Långt QT-syndrom

Basfakta

Definition

• Långt QT-syndrom, LQTS, är en arytmi som kännetecknas av ett långt QT-intervall:
  • Arytmin ger en ökad risk för plötslig hjärtdöd och synkope 
  • Medfött LQTS kallas också för kongenitalt LQTS och förkortningen LQTS syftar ofta till den ärftliga varianten¹
  • Man kan också tala om ett förvärvat långt QT-intervall, förvärvat LQTS, med ett långt QT-intervall som beror på läkemedelspåverkan eller elektrolytrubbningar:²
    • Det är inte helt klart om detta bör benämnas LQTS eller endast förvärvad QT-förlängning
    • I denna artikel används uttrycket förvärvat LQTS
• LQTS definieras utifrån typiska EKG-förändringar med förlängd QT-tid eller med hjälp av ett särskilt poängsystem, LQTS Risk Score:
  • Se Diagnoskriterier 

Förekomst

Ärftligt LQTS

• Prevalens:
  • Förekommer hos >5 på 10 000 individer¹
• Etnicitet:
  • LQTS förekommer över hela världen och i alla etniska grupper, men är ovanligare hos personer med afrikansk härkomst³
• Kön:
• Nedärvningen är autosomalt dominant men de sjuka allelerna ärvs oftare ner till kvinnliga avkomlingar⁴
• Den fysiologiska QT-tiden är något längre hos kvinnor än hos män men i aktuella rekommendationer görs ingen skillnad för diagnosen hos män eller kvinnor^5-6
• Ålder:
  • Genomsnittsåldern för den första manifestationen är 14 år, men sjukdomen kan också presentera sig i högre åldrar^5,7

Förvärvat LQTS

• Förvärvat LQTS är vanligare än den medfödda formen.
• Det saknas aktuell och tillförlitlig information om förekomsten av förvärvad LQTS.²

Etiologi och patogenes

Medfött LQTS

• Medfött LQTS kan fördelas i 17 subtyper:^1,8
  • De former som ärvs autosomalt dominant kallas för Romano-Ward syndrom och är vanligast
  • Sällsynta, svåra former av LQTS är till exempel JLN 1 och JLN2, som ärvs som recessiv form och karakteriseras av medfödd dövhet (Jervell och Lange-Nielsen syndrom)
  • LQT1, LQT2 och LQT3 utgör cirka 95 % av alla fall
• 10–20 % av LQTS beror på de novo mutationer.⁹

Förvärvat LQTS

• Förvärvat LQTS beror oftast på läkemedel som ger en förlängd QT-tid:^2,10-11
  • Andra orsaker är elektrolytrubbningar (hypokalemi, hypomagnesemi), bradykardi (sick sinus syndrome, AV-block), strukturella hjärtsjukdomar (hjärtinfarkt, myokardhypertrofi) eller akuta neurologiska händelser
• Sannolikt finns en genetisk predisposition hos personer som utvecklar förvärvat LQTS.¹²
• Förvärvade former beror ofta på behandling med olika läkemedel som kan förlänga kammarens de- och repolarisation:
  • Antiarytmika, främst klass IA, IC och klass III
  • Antipsykotiska, till exempel haloperidol)
  • Antidepressiva, till exempel tricykliska antidepressiva
  • Antihistaminer
  • Antiemetika, till exempel domperidon
  • Antimykotika, till exempel flukonazol
  • Vissa antibiotika, till exempel azitromycin
  • Beta-2-receptorstimulerare (astma) 
  • En utförlig lista över läkemedel som kan ge förlängd QT-tid finns på CredibleMeds 

Patofysiologi

• Medfött LQTS beror på en fördröjd kardiell repolarisering till följd av förändringar i olika jonkanalfunktioner:^13-14
  • Vanligast beror på det på mutationer i kaliumkanaler
  • Den förlängda QT-tiden beror på en förlängning av den underliggande aktionspotentialen
• Konsekvens av förlängd repolarisation:
  • Ökar möjligheten för ett område av myokardiet är refraktärt vid kommande depolarisation
  • En triggermekanism kan uppstå på grund av att aktionspotentialens blir förlängd och därmed starta kammartakykardi
  • Följaktligen kan excitationsvågen följa en bestämd retledningsbana runt en fokal punkt i myokardiet/cirkulär reentryrytm) och medföra kammartakykardi.
  • Faran med patologisk förlängd QT- tid är risken för utveckling av en specifik form av polymorf ventrikulär takykardi som kallas torsades de pointes (QRS komplexet under takykardi roterar runt baslinjen och varierar i frekvens och amplitud):
    • Inför utvecklingen av torsades de pointes uppstår ofta extrasystolier med ökning av extrasystolisk QT-tid
    • Torsades de pointes karakteriseras av en kammarfrekvens över 200 slag per minut och av att QRS-komplexet förändrar polaritet omkring baslinjen
    • Kliniskt leder detta till palpitationer, svimning och plötslig död (kammarflimmer)
• Short QT-syndrome:^15-17
  • Medfött syndrom med kort QT-tid
  • QT-tiden är ofta <330 ms och kan leda till förmaksflimmer, synkope och plötslig hjärtdöd
  • Ofta presenterar sig syndromet mellan 2–4 års ålder

