Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
  1. Hem
  2. Kardiologi
  3. Medicinska översikter
  4. Akut koronart syndrom
Medicinsk översikt | Kardiologi

Akut koronart syndrom

Uppdaterad den: 2021-03-08
Sakkunnig: Remy Waardenburg, Specialistläkare i allmänmedicin, Bonnier Healthcare
Annons

Basfakta

Definition

  • Akut koronart syndrom (AKS) omfattar ett spektrum av akuta kranskärlssjukdomar som instabil angina pectoris, hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI, Q-vågsinfarkt) och hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI).1
  • Begreppet är användbart eftersom den initiala presentationen och behandlingen av instabil angina pectoris, STEMI och NSTEMI ofta är densamma.
  • Differentiering mellan AKS och icke-kardiella bröstsmärtor är den största utmaningen vid diagnos.

Förekomst

  • Genomsnittsåldern för AKS i USA är 68 år. Tillståndet är vanligare hos män än hos kvinnor (3:2).1
  • Cirka 70 % av alla AKS består av icke AKS utan ST-höjningar.1
  • Förekomsten av STEMI har minskat medan förekomsten av NSTEMI har ökat.2
  • Bröstsmärtor är en mycket vanlig kontaktorsak i primärvården, i 15 % av dessa fall är hjärt-kärlsjukdom orsaken.
  • Vid inläggning på sjukhus för bröstsmärtor är hjärtsjukdom orsaken i 75 % av fallen.

Etiologi och patogenes

  • AKS beror på obalans mellan förbrukning och tillgång till syre i myokardvävnaden, vilket oftast beror på delvis eller total obstruktion av en koronarartär.
  • De viktigaste bakomliggande orsakerna är plackruptur eller -erosion i en koronarartär med åtföljande trombbildning som obstruerar artären.3 
  • Sjukdomsbilden varierar beroende på graden av obstruktion i artären, trombbildningens omfattning och storleken på perfusionsområdet för den aktuella artären.

Predisponerande faktorer

  • Kardiovaskulära riskfaktorer.

ICD-10

  • R07 Smärtor i luftstrupe och bröstkorg
  • I20.0 Instabil angina pectoris
  • I21 Akut hjärtinfarkt
  • I22 Reinfarkt (återinsjuknande i akut hjärtinfarkt)

ICD-10 Primärvård

  • R07-P Smärtor i luftstrupe och bröstkorg
  • I200 Instabil angina pectoris
  • I21-P Akut hjärtinfarkt
  • I209P Anginösa bröstsmärtor

Diagnos

Diagnoskriterier

  • Akut koronart syndrom (AKS):
    • Beteckning på akuta smärtor/symtom som bedöms vara orsakade av kranskärlssjukdom, kan därefter genom EKG och troponinvärden fördelas i instabil angina, NSTEMI och STEMI:
      • Instabil angina:
        • AKS med normalt eller avvikande EKG, ingen dynamik i troponinnivåer
      • STEMI:
        • AKS med persisterande ST-höjningar
      • NSTEMI:
        • ST-T förändringar eller normalt EKG med dynamik i troponinnivåer
  • Akut hjärtinfarkt:4-5
    • Akut myokardskada med kliniska tecken på akut myokardischemi, med upptäckt av troponindynamik med minst ett värde över 99:e percentilen (kallas även för övre normalgräns, värdet varierar beroende på sjukhus) och minst ett av följande:
      • Symtom på ischemi
      • Nytillkomna EKG-förändringar som tyder på ny ischemi (nya ST-T förändringar eller nytt vänstersidigt grenblock)
      • Utveckling av patologisk Q-våg i EKG
      • Bildframställning av nytt infarktområde eller minskad rörlighet av kammarväggen som bedöms ha ischemisk genes
      • Påvisning av tromb vid kranskärlsröntgen eller obduktion
    • Hjärtinfarktdiagnosen kan också ställas vid plötslig hjärtdöd hos patienter med typiska ischemisymtom innan och där man antar att EKG har varit avvikande där troponinvärdet inte finns eller är förhöjt
    • Troponinstegring i samband med PCI (5 x övre normalgränsen) eller koronar bypass (10 x övre normalgränsen) ger diagnos ingreppsrelaterad hjärtinfarkt.

