Medicinsk översikt | Kardiologi |

Förmaksflimmer

Förmaksflimmer är en mycket snabb, oregelbunden förmaksaktivitet som på EKG karakteriseras av frånvaro av P-vågor, som ersatts av en snabb och till utseendet varierande förmaksaktivitet. Kammarrytmen är oregelbunden och ofta snabb (se figur 1).


Carina Blomström-Lundqvist, Överläkare kardiologi, Akademiska sjukhuset
Uppdaterad den: 2016-10-11
Författare: Carina Blomström-Lundqvist, Överläkare kardiologi, Akademiska sjukhuset

Annons

Förmaksflimmer kan indelas i fyra typer:

Paroxysmalt – självterminerande, övergående spontant inom 7 dygn.

Persisterande – kräver elektrisk eller farmakologisk konvertering för omslag till sinusrytm.

Långvarigt persisterande – som ovan, men ihållande förmaksflimmer under minst 12 månader.

Permanent – har accepterats som det är eller kan inte konverteras till sinusrytm.

Bakgrund

Förmaksflimmer har en prevalens i befolkningen på cirka 2-3 procent och är därmed den vanligaste hjärtrytmrubbningen. Prevalensen är åldersberoende och ökar snabbt från 60-års ålder för att uppgå till cirka 10 procent bland personer över 80 år.

Förmaksflimmer förekommer oftare hos patienter med samtidig kardiovaskulär sjukdom såsom hypertoni, hjärtsvikt, klaffsjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom, diabetes mellitus, kronisk njursjukdom och kranskärlssjukdom. Cirka 50 procent av patienterna med förmaksflimmer har samtidig hypertoni. En ökad risk för förmaksflimmer föreligger vid sjukdomstillstånd såsom sömnapnésyndrom, metabola syndrom, supraventrikulära tackykardier, hypertyreos, postoperativt efter större kirurgiska ingrepp, vid allmänna infektioner och även vid alkoholintag. Om bakomliggande utlösande faktorer saknas betecknas flimret som ”idiopatiskt” eller ”lone atrial fibrillation”.

Sammanfattning

  • Vanliga symtom: Hjärtklappning/oregelbunden puls, trötthet, nedsatt kondition, andfåddhet
  • Provtagning: Blodtryck, thyreoideaprover, B-glukos, njurfunktionsprover, ultraljud av hjärta, ev. arbetsprov, 24-timmars bandspelar-EKG
  • Röntgen: Ej aktuellt
  • Förstahandspreparat: Antikoagulantia (Waran, Pradaxa, Eliquis eller Xarelto), betablockerare
  • Övrigt: Ablation bör övervägas hos patienter med symptom som inte svarat bra på medicinsk behandling

Etiologi och patogenes

Orsaken till förmaksflimmer kan vara multifaktoriell, men flera studier har visat att de muskelbuntar som förbinder vänster förmaksmuskel med lungvenerna har stor betydelse för flimmerstart. Ökad elektrisk aktivitet från dessa områden ses innan flimmerstart. Dessutom kan förmaksflimmer förebyggas om dessa områden isoleras elektriskt från övriga delen av vänster förmak. Det autonoma nervsystemet kan bidra till flimmeruppkomst genom påverkan på elektrisk återhämtning och impulsledning i lungvenernas muskelbuntar.

Vad som avgör om en person har paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer är okänt, men flera studier har visat att förmaksflimmer är ett progressivt tillstånd. En förklaring kan vara den remodellering som sker i vänster förmak vid långt stående flimmer och som resulterar i fibrosutveckling och dilatation av vänster förmak, vilket ökar risken för att flimret blir mer ihållande, det vill säga persisterande.

Annons
Annons

Klinisk bild

Förmaksflimmer kan ge upphov till uttalade symtom i form av hjärtklappning, trötthet, andfåddhet relaterat till ökad puls och oregelbunden rytm, som sammantaget leder till nedsatt livskvalitet. Återkommande flimmer leder ofta till många sjukhusvistelser, medförande stora hälsoekonomiska kostnader.

Faktorer som bidrar till nedsatt hjärt-minutvolym vid flimmer inkluderar förlust av effektiv förmakskontraktion samt oregelbunden och snabb kammaraktivitet.

Förmaksflimret kan vara till synes helt asymtomatiskt, men vid noggrann anamnespenetration framkommer ofta symtom såsom trötthet vid ansträngning, beroende på en gradvis adaptering till en försämrad prestationsförmåga. Förmaksflimmer kan få hemodynamiska konsekvenser om kammarfrekvensen är hög, så att en så kallad ”takykardiomyopati” utvecklas.

