister gav bäst minskning av risken för stroke, men sämre för hjärtsvikt, medan diuretika gav bäst minskning av risken för hjärtsvikt
    • Vid typ 2-diabetes bör det diastoliska blodtrycket sänkas till 80–85 mmHg och vid förekomst av proteinuri bör systoliska blodtrycket sänkas till 130 mmHg. Nyttan av lägre målblodtrycket för patienter med diabetes har dock ifrågasatts¹⁰⁵
    • En studie från 2016 fann att intensifierad blodtrycksbehandling (värden kring 135/75 mmHg) ger minskad risk för hjärtkärlsjukdom och förtida dödsfall. Särskilt för högriskpatienter med (även de med systoliskt blodtryck lägre än 140 mmHg) finns visad behandlingsnytta av att sänka blodtrycket till lägre värden¹⁰⁶
    • SPRINT-studien (2015) visade att äldre patienter med hög risk (utan diabetes) har lägre förekomst av kardiovaskulära händelser och total dödlighet vid intensifierad blodtrycksbehandling (genomsnittligt systoliskt blodtryck 121 mmHg). NNT var dock hög (61): För att förebygga 1 kardiovaskulär händelse behöver 61 patienter behandlas i 3,3 år:¹⁰⁷
      • Studiens metodik har kritiskt diskuterats
    • Tidigare studier visar dock att lägre målvärden inte säkert minskar mortalitet eller morbiditet vid hypertoni¹⁰⁸
    • En systematisk översikt från USA (2018) konkluderar att behandling av systoliskt blodtryck till <130 mmHg kan förebygga hjärt-kärlsjukdom¹⁰⁹
• Behandling av mild hypertoni är en omstridd fråga:
  • SPRINT-studien visade att målblodtryck <120 mmHg hos personer med förhöjd risk för kardiovaskulär sjukdom ledde till färre allvarliga kardiovaskulära händelser samt lägre total dödlighet, jämfört med målblodtryck <140 mmHg:¹¹⁰
    • NNT var 62 (3 år) 
    • 4,5 år efter avslutad studie fanns ingen skillnad mellan intensivgruppen och kontrollgruppen (morbiditet eller mortalitet)¹¹¹
  • Enligt en systematisk översikt från Cochrane (2012) saknas stöd för att läkemedelsbehandling vid mild hypertoni (systoliskt BT 140–159 mmHg och/eller diastoliskt BT 90–99 mmHg) ger minskad mortalitet eller morbiditet¹¹²
  • En senare systematisk översikt (2015) visar tvärtemot att blodtryckssänkande behandling vid okomplicerad, mild hypertoni verkar minska risken för stroke och död. De flesta patienterna i studien hade diabetes¹¹³
  • En metaanalys (2014) visar att:¹⁰⁰
    • Blodtryckssänkning ger ungefär samma relativa skydd mot insjuknande i ny hjärt-kärlsjukdom oavsett ursprunglig risknivå
    • Behandlingsvinsten blir större hos dem som också har andra riskfaktorer, som övervikt, rökning och tidigare hjärt-kärlsjukdom
    • Om man inriktar blodtrycksbehandling på personer med förhöjd risk kan hjärt-kärlsjukdom förebyggas hos fler
• Det är något oklart om isolerad systolisk hypertoni leder till högre risk för framtida hjärt-kärlhändelser. Europeiska riktlinjer (2018) rekommenderar enbart levnadsvaneåtgärder och noggrann uppföljning.⁴¹
• Kombinationsbehandling:
  • Beta-blockad och alfa-blockad i kombination är inte förstahandsval: ¹¹⁴
    • Vid kombinationsbehandling av hypertoni med alfa- och betablockerare fann man, jämfört med placebo, en genomsnittlig sänkning av blodtrycket med 6/4 mm Hg och en minskning av hjärtfrekvensen med 5 slag/min (studier med en observationstid på 3-12 veckor)
    • Den blodtryckssänkande effekten var något mindre än med jämförda standardbehandlingar

• • Bilden nedan beskriver kombinationerna mellan olika preparat och dess effektivitet: ^6,115