Differentialdiagnoser

  • Infarkt med/utan ST-höjning (STEMI/NSTEMI)
  • Instabil angina
  • Angina pectoris, obstruktiv kranskärlssjukdom
  • Perikardit
  • Aortadissektion
  • Takotsubo-kardiomyopati:6
    • ST-segmenthöjning, måttlig höjning av infarktmarkörer, normala kranskärl och akinesi/hypokinesi i vissa områden av hjärtmuskulaturen.
    • Utlöst av ökad katekolaminnivå (stressituationer)
    • Självbegränsande tillstånd, vanligast hos postmenopausala kvinnor
  • Icke-kardiella bröstsmärtor:
    • Lungemboli, pneumoni, pneumothorax
    • Interkostalmyalgi, kostokondrit, Tietzes syndrom eller andra smärtor härrörande från bröstväggen, även herpes zoster
    • Dyspepsi, gastroesofagal reflux, pankreatit, ulcussjukdom, gallvägssjukdom
    • Paniksyndrom, somatoform störning

Anamnes

  • Typisk angina pectoris:
    • Typisk kärlkramp beskrivs som (1) substernal, uppträder i samband med (2) fysisk aktivitet och (3) avtar vid vila
    • Patienter som uppvisar alla dessa symtom har större sannolikhet för akut koronarsyndrom än patienter utan, eller med ett eller två av symtomen
  • Symtomen är bröstsmärtor, utstrålande smärtor, illamående, kräkningar, andningssvårigheter, svettningar, yrsel: 
    • Utstrålande smärtor strålar antingen till ena eller bägge armarna, käken, ryggen och även buken
    • Smärtor som strålar till axeln, vänster arm eller båda armarna ökar sannolikheten för AKS7
  • Plötsliga bröstsmärtor i vila, eller hos yngre människor:
    • Bröstsmärtor som uppträder plötsligt i vila eller hos en yngre patient kan tyda på akut koronar vasospasm och förekommer vid Prinzmetals angina eller vid användning av kokain, heroin eller metamfetamin
    • Endast 2 % av patienterna med kokainassocierade bröstsmärtor har AKS8
  • Atypiska symtom:
    • Utesluter inte nödvändigtvis AKS
    • Vissa patienter har inga bröstsmärtor, men till exempel plötsliga andningssvårigheter, obehag i armarna, trötthet eller minskad arbetskapacitet
    • Hos dessa patienter kan diagnosen vara svår att ställa endast utifrån anamnesen, även om patienterna kan ha en allvarlig underliggande kärlsjukdom
    • I en studie rapporterade 22 % av patienterna ha skarpa och stickande smärtor9. Det är dock ändå så att ovanliga symtom talar emot AKS
  • Riskfaktorer för AKS:
    • Framför allt diabetes, tidigare koronarsjukdom, tidigare angina med främst bröstsmärtor/smärta i vänster arm
    • Övrigt hypertoni, dyslipidemi, rökning, övervikt, fysisk inaktivitet, tidigare hjärtinfarkt/angina och ärftlighet

Kliniska fynd

  • Typiskt är en smärtpåverkad patient, blekhet, fuktig hud och tecken på illamående/kräkningar.
  • Ofta snabbare hjärtfrekvens, hypotension ger högre risk för AKS.
  • Illavarslande tecken är nya biljud som förknippas med mitralisinsufficiens, tecken på stas i lungorna, en ny, tredje hjärtton (galopprytm) och stas av halsvenen.
  • Ömhet i bröstväggen talar emot men utesluter ej akut koronarsyndrom.7

