Akut arteriell insufficiens i extremiteterna
Bakgrund
- Plötslig minskning av arteriell cirkulation i en extremitet som medför risk för ischemiska skador.
Epidemiologi
- Incidens 1,5 tillfällen per 10 000 personer/år
Etiologi och patogenes
- Plötslig arteriell ocklusion efter embolisering från:
- Hjärta (ofta vid förmaksflimmer men även efter infarkt, vid klaffsjukdom eller vid klaffproteser)
- Proximala aterosklerotiska plack
- Aneurysm i till exempel aorta, a. subclavia eller a. femoralis
- Akut trombosbildning vid redan föreliggande aterosklerotisk sjukdom.
- Predisponerande faktorer:
- Bland annat förmaksflimmer, klaffel, riskfaktorer för ateroskleros, kirurgi eller trauma
ICD-10
- I74 Emboli och trombos i artär
Anamnes
- Akut debut med smärta, domningskänsla, blekhet, parestesier och en känsla av att en fot är kall, eventuellt akut smärta i arm eller hand:
- Smärtan börjar ofta distalt och sprider sig proximalt
- Typiskt är symtomen enligt 6P (på engelska): pain (smärta), pallor (blekhet), paresthesia (känselstörning), pulse (bortfall av pulser), paresis (pares) och poikilothermia (oförmåga att bibehålla adekvat kroppstemperatur).
- Smärtan kan senare avta på grund av nervskador.
Behandling av järnbrist hos hjärtsviktspatienter får hög prioritet i uppdaterade ESC-riktlinjer
Hos patienter med akut och kronisk hjärtsvikt är järnbrist, med eller utan anemi, vanligt. Så pass vanligt att man räknar med att hälften av hjärtsviktspopulationen har järnbrist. Det menar Michael Fu, professor och överläkare i kardiologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, som välkomnar de uppdaterade riktlinjerna från ESC.
Kliniska fynd
- En väldefinierad avgränsning med hudblekning och nedsatt temperatur mot intilliggande friska hudområden och den friska extremiteten är vanligt förekommande.
- Senare uppträder en cyanotisk missfärgning som eventuellt ger ett blåfläckigt utseende (ihållande cyanos = marmorering), hudnekros och slutligen gangrän.
- Puls saknas i det påverkade området:
- Jämför pulsen med den friska sidan, helt normal cirkulation på den friska sidan talar för emboli
- Om pulsen inte är palpabel rekommenderas undersökning med doppler
- Eventuellt ankel-/armtryckindex
- Nedsatt känsel och motorik:
- Parestesi och förlamning är allvarliga tecken som kan tyda på utveckling av gangrän
- Test av vibrationssinne och tvåpunktsdiskriminering förekommer är ofta tidigt patologiska
- Tydliga fynd är ett tecken på allvarlig ischemi
- Ofta förlängd kapillär återfyllnad (>2 sekunder är patologiskt).
Utredning av akut arteriell insufficiens i extremiteterna
- Eventuellt doppler vid undersökning av pulser (se ovan).
- Duplexultraljud.
- DT- eller MRT-angio:
- Kan avbilda en tromb/emboli men kan fördröja åtgärd och bör främst göras vid en icke akut hotad extremitet
- I akuta fall utförs ibland angiografi direkt på sjukhus inför ställningstagande till behandlingsmetod.
- Ekokardiografi och EKG kan användas för att klarlägga källan.
- Blodprover:
- Blodstatus
- Elektrolyter
- Laktat
- CK
- PK-INR, APTT
Differentialdiagnoser
Behandling av akut arteriell insufficiens i extremiteterna
- Snabb behandling är avgörande för prognosen.
- Behandling består av tidig behandling med antikoagulantia, trombocythämning och revaskularisering.
- Om extremiteten inte går att rädda är amputation det enda alternativet.
Fabrys sjukdom – mångsidig och svårdiagnostiserad
Fabrys sjukdom är en ärftlig lysosomal inlagringssjukdom orsakad av en mutation i GLA-genen. Mutationen leder till en brist på eller total avsaknad av enzymet alfagalaktosidas A som normalt bryter ner glykosfingolipider. Vid Fabrys sjukdom lagras istället globotriaocylceramid (Gb3) in i framförallt hjärta, njurar och blodkärl i hjärnan.
Läkemedelsbehandling
- Vanligtvis lågmolykylärt heparin eller heparin när diagnosen har ställts:
- Trombocythämmande läkemedel:
- Behandling med acetylsalicylsyra 75 mg 1x1 eller klopidogrel
Annan behandling
- Embolektomi.
- Ballongvidgning.
- Bypassgraft.
- Kärlrekonstruktion.
Komplikationer
- Kompartmentsyndrom.
- Reperfusionsskador.
- Irreversibel muskel- och nervskada.
- Gangrän och amputation.
- Död.
Prognos
- Benartärsjukdom har en relativt dålig prognos.
- Dödlighet:
- 15–20 % som delvis beror på komplikationer av behandlingen
Källor
- Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017; 135: 726-79.
- Santistevan JR. Acute Limb Ischemia: An Emergency Medicine Approach. Emerg Med Clin North Am. 2017;35(4):889-909.
-
NetdoktorPro rapporterar från ESC
Här samlar vi vår kongressbevakning från den europeiska kardiologföreningen (ESC) årliga möte. Ta del av de senaste nyheterna inom kardiologi.
-
ESC 2023: Här är senaste nyheterna inom kardiologi
Bruna Gigante, överläkare i kardiologi vid Danderyds sjukhus och docent i kardiovaskulär epidemiologi vid Karolinska Institutet sammanfattar.
-
Grönt ljus för mavakamten för behandling av HCM hos vuxna
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s rådgivande kommitté, CHMP ger nu grönt ljus för Camzyos (mavakampten) som behandling av symtomatisk obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati (HCM) hos vuxna patienter.
-
Underbehandling av hypertoni – trots stora vinster vid behandling
Trots påtagliga behandlingsvinster och få biverkningar vid blodtrycksbehandling är hypertoni ett underbehandlat tillstånd. Här får du en kort guide på hur du effektivt behandlar dina blodtryckspatienter.
-
Så skiljer sig lymfödem från andra typer av ödem
Ödem är ett symtom som förekommer vid en rad olika tillstånd. Lymfödem är en egen diagnos som beror på ansamling av lymfvätska i vävnader. Långvarigt lymfödem kan ge upphov till komplikationer varför tidig behandling är mycket viktig.
-
Angina pectoris och obstruktiv kranskärlssjukdom
Vid obstruktiv kranskärlssjukdom beror symtom och tecken på aterosklerotiska processer i kärlen. Vid angina pectoris handlar det om bröstsmärtor/obehag som uppstår efter/under fysisk ansträngning och/eller emotionell stress.
-
Akut hjärtinfarkt
-
Främmande kropp i nedre luftvägarna, andningsstopp