Annan behandling

• Hemmätning av blodtryck och egenkontroll av behandlingen efter fastställda algoritmer kan bli ett alternativ till traditionell behandling:
  • I en undersökning blev måluppfyllelsen bättre vid egenmätning och egenadministrerad behandling jämfört med traditionell behandling¹¹⁶
• Renal sympatikusdenervation kan möjligen vara en terapilösning för vissa patienter med resistent hypertoni, men resultaten från kliniska studier är inte helt samstämmiga: 
  • Man kunde inte se effekt av åtgärden vid resistent hypertoni (okontrollerad hypertoni trots 3 läkemedel)¹¹⁷
  • Kontrollerade studier visar att den blodtryckssänkande effekten av renal denervering kan vara tveksam och att en sådan behandling bör ske inom ramen för kliniska studier¹¹⁸
  • Sympatisk denervering har i tidigare studier visat sig minska det systoliska blodtrycket med 10–15 mmHg hos behandlingsresistenta patienter^119-120
  • Treårsuppföljning efter perkutan denervation visade signifikant minskning av det systoliska blodtrycket (–32 mmHg) och diastoliskt blodtryck (–14 mmHg) i en grupp av patienter med behandlingsresistent hypertoni¹²¹
    • Andelen med mer än 10 mmHg sänkning av det systoliska blodtrycket var 69 % efter en månad, 85 % efter 12 månader och 93 % efter 36 månader
  • En studie där renal denervation jämfört med sham/placebo-kirurgi (endast angiografi) visar ett fall i systoliskt blodtryck på 14 mmHg sex månader efter denervation och 12 mmHg efter sham-kirurgi, skillnaden var inte signifikant¹²²
    • Effekten och säkerheten på lång sikt med renal sympatikusdenervation är föremål för pågående studier¹²³
  • Endovaskulär kateterbaserad renal denervering för att selektivt minska den njursympatiska nervaktiviteten experimentellt visar en blodtryckssänkning hos patienter med resistent hypertoni. Det pågår kliniska studier för att klarlägga metodens användbarhet i klinisk praxis.^124-125

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Läkemedelsbehandling av högt blodtryck har visat sig ge störst relativ riskreduktion för stroke, mindre sådan för koronarsjukdom. Progress av njursjukdom kan förlångsammas.

Komplikationer

• Cerebrovaskulär sjukdom:
  • TIA, stroke, vaskulär demens
  • En effektiv blodtryckssänkande behandling motverkar det mesta av den hypertonibetingade riskökningen¹²⁶
• Koronar hjärtsjukdom:
  • Angina pectoris och hjärtinfarkt
• Hjärtsvikt
• Annan blodtrycksrelaterad hjärtsjukdom:
  • Vänsterkammarhypertrofi med associerad diastolisk dysfunktion, vänsterkammardilatation och hjärtsvikt predisponerar för plötslig död
  • Plötslig hjärtdöd utgör 10–20 % av alla dödsfall i västvärlden
• Perifer vaskulär sjukdom.
• Njurskada.
• Retinasjukdom.

Prognos

• Obehandlat högt blodtryck ger efter många år ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar och död. Även risken för kognitiv funktionsnedsättning och vaskulär demens kan öka.
• Prognosen är i hög grad beroende av hur högt blodtrycket är, hypertonins varaktighet och övriga riskfaktorer.
• Även hos personer med hypertoni som har uppnått målvärden (<140/90 mmHg) finns en ökad risk för allvarliga hjärt-kärlhändelser/stroke jämfört med personer som inte är normotensiva.⁷⁰
• Absolut riskreduktion vid adekvat behandling har i bästa fall i studier (äldre studier) visats vara cirka 1,4 % för stroke och 1,5 % för total död per år.
• Framinghamstudien har visat att systoliskt tryck (egentligen pulstryck) är den bästa prediktorn för kardiovaskulär sjukdom efter 50 års ålder¹²⁷

Uppföljning

Plan

• Utvärdering av effekten:
  • Vid livsstilsåtgärder som enda åtgärd bör effekten utvärderas efter 3 veckor till 6 månader, beroende på riskbedömningen
  • Vid läkemedelsbehandling kan efter 2–4 veckor effekten utvärderas:
    • Alla läkemedelsklasser sänker blodtrycket med cirka 10/5 mmHg
    • Vid utebliven effekt bör byte till annan läkemedelsklass övervägas
    • Utvärdera blodtryckskontroll, dostitrering, följsamhet till behandlingen och biverkningar
    • Vid ACE-hämmare, ARB och diuretika bör även elektrolyter och njurfunktionen följas upp, se nedan
• Efter några månader kan läkemedelsbehandlingen följas upp av läkare för att bedöma om andra åtgärder är indicerade:
  • Detta beror även på komorbiditet, läkemedelsklass och dosering.
  • Vid behandlingens början:
    • Kontrollera elektrolyter (natrium och kalium) och kreatinin efter cirka tre månader efter behandlingsstart med diuretika. Vid gikt kan även nivåer urat kontrolleras
    • Kontrollera lipider, glukos och kalium cirka tre månader efter behandlingsstart med beta-receptorblockerare eller tiazider
    • Kontrollera kreatinin 14 dagar efter påbörjad behandling med ACE-hämmare och angiotensin II-antagonister hos äldre, och vid känd hjärt-kärlsjukdom
  • Årlig kontroll av livsstilsfaktorer, blodtryck samt laboratorieprover såsom kalium, natrium, kreatinin, lipidstatus, fasteglukos, kreatinin, albumin/kreatininkvot i urinen, längd, vikt, BMI:
    • Utför även ny riskbedömning vid behov
    • Onormala prover bör kontrolleras oftare
• Efter stabilisering:
  • Kontroll av blodtrycket, riskbedömning och motivations- och behandlingsföljsamhethöjande åtgärder 1–2 gånger per år
  • Tecken på sekundär organskada bedöms med laboratorieprover varje år
  • Man har visat på lika goda resultat med kontroller var sjätte månad som var tredje månad¹²⁸
• Bristande behandlingseffekt:
  • Orsaken kan vara dålig patientmedverkan och framför allt suboptimalt läkemedelsintag
  • Vitrockseffekt kan förekomma och kan bekräftas med ambulatorisk blodtrycksmätning