Kompletterande undersökningar i primärvården

EKG

  • EKG-förändringar kan inte användas för att skilja myokardskada från myokardischemi.
  • Normalt EKG:
    • Sannolikheten för akut hjärtinfarkt är extremt låg om patienten har normalt eller nästan normalt EKG, är yngre än 60 år och inte har smärtor som upplevs som tryck i bröstet eller utstrålande smärtor
    • Enligt en studie är specificiteten 99 % eller högre vid normalt EKG och 97,5 % eller högre vid EKG med ospecifika förändringar10
  • ST-sänkning:
    • Är det viktigaste fyndet i EKG som kan tala för hjärtinfarkt (LR+ 5,3)
    • Subendokardiell ischemi medför typisk ST-sänkning och T-vågsinversion11
  • ST-höjning:
    • ST-höjningar i EKG har förhållandevis god specificitet men fyndet är inte så sensitivt (användbart för att utesluta hjärtinfarkt) för att påvisa koronar ocklusion och transmural ischemi, som behöver omedel revaskularisering
    • ST-höjningar kan vara dynamiska (komma och gå) och indikerar en hög risk
    • Vid etablerad infarkt som inte har behandlats snabbt kan ST-höjningen vara i flera dagar:
  • STEMI:
    • Signifikanta ST-höjningar i två närliggande avledningar, eller nytillkommet vänstergrenblock:
      • Hos patienter utan tecken på ischemi bör det inte tolkas som tecken på hjärtinfarkt12
    • Signifikanta ST-höjningar definieras som lika eller mer än 1 mm (0,1 mV)
    • I prekordialavledningar V2 och V3 gäller egna kriterier:
      • Lika eller mer än 2,5 mm för män <40 år
      • Lika eller mer än 2,0 mm för män >40 år
      • Lika eller mer än 1,5 mm för kvinnor
  • NSTEMI:
    • Ingen ST-höjning
  • Q-vågor:
    • Symtom och uppkomst av Q-vågor med varaktighet över 0,04 sekunder och minst en fjärdedel av höjden på motsvarande R-våg tyder på hjärtinfarkt
    • Isolerade, små Q-vågor i avledningarna II, III och aVF i vertikalplanet, och avledning I och aVL i horisontalplanet är normala och kallas septala Q-vågor
  • T-vågsförändringar:13
    • Förekommer ofta vid instabil angina och NSTEMI
    • Om T-vågsinversion förekommer i flera prekordiala avledningar kan hjärtinfarkt misstänkas (vid symtom)

Andra undersökningar

Serummarkörer14-16

  • Troponin I och T:
    • Dessa är idag de markörer som föredras för diagnos av hjärtinfarkt17
    • Troponin stiger tidigt, efter 4–10 timmar. Ska helst mätas vid ankomst och efter 6–12 timmar
    • Det högsta värdet uppmäts efter 12–24 timmar. Värdena kan förbli förhöjda i upp till två veckor efter symtomdebut18
    • Normala troponinvärden 6 timmar efter debut av symtom och samtidigt normalt EKG gör hjärtinfarkt osannolikt

Bilddiagnostik 

  • Koronarangiografi:
  • Slätröntgen av hjärta/lungor och CT thorax:
    • Kan användas för att utesluta andra sjukdomar, såsom pneumoni och pneumothorax
  • Ekokardiografi:
    • Kan användas för att utesluta andra sjukdomar, såsom aortadissektion och hjärttamponad, och för att utesluta lokal hypokinesi av kammarväggar 
  • DT koronarangiografi:
    • Vid bröstsmärtor utan EKG-förändringar eller troponinstegring, ledde CT koronarangiografi till snabbare diagnos och kortare sjukhusvistelse jämfört med nya troponinmätningar19
    • CT koronarangiografi har högt sensitivitet och högt negativt prediktivt värde, och kan vara aktuellt för att värdera behov av angiografi14,20 
  • Se handläggning av: 
    • Infarkt med/utan ST-höjning (STEMI/NSTEMI)
    • Instabil angina

Andra undersökningar

  • Vid fortsatt misstanke om myokardischemi kan arbets-EKG, myokardscintigrafi eller stressekokardiografi övervägas. 

När remittera?

  • Alla patienter med symtom på akut koronarsyndrom bör remitteras till akutsjukhus.

Behandling

Nationella riktlinjer

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Socialstyrelsen formulerar rekommendationerna som åtgärder som hälso- och sjukvården bör, kan eller i undantagsfall kan erbjuda vid ett visst tillstånd. Syftet är att stödja mottagarna att tolka och tillämpa rekommendationer med rangordningen 1–10. Formuleringen används för rekommendationer med rangordning 1–3, kan för 4–7 och kan i undantagsfall för 8–10. Nedan listas rekommendationer med rangordning 1–3 samt åtgärder som inte bör erbjudas.