Annons
Annons

Diagnos och undersökning

Vid anamnes på episoder med oregelbunden puls bör förmaksflimmer misstänkas och diagnosen verifieras med EKG eller någon form av kontinuerlig eller intermittent rytmregistrering. Klinisk bedömning skall omfatta uppskattning av grad och typ av symtom, typ av förmaksflimmer, värdering av risk för tromboemboliska komplikationer (se nedan), fastställande av förekomst av sjukdomstillstånd som ökar risken för flimmer samt komplikationer till flimmer. De viktigaste av dessa undersökningar är ultraljud hjärta, s-kreatinin, tyroideaprover, fasteblodsocker och kontroll av blodtrycket. Arbetsprov görs vid misstanke om kranskärlssjukdom. Ett särskilt riskvärderingsschema (CHA2DS2-VASc) har skapats (tabell 1) för att uppskatta tromboembolisk risk (tabell 2) för varje enskild individ, vilket utgör grund för beslut om antitrombotisk behandling.

Vid uppföljning av dessa patienter skall riskvärdering avseende tromboemboliska komplikationer upprepas.

Tabell 1. CHA2DS2-VASc riskstratifieringsschema samt rekommenderad antikoagulantiabehandling vid förekomst av förmaksflimmer.

8. Riskfaktorer för tromboembolisk komplikation Poäng
Congestiv hjärtsvikt/nedsatt vänsterkammarfunktion
Hypertoni
Ålder >75 år (= dubbel riskfaktor)
Diabetes mellitus
Slaganfall/TIA/tromboembolism (=dubbel riskfaktor)
Vaskulär sjukdom (t.ex. genomgången hjärtinfarkt)
Ålder 65-74 år
Sexkategori (dvs kvinnligt kön)
1
1
2
1
2
1
1
1
Max poäng: 10

 

Risk grupp CHA2DS2-Vasc poäng Rekommenderad antikoagulantiabehandling
En "dubbel" riskfaktor eller >2 vanliga riskfaktorer >2 Orala antikoagulantia (Waran eller nya trombinhämmare eller faktor X-hämmare)
En vanlig riskfaktor bland faktorerna ”CHADS” 1 Antingen acetylsalicylsyra 75-325 mg dagligen eller ingen antitrombotisk behandling alls. Ingen antitrombotisk behandling är att föredra.
Inga riskfaktorer 0

Antingen acetylsalicylsyra 75-325 mg dagligen eller ingen antitrombotisk behandling alls. Ingen antitrombotisk behandling är att föredra.

 

Tabell 2. Uppskattad årlig risk för slaganfall enligt CHA2DS2-VASc score

CHA2DS2-VASc score Uppskattad årlig risk för stroke (%/år)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0%
1.3%
2.2%
3.2%
4.0%
6.7%
9.8%
9.6%
6.7%
15.2%

 "NDPro Kardiologi C1 468x60/524x200" (section "NetdoktorPro Kardiologi")

Differentialdiagnoser

Det är främst förmaksfladder och ovanliga former av fokala förmakstakykardier som kan utgöra differentialdiagnos för förmaksflimmer (figur 2). De flesta förmakstakykardier och -fladder har längre förmakscykellängder (≥ 200 millisekunder). En EKG-registrering under arytmi räcker oftast för diagnos. Det är viktigt att kunna särskilja dessa arytmier, eftersom kateterablation är förstahandsbehandling vid förmaksfladder. Varje episod av misstänkt flimmer bör registreras med 12-avlednings-EKG med tillräcklig längd och kvalitet för att utvärdera förmaksaktiviten.

Behandling

För samtliga patienter med förmaksflimmer skall behovet av antitrombotisk behandling med företrädelsevis Waran eller något av de nya antikoagulantiapreparaten Pradaxa, Eliquis eller Xarelto (tabell 1). Idag är det enbart peroral antikoagulantia (när denna behandling är indicerad) som visat överlevnadsvinster av samtliga befintliga behandlingsalternativ vid flimmer. ASA har inte längre någon plats i detta sammanhang. Paroxysmalt förmaksflimmer och förmaksfladder löper samma risk för tromboemboliska komplikationer som permanenta eller persisterande flimmer, varför behandling med antikoagulantia är oberoende av vilken flimmer- eller fladdertyp som föreligger.

Förebyggande behandling med antikoagulantia rekommenderas före elektrisk och farmakologisk konvertering av förmaksflimmer som varat längre än 48 timmar. Oral antikoagulantia behandling bör fortsätta i minst 4 veckor efter konvertering på grund av en ökad risk för tromboembolism efter omslag. Hos patienter med riskfaktorer för tromboembolism eller återfall i förmaksflimmer, bör behandlingen fortsätta livslångt oavsett bibehållen sinusrytm efter konvertering.