Predisponerande faktorer

• Medfött LQTS – genetisk mutation, ärftlig sjukdom.
• Förvärvat LQTS:
  • Läkemedel
  • Elektrolytrubbningar (hypokalemi, hypomagnesemi)
  • Bradykardi (sick sinus syndrome, AV-block)
  • Strukturella hjärtsjukdomar (hjärtinfarkt, myokardhypertrofi)
  • Akuta neurologiska händelser

ICD-10

• I49 Andra hjärtarytmier
  • I49.0 kammarflimmer och kammarfladder
  • I49.3 Prematur depolarisation av kammaren (VES)
  • I49.8 Andra specificerade hjärtarytmier

ICD-10 Primärvård

• I49- Hjärtarytmi UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Enligt ESC (European Society of Cardiology), minst ett av följande:⁵
  • QTc (frekvenskorrigerad QT-tid) ≥480 ms i upprepade 12-avlednings-EKG
  • LQTS Risk Score >3 poäng (se nedan)
  • Bekräftad, patogenetisk LQTS-mutation (oberoende av QT-tid)
• Diagnosen ska övervägas vid QTc ≥460 ms och oförklarliga tillfällen med synkope.

  LQTS Risk Score^1,5,18-19

	Poäng
EKG-fynd
QTc ≥480 ms	3
QTc 460-479 ms	2
QTc 450–459 ms (män)	1
QTc ≥480 ms, 4 minuter efter belastning	1
Torsades de pointes	2
T-våg: alternerande från slag till slag	1
T-våg: bifasisk, i tre avledningarr	1
Bradykardi (barn)	0,5
Anamnes
Synkope, utlöst av stress	2
Synkope i vila, utan stress	1
Medfödd dövhet	0,5
Familjekartläggning
Familjemedlem med LQTS	1
Oförklarlig plötslig hjärtdöd före 30 års ålder hos en förstagrads släkting	0,5
Tolkning: ≤1 poäng: Låg sannolikhet för LQTS 1,5–3 poäng: Måttlig sannolikhet för LQTS >3: Stor sannolikhet för LQTS/diagnos bekräftad

Differentialdiagnoser

• Primära arytmisyndrom:
  • Brugadas syndrom
  • Katekolamininducerad polymorf ventrikeltakykardi
• Strukturella hjärtsjukdomar med arytmirisk:
  • Hypertrofisk kardiomyopati
  • Dilatativ kardiomyopati
  • Arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC)
• Andra orsaker till synkope eller palpitationer. 

Anamnes

• Patienten söker i regel kontakt efter att det har skett en klinisk händelse såsom synkope.
• Viktiga anamnestiska uppgifter:¹
  • Palpitationer
  • Tidigare synkope:
    • Kan presentera sig som ett plötsligt fall
    • Behov av HLR
    • Presynkope kan beskrivas som yrsel
  • Krampanfall
  • Utlösande faktorer, se nedan
  • Familjeanamnes:
    • Kända hjärtsjukdomar
    • Plötslig hjärtdöd
    • ICD-bärare
    • Familjär epilepsi
    • Dövhet
    • Drunkning
    • Trafikolyckor
  • Användning av läkemedel
  • Hörselnedsättning talar för Jervell och Lange-Nielsens syndrom (mycket sällsynt)

Utlösande faktorer¹

• Fysisk (intensiv) ansträngning, särskilt simning:
  • Typiskt vid LQT1-mutationer
• Emotionell stress, plötsliga ljud såsom väckarklocka:
  • Typiskt vid LQT2-mutationer
• Vila/sömn:
  • Typiskt vid LQT3-mutationer

Kliniska fynd

• Fynden är vanligtvis normala vid fysisk undersökning:
  • Eventuella tecken på bakomliggande hjärtsjukdom