Kranskärlssjukdom

Hälso- och sjukvården bör:

  • Stöd att sluta röka till personer med kranskärlssjukdom som röker (prioritet 1)
  • Reperfusion med primär PCI (ballongvidgning), eller trombolys vid ST-höjningsinfarkt:
    • Erbjuda trombolys inom 30 minuter vid ST-höjningsinfarkt där primär PCI inte är tillgänglig inom 120 minuter efter EKG (prioritet 2)
  • Revaskularisering med PCI eller CABG (kranskärlskirurgi) vid kranskärlssjukdom:
    • Erbjuda bedömning vid multidisciplinär konferens för ställningstagande till revaskularisering till personer med stabil eller akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning med komplicerad proximal LAD-stenos, trekärlssjukdom, huvudstamsstenos eller andra komplicerande kliniska faktorer (prioritet 3)
    • Erbjuda kranskärlskirurgi (CABG) till personer med stabil eller akut kranskärlssjukdom utan ST-höjning med trekärlssjukdom och ett beräknat eller uppskattat SYNTAX-värde (gradering av operationsrisk) högre än 22 eller diabetes (prioritet 3)
  • Fysisk träning inom hjärtrehabilitering vid kranskärlssjukdom:
    • Erbjuda fysisk träning inom hjärtrehabilitering vid kranskärlssjukdom (prioritet 2)

Klaffsjukdom

Hälso- och sjukvården bör:

  • Kateterburen aortaklaffsimplantation vid symtomgivande aortastenos:
    • Erbjuda kateterburen aortaklaffsimplantation till personer med uttalad, symtomgivande aortastenos som bedöms ha så hög risk att öppen klaffkirurgi inte är lämplig (prioritet 3)

Arytmi

Hälso- och sjukvården bör:

  • Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer:
    • Erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för ischemisk stroke (CHA2DS2VASc 2 eller större för män och CHA2DS2VASc större än 2 för kvinnor) behandling med NOAK (prioritet 2)
    • Inte erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för ischemisk stroke (CHA2DS2VASc 1 eller större) behandling med acetylsalicylsyra (icke-göra)
    • Inte erbjuda personer med förmaksflimmer och utan riskfaktorer för ischemisk stroke (CHA2DS2VASc 0) antikoagulationsbehandling (icke-göra)
  • Antikoagulationsbehandling inför elkonvertering av persisterande förmaksflimmer:
    • Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med persisterande förmaksflimmer behandling med NOAK inför elkonvertering (prioritet 2)
    • Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med persisterande förmaksflimmer behandling med warfarin inför elkonvertering (prioritet 3)

Hjärtsvikt

Hälso- och sjukvården bör:

  • Behandling med MRA (mineralkortikoidreceptorantagonister) vid hjärtsvikt:
    • Erbjuda behandling med spironolakton eller eplerenon som tillägg till basbehandling vid hjärtsvikt NYHA II–IV och ejektionsfraktion lägre än eller lika med 35 % (prioritet 2)
    • Erbjuda behandling med eplerenon vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt (prioritet 2)
  • CRT-behandling (Cardiac Resynchronization Therapy) vid hjärtsvikt:
    • Erbjuda CRT till personer med adekvat läkemedelsbehandlad hjärtsvikt (NYHA III–IV), nedsatt vänsterkammarfunktion, vänstersidigt skänkelblock och sinusrytm (prioritet 1)
  • Fysisk träning inom hjärtrehabilitering vid kronisk hjärtsvikt:
    • Erbjuda personer med kronisk hjärtsvikt fysisk träning inom hjärtrehabilitering (prioritet 3)
  • Behandling med läkemedel för pulmonell arteriell hypertension vid vänsterkammarsvikt:
    • Inte erbjuda behandling med endotelinreceptorantagonister till personer med vänsterkammarsvikt, med eller utan verifierad pulmonell hypertension (icke-göra)
  • Behandling med läkemedel för pulmonell arteriell hypertension vid sjukdom i lungvävnaden:
    • Inte erbjuda behandling med 5-fosfodiesterashämmare till personer med sjukdom i lungvävnaden, med eller utan verifierad pulmonell hypertension (icke-göra)
    • Inte erbjuda behandling med endotelinreceptorantagonister till personer med sjukdom i lungvävnaden, med eller utan verifierad pulmonell hypertension (icke-göra)
  • Inaktivering av chockfunktionen vid ICD-behandling (implantbar defilbrillator) i livets slutskede:
    • Erbjuda personer med ICD-behandling samtal om innebörden av och möjligheten till inaktivering av defibrillatorns chockfunktion under hela sjukdomsförloppet, men framför allt i livets slutskede (prioritet 1)