Frekvensreglerande behandling kan övervägas hos den äldre patienten med få eller inga symptom av sitt flimmer. Betablockad eller kalciumflödeshämmare är i första hand aktuellt, eftersom AV-noden har en begränsad förmåga att reglera kammarfrekvensen vid förmaksflimmer. Digitalis är ett andrahandsalternativ, då det är en dålig frekvensreglerare vid fysisk ansträngning.

Vid symtomgivande paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer bör antiarytmisk läkemedelsbehandling övervägas, med syftet att eftersträva sinusrytm. Läkemedel som rekommenderas för detta ändamål sammanfattas i figur 3. Dessa antiarytmiska läkemedel motverkar flimmeruppkomst genom påverkan på ledningshastighet och elektrisk återhämtning i förmaksmuskulaturen. Användningen av antiarytmika begränsas av deras måttligt goda effekt samt risken för biverkningar, inklusive proarytmi med plötslig död. Om utprövad läkemedelsbehandling av patienter med uttalade besvär av sitt förmaksflimmer inte har avsedd effekt kan kateterburen ablationsbehandling med lungvensisolering bli aktuellt. Denna behandling kan ge symtomfrihet i cirka 70-80 procent av fallen efter en eller flera behandlingar. Det finns olika metoder för lungvensisolering, såsom användning av värmeenergi eller frysning (figur 4).

Komplikationer

Den allvarligaste konsekvensen av förmaksflimmer är tromboemboliska komplikationer. Stroke på grund av cerebrala embolier är ofta svåra hos patienter med förmaksflimmer och resulterar i långvarig arbetsoförmåga eller dödsfall. Ungefär var femte stroke beror på flimmer. Odiagnostiserade "tysta flimmer" är en trolig orsak till vissa "kryptogena" stroke. Den fördubblade mortalitet som är känd vid förmaksflimmer är sannolikt relaterad till denna ökade risk för tromboemboliska komplikationer.

Vidare information

Europeiska kardiologföreningens hemsida med riktlinjer för arytmibehandling:

ESC guidelines related to Arrhythmias and Clinical Electrophysiology

https://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation-Management-of-2010-and-Focused-Update-2012

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjulvård

Referenser

  1. Haissaguerre M et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998; 659-66.
  2. January CT et al. ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014; 199-267.
  3. Camm, J et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2012) 33; 2719
  4. SBU. Kateterburen ablationsbehandling vid förmaksflimmer. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU Alert-rapport nr 2010-06. ISSN 1652-7151. http://www.sbu.se

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

  • Avatar Tidigare användare 2012-01-16 18:19 (6 år sen)

    Hej, du skriver:Förmaksflimmer förekommer oftare hos patienter med samtidig kardiovaskulär sjukdom såsom hypertoni, hjärtsvikt, klaffsjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom, diabetes mellitus, kronisk njursjukdom och kranskärlssjukdom. Cirka 50 procent av patienterna med förmaksflimmer har samtidig hypertoni. En ökad risk för förmaksflimmer föreligger vid sjukdomstillstånd såsom sömnapnésyndrom, metabola syndrom, supraventrikulära tackykardier, hypertyreos, postoperativt efter större kirurgiska ingrepp, vid allmänna infektioner och även vid alkoholintag.I den behandling du föreslår nämns inget om de möjligheter individen har att på verka många av dessa riskfaktorer med ökad fysisk aktivitet enl. FYSSMer specifikt om flimmer skriver FYSS:Permanent förmaksflimmerI en randomiserad klinisk studier av 30 patienter med kroniskt förmaksflimmer visade Hegbom och medarbetare att 2 månaders konditions- och styrketräning gav ökad prestationsförmåga på ergometercykel (41%vid Borgskala 17/20) och bättre hjärtfrekvenskontroll (5). Symtom från hjärtat liksom livskvaliteten förbättrades också betydligt (6). Förvisso få patienter men vad finns skrivet som talar mot fysisk aktivitet? Skulle du vilja kommentera detta, liksom behandling av de riskfaktorer du nämner enligt FYSS?

  • d8281f43aea915a21e93dfeb1a8c7d00.jpg
    Carina Blomström-Lundqvist 2012-01-18 15:16 (6 år sen)

    Tack för din kommentar!Fysisk aktivitet är allmänt hälsobefrämjande men mig veterligen finns det inga stora studier som visar att man med ökad fysisk aktivitet minskar risken för att insjukna FF.  Man kan dock förvänta sig dessa effekter om kardiovaskulära riskfaktorer påverkas i gynnsam riktning. Ovan studie är liten men bekräftar väl större studier som visat att fysisk aktivitet är till nytta.Vänliga hälsningar,Carina Blomström-Lundqvist


Annons
Annons