Kompletterande undersökningar i primärvården

EKG

• Standard-EKG med beräkning av QTc-tiden och T-vågens morfologi är det viktigaste testet.
• Frekvenskorrigering (QTc):
  • Vid snabbare hjärtrytm blir QT-tiden (Q-taggen till slutet av T-vågen) kortare
  • För att kunna bedöma QT-tiden vid olika frekvenser så finns det olika mått för frekvenskorrigering (QTc)
  • Den mest använda är Bazetts formel:
    • QTc = mätt QT-tid/roten av RR-intervallet (alla intervall mäts i sekunder). RR-intervallet uppmäts omedelbart före det QRS-komplex i vilket QT tiden beräknats:
    • Formeln fungerar bra vid hjärtfrekvens 60–90/min men överskattar eller underskattar QTC vid hög respektive låg hjärtfrekvens
    • Oftast görs detta automatiskt av datorns mjukvara men hos barn och ungdomar bör detta kontrolleras
  • Vid grenblock:
    • QTc >500 ms är patologiskt
  • Neonatalt:
    • Gränsvärden för QTc 440–470 ms
• Avledning:
  • QT-tiden mäts i avledning II, V5 eller V6 i 3–5 på varandra följande QRS-komplex, medelvärdet tas av det längsta värdet
  • Om det är svårt att skilja mellan T- och U-vågen, läggs en tangent på den sista delen av T-vågen som definieras som slutet där tangenten skär igenom den isoelektriska linjen
• T-vågsförändringar:
  • Det kan finnas variationer i T-vågen och den kan vara bifasisk (se diagnoskriterier)
• Arbetsprov:
  • Kan påvisa en QTc-förlängning hos vissa personer, främst de med LQT2

Blodprover

• Kontroll av kalium, natrium, kalcium och magnesium.

Andra undersökningar

• Gentest:¹
  • Bör utföras vid misstanke om medfött LQTS med hjälp av till exempel LQTS Risk Score, inte som screening vid enstaka symtom som kan passa ihop vid LQTS
  • Vid säkerställd mutation rekommenderas gentestning av familjemedlemmar 
  • Beroende på vilken typ av mutation kan olika råd och behandlingar ges
• Långtids-EKG/Telemetri:
  • Vid behov av differentialdiagnostik gentemot andra rytmstörningar
• Bilddiagnostik:
  • Ekokardiokrafi och kan bli aktuellt för att utesluta potentiella strukturella hjärtsjukdomar

När remittera?

• Vid fynd av lång QT-tid på EKG:
  • Initial utredning kan möjligen göras inom primärvård men kontakt med kardiolog rekommenderas i tidigt skede
• Vid synkope utan annan förklaring.
• Familjemedlemmar till patient med påvisat medfött LQTS.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Förebygga maligna rytmrubbningar.
• Förebygga plötslig hjärtdöd.

Behandlingen i korthet

• Behandlingsalternativ vid medfött LQTS:
  • Livsstilsåtgärder, undvika utlösande faktorer
  • Undvika läkemedel som kan öka QT-tiden
  • Läkemedelsbehandling
  • ICD-implantation
  • Sympatektomi
• Förvärvat LQTS:
  • Korrigera/behandla bakomliggande orsaker

Egenbehandling¹

• Undvika utlösande faktorer:
  • Högintensiv träning är kontraindicerad
  • Särskilt simning, dykning och bergsklättring ska undvikas
• Undvika elektrolytrubbningar:
  • Diarré, kräkningar
  • Användning av diuretika
  • Bantning, svält
  • Dehydrering (värme, långvarig träning)
• Undvika vissa läkemedel som kan ge QT-förlängning:
  • Se Etiologi
  • En utförlig lista över läkemedel som kan ge förlängd QT-tid finns på CredibleMeds 

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsöversyn

• Läkemedel som kan bidra till lång QT-tid bör sättas ut/minskas i dos.

Betablockerare

• Betablockerare i form av propranolol är förstahandsval för patienter med medfött LQTS:⁵
  • Betablockerare medför en adrenerg blockad som minskar risken för arytmi²⁰
  • Effekten är störst vid LQT1, mindre vid LQT2 och allra minst vid LQT3

Kaliumsubtitution

• Vid hypokalemi.

Mexiletin^1,5

• Vid LQTS3

Annan behandling

• Implantation av defibrillator (ICD):
  • Verkar vara den mest effektiva behandlingen hos högriskpatienter
  • Indikation kan vara:^1,5
    • Allvarlig arytmi eller symtom under pågående betablockad
    • Personer som har överlevt hjärtstillestånd
    • Kvinnor med LQT2 eller patienter elektrisk instabilitet och samtidig QTc >500 ms
    • Högriskpatienter (till exempel personer med två mutationer)
    • LQT3 (relativ indikation)
• Implantation av pacemaker.
• Sympatektomi.

Komplikationer och prognos

Komplikationer

• Plötslig hjärtdöd:
  • Plötslig död beror vanligen på torsades de pointes kammartakykardi som övergår i kammarflimmer
• Skador i samband med synkope.

Prognos

• De flesta personer har en god prognos med betablockadbehandling.²¹ 
• De flesta episoder med torsades de pointes är själbegränsade, men cirka 5 % av episoderna är dödliga.⁷
• På en specialistenhet såg man en arytmirisk på 1,4 % per år.²²
• Högriskpatienter:
  • Prognosen efter att ICD implanterats är god⁷

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• LQTS är en sjukdom i hjärtats elektriska aktivitet.
• Sjukdomen kan ge en ökad risk för farliga hjärtrytmrubbningar.
• Med behandling kan risken minskas avsevärt.

Skriftlig patientinformation

• Långt QT-syndrom

Animationer

• Hjärtats retledningssystem