Genetisk hjärt-kärlsjukdom och medfödda hjärtfel

Hälso- och sjukvården bör:

  • Diagnostik av familjär hyperkolesterolemi:
    • Erbjuda barn och vuxna med kraftigt förhöjda nivåer av totalkolesterol eller LDL-kolesterol diagnostik av familjär hyperkolesterolemi med hjälp av kliniska undersökningar och familjehistoria eller DNA-test (prioritet 3)
  • Kaskadtestning av genetisk hjärt-kärlsjukdom:
    • Erbjuda kaskadtestning med klinisk eller genetisk undersökning för att identifiera genetisk hjärt-kärlsjukdom hos förstagradssläktingar till personer med familjär kardiomyopati, familjär jonkanalsjukdom, familjära thorakala aortaaneurysmer och aortadissektioner (inklusive Marfans syndrom) eller familjär hyperkolesterolemi (prioritet 3)
  • Uppföljning inom GUCH-verksamhet (grown-up congenital heart disease) av vuxna med medfödda hjärtfel:
    • Erbjuda uppföljning inom GUCH-verksamhet till vuxna med medfödda hjärtfel (prioritet 2)

Till: Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård – Stöd för styrning och ledning, publicerad 2018-01-01

Behandlingsmål

  • Förhindra eller begränsa utveckling av hjärtinfarkt.

Behandlingen i korthet

  • Se även instabil angina pectoris och hjärtinfarkt.
  • Innan man sett resultaten av EKG och infarktmarkörer kan man inte säkert skilja mellan instabil angina pectoris och infarkt med eller utan ST-höjning.
  • Resultaten av EKG, infarktmarkörer och eventuellt PCI är avgörande för vidare behandling.

Gemensam akutbehandling vid AKS prehospitalt

  • Baseras på dessa referenser.5,21
  • Glyceryltrinitrat:
    • 0,5 mg sublingualt eller 0,4–0,8 mg som munsprej
    • Kan upprepas var 15:e minut under transport
    • Eventuellt uppföljning med nitroglycerin buckalt eller nitroglycerininfusion (på sjukhus)
  • Syrgas:
    • Inte rutinmässigt, enbart vid kliniska tecken på hypoxi eller saturation <90 %
    • Vid KOL med risk för CO2-retention ges låg dos syrgas (målvärde kring 90 % saturation)
  • Acetylsalicylsyra:
    • 300–500 mg oralt så snart som möjligt
    • Alternativt klopidogrel 300 mg
  • Morfin (eller andra liknande preparat):
    • 1 mg/mL, initialdos 2–5 mg (2–5 mL), titrera upp till smärtfrihet
    • Kan upprepas om smärtan återkommer

Annan behandling prehospitalt

  • Betablockerare:
    • Inte rutinmässigt
    • Kan övervägas till hemodynamiskt stabila patienter utan tecken på hjärtsvikt vid takykardi, hypertoni eller vid
      fortsatt bröstsmärta. Ej rutinmässigt och försiktighet vid inferiora hjärtinfarkter
    • Till exempel metoprolol intravenöst 1 mg/mL, 2,5–5 mL intravenöst. Kan upprepas med 2–5 minuters intervall, maxdos 15 mg
  • Lindring av illamående:
  • Eventuellt för att dämpa ångest och oro:
    • Diazepam 5–10 mg långsamt intravenöst eller rektalt om morfin inte har tillräcklig ångestdämpande verkan

Behandling på sjukhus

  • Beror på slutgiltig diagnos.

Förebyggande behandling

  • Beroende på slutgiltig diagnos. 
  • Läs mer i texten om Hjärtrehabilitering inom primärvården.

