Medicinsk översikt | Kardiologi

Kronisk venös insufficiens


Uppdaterad den: 2020-07-16
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Definition:
    • Kroniska besvär med ödem, hudförändringar och eventuellt sår i en eller båda underbenen till följd av sviktande venöst återflöde och stas, det vill säga CEAP ≥C3, se nedan
  • Venös insufficiens indelas enligt den internationella CEAP-klassifikationen (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathological) där den kliniska delen, C-delen, speglar klinisk allvarlighetsgrad:
    • C1 – Telangiektasier eller retikulära vener (<3 mm i diameter)
    • C2 – Varicer, med eller utan symtom (>3 mm i diameter)
    • C3 – Ödem
    • C4 – Förändringar i hud och subkutan vävnad sekundärt till varicer:
      • C4a – Pigmentering eller eksem
      • C4b – Lipodermatoskleros eller atrophie blanche
    • C5 – Läkt venöst sår
    • C6 – Aktivt venöst sår

Epidemiologi

  • Ökad förskomst med stigande ålder.
  • Varicer i benen förekommer hos upp till 25 % (CEAP C2–C3), och hudförändringar/venösa bensår (CEAP C4–C6) hos upp till 5 % i befolkningen.

Etiologi och patogenes

Anatomi

  • Ytliga vener ligger mellan huden och muskelfascian:
    • Vv saphena magna och parva med assesoriska vener (anterior, posterior och superficialis)
  • Djupa vener ligger under muskelfascian:
    • Vv femoralis, poplitea, fibularis och tibialis
  • Perforantvener som går igenom muskelfascian förbinder ytliga och djupa vener.

Patogenes

  • Reflux:
    • Deformerade venklaffar
    • Inflammation i kärlväggen
    • Hemodynamiska faktorer och venös hypertension
    • Ovanstående faktorer kan förvärras av minskad pumpmekanism (muskelpump/vaskulär pump), exempelvis vid immobilisering eller stela leder
  • Obstruktion:
    • Uppträder till följd av trombos, exempelvis efter en djup ventrombos
    • Vid venösa bensår finns ofta en kombination av reflux och obstruktion

Predisponerande faktorer

  • Stigande ålder
  • Ärftlig disposition
  • Övervikt
  • Graviditet, ökande prevalens med ökande paritet
  • Djup ventrombos eller tromboflebit
  • Immobilitet

ICD-10

  • I83.0 Varicer i nedre extremiteterna med bensår
  • I83.1 Varicer i nedre extremiteterna med inflammation
  • I83.2 Varicer i nedre extremiteterna med både bensår och inflammation
  • I83.9 Varicer i nedre extremiteterna utan uppgift om bensår eller inflammation

Anamnes

  • Varierande symtombild, de allra flesta har få symtom i tidig fas.
  • En del har anamnes på tidigare djup ventrombos.
  • Patienten kan klaga över benödem, att det spränger och värker eller trötthetskänsla i benen.
  • Symtomen uppstår oftast vid promenader eller i stående ställning och lindras av vila och/eller upphöjning av det påverkade benet.
  • Klåda och torr hud på det påverkade underbenet.

Kliniska fynd

  • Se CEAP-klassifikation ovan.
  • Ingen ömhet över djupa vener som vid djup ventrombos.

Utredning av kronisk venös insufficiens

  • Görs i fall där kirurgi planeras.
  • I först hand duplexultraljud/färgdoppler:
    • Tromboemboliska händelser i benens vener kan diagnostiseras med hög precision
    • Exakt refluxtid för olika vener kan bestämmas vilket har betydelse för om venen räknas som inkompetent eller ej
    • Begränsningar för bedömning av bäckenvener
    • Vid vissa anatomiska varianter kan djupa vener i underbenet vara svåra att bedöma med doppler
  • Kompletterande undersökningar är pletysmografi, ventrycksmätning, flebografi och DT- eller MR-flebografi.
  • Vid bensår ska ankel-/armtryckindex mätas för bedömning om inslag av arteriell insufficiens.

Differentialdiagnoser

  • Djup ventrombos
  • Varicer i benen
  • Hjärtsvikt
  • Nefrotiskt syndrom
  • Arteriell insufficiens
  • Hypoalbuminemi
  • Uttalad anemi
  • Lymfödem
  • Medfödd vaskulär malformation

Behandling av kronisk venös insufficiens

  • Måttliga symtom med varicer, ödem och tyngdkänsla utan hudförändringar (CEAP C1–C3):
    • Konservativ behandling, symtomen brukar minska med kompressionsstrumpa grad 1–2
    • Det finns ingen medicinsk indikation för kirurgisk behandling:
      • Det är endast en mindre del som utvecklar bensår i framtiden, och man vet inte vilka patienter som gör det
      • Risken för djup ventrombos är endast något förhöjd jämfört med övrig befolkning
  • Kirurgisk behandling är indicerat vid hudförändringar och/eller sår (CEAP C4–C6) och insufficiens i det ytliga vensystemet/perforanter.
  • Vid djup venös obstruktion är operation i praktiken aldrig aktuell, men det kan behandlas med endovaskulär rekanalisering och stentning. Hos en liten andel kan det finnas indikation för djup venös rekonstruktion.

Egenbehandling

  • Undvika situationer där man måste stå länge.
  • Undvika åtsittande kläder och liknande som hindrar venös tillbakaströmning.
  • Fysisk aktivitet är sannolikt bra för att förbättra den venösa tillbakaströmningen genom muskelpumpen.
  • Ha benen högt, upplagda på en stol/pall, i sittande.
  • Använda kompressionsstrumpa.
  • Eventuellt viktminskning.
  • Undvika att klia på eventuella eksem.

Prognos

  • Kroniskt tillstånd.
  • Utan behandling finns risk för eksem, hudpigmentering och sårbildning på underbenet.

Källor

  • Santler B, Goerge T. Chronic venous insufficiency - a review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. J Dtsch Dermatol Ges. 2017;15(5):538-556. PMID: 28485865
  • Ekløf B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40: 1248-52. doi:10.1016/j.jvs.2004.09.027
  • Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation. 2014 Jul 22;130(4):333-46. PMID: 25047584

Annons
Annons
Annons