Egenkontroll

• Användning av validerad elektronisk mätapparatur ger ökade möjligheter för patienten att själv kontrollera blodtrycket.¹²⁹
• En systematisk översikt drar slutsatsen att effektiv uppföljning av patienter med hypertoni kräver rigorös hantering med regelbundna kontroller och villighet att intensifiera läkemedelsbehandlingen.¹³⁰
  • En alternativ lösning där läkarens kontroll över behandlingen bibehålls, är att låta patienten mäta blodtrycket själv på läkarmottagningen¹³¹
• Antalet patienter som uppnådde målsättningen (<140/90 mmHg) var signifikant bättre i en grupp med egenmätning, webbrapportering och återkoppling från farmaceut, jämfört med motsvarande mätning utan webbaserad återkoppling, eller jämfört med vanlig blodtryckskontroll på mottagning:¹³²
  • 56 % uppnådde måltryck i egenmätning/återkopplingsgruppen, respektive 36 % och 31 % i de två andra grupperna
  • Kanske kan detta öppna nya möjligheter för egen uppföljning/terapijusteringar

Avsluta behandlingen

• Hos patienter med ett blodtryck som har varit väl kontrollerat med låga doser av läkemedel kan man försöka att dosreducera och sätta ut läkemedel:
  • Det är då viktigt att följa upp patienten några år för att se om inte hypertonin återkommer
  • Äldre patienter med omfattande komorbiditet och kort beräknad återstående livslängd (cancer, demens, KOL) bör vanligen inte fortsätta med antihypertensiv läkemedelsbehandling                         

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Högt blodtryck är inte en sjukdom utan en riskfaktor och ger i huvudsak inte några symtom.
• Det är viktigt att minska totalrisken för hjärt- och kärlsjukdom, inte bara blodtrycket.
• Läkemedel kan inte ersätta hälsosamma levnadsvanor, men utgöra ett komplement.
• Läkaren bör göra en totalbedömning och ge råd, det är särskilt viktigt att diskutera eventuella avvikande föreställningar eller skepsis till behandling med patienten samt lyssna på patientens egen uppfattning och rädsla för biverkningar.
• Det är patienten som måste avgöra om och på vilket sätt han eller hon kan reducera sin risk, men säkerställ god vägledning och tydliga rekommendationer.

Läkemedelsbehandling

• Att erbjuda förebyggande behandling stadgas i Hälso- och Sjukvårdslagen (HSL), men patienten avgör själv sin inställning till erbjuden behandling (informerat samtycke, "shared decision making").
• Behandlingen bör under ideala förhållanden baseras på att patienten har informerats om effekten av behandling, till exempel i form av absolut riskreduktion (ARR) eller NNT (number needed to treat to prevent an event) som är 1/ARR.

Skriftlig patientinformation

Hypertoni

• Hypertoni, översikt
• Hypertoni, orsaker
• Hypertoni, symtom
• Hypertoni, utredning
• Hypertoni, egenbehandling
• Hypertoni, läkemedelsbehandling
• Hypertoni, komplikationer
• Hypertoni, malign
• Hypertoni, ögonskador

Egenbehandling

• Bra mat
• Fettfattig mat
• Kostråd till patienter med högt kolesterol
• Kostfiber
• Övervikt och fetma
• Levnadsvanor och sjukdomar
• Information om att sluta röka

Animationer

• Så fungerar hjärtat
• Blodtrycket

Patientföreningar

• Riksförbundet HjärtLung

Hjärt-kärlriskbedömning

Fördjupning

• Allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet (för patienter)
• Borgs skala – subjektiv gradering av ansträngning