Behandlingsmål för patienter med kranskärlssjukdom

  • Rekommendationer från Riktlinje för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom – långsiktig uppföljning inom primärvård (Nationellt system för kunskapsstyrning Hälso- och sjukvård).
  • Matvanor:
    • Rikligt intag av grönsaker, baljväxter, frukt och bär (minst 500 gram eller 5 portioner dagligen)
    • En näve osaltade nötter och frön dagligen
    • Fisk- och skaldjur 2–3 gånger i veckan
    • Växtbaserade matfetter och oljor, omättade fetter hellre än fasta smörbaserade, mättade fetter
    • Fullkornsprodukter (bröd, pasta, gryn)
    • Begränsning av salt, sockersötad dryck, godis, kakor, glass, rött kött och charkvaror
    • Val av nyckelhålsmärkta produkter
  • Alkohol:
    • Begränsning av intaget
  • Tobak:
    • Rökstopp (högsta prioritering)
  • Fysisk aktivitet:
    • Pulshöjande fysisk aktivitet 150–300 minuter/vecka på måttlig intensitet eller 75–150 minuter/vecka på hög intensitet, kan kombineras och spridas över veckan
    • Minska stillasittande
  • Midjemått och BMI:
    • Midjemått, önskevärt:
      • Män <94 cm
      • Kvinnor <80 cm
    • Midjemått, ökad risk:
      • Män ≥102 cm
      • Kvinnor ≥88 cm
    • BMI:
      • Önskvärt 18,5–24,9 kg/m2
      • Ökad risk ≥30,0 kg/m2
  • Blodtryck (mottagning):
    • Patienter <70 år:
      • Systoliskt 120–129 mmHg, diastoliskt <80 mmHg
    • Patienter ≥70 år:
      • Systoliskt 130–139 mmHg, diastoliskt <80 mmHg
  • Lipider:
    • Primärt:
      • LDL <1,4 mmol/L och minst 50 % sänkning från utgångsvärdet
    • Sekundärt:
      • Triglycerider <1,7 mmol/L
      • Non-HDL <2,2 mmol/L
  • Diabetes:
    • Generellt 53–69 mmol/mol
  • Fysisk träning inom hjärtrehabilitering:
    • Minst 3 gånger i veckan, 30–60 minuter per tillfälle (måttlig–hög intensitet)
    • Styrketräning minst 2 gånger i veckan, 8–10 övningar i 1–3 set
Annons
Annons

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

  • Hjärtinfarkt.

Prognos

  • Patienter med akut koronarsyndrom har en allvarlig prognos och det är viktigt att diagnosen ställs tidigt så att behandling kan påbörjas.
  • Risken för utveckling av hjärtinfarkt med ST-höjning eller dödsfall är 8–14 % den första månaden efter smärtdebuten vid akut koronarsyndrom.15
  • Prognosen är starkt beroende av vilken av artärerna som är trombotiskt påverkad:16-17
    • Den främre nedåtstigande grenen av vänster kranskärl arteria descendens anterior – left anterior descending artery (LAD) – försörjer den vänstra kammaren till 40–55 %
    • Blockering av cirkulationen i första delen av denna artär är orsaken till mer än 60 % av alla dödsfall vid akut hjärtinfarkt16,22
  • Prognostisk markör:
    • Normalt EKG och normalt troponinvärde innebär mycket låg risk (0,3 %) för allvarliga hjärtproblem under de närmaste 30 dagarna23

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

Animationer

  • Angioplastik
  • Belastningsprov
  • Bypass-operation
  • Koronarangiografi
Kongressbevakning

NetdoktorPro rapporterar från ESC

Följ vår kongressbevakning från europeiska kardiologföreningens (ESC) årliga möte. Ta del av bland annat kongressrapporter, referat och intervjuer med kollegor som deltagit.

Blir först med att ta del av nyhetsrapporteringen »

Källor

Annons
Annons
Annons
Annons
Läkarutbildningar och patientfall

Läkare! Fortbilda dig online på tio minuter

Du som läkare kan här följa olika patientfall och få den senaste medicinska kunskapen inom olika specialiteter, diagnoser och behandlingar. Se alla fortbildningar »
Netdoktorpros nyhetsbrev för läkare och sjukvårdspersonal

Få medicinska nyheter direkt till din mejl!

Genom NetdoktorPros nyhetsbrev håller vi dig uppdaterad om de senaste medicinska nyheterna. Registrera dig här och få nyhetsbrevet kostnadsfritt två gånger i veckan »
Annons
Till NetdoktorPros startsida

Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons