Kronisk venös insufficiens
Bakgrund
- Definition:
- Kroniska besvär med ödem, hudförändringar och eventuellt sår i en eller båda underbenen till följd av sviktande venöst återflöde och stas, det vill säga CEAP ≥C3, se nedan
- Venös insufficiens indelas enligt den internationella CEAP-klassifikationen (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathological) där den kliniska delen, C-delen, speglar klinisk allvarlighetsgrad:
- C1 – Telangiektasier eller retikulära vener (<3 mm i diameter)
- C2 – Varicer, med eller utan symtom (>3 mm i diameter)
- C3 – Ödem
- C4 – Förändringar i hud och subkutan vävnad sekundärt till varicer:
- C4a – Pigmentering eller eksem
- C4b – Lipodermatoskleros eller atrophie blanche
- C5 – Läkt venöst sår
- C6 – Aktivt venöst sår
Epidemiologi
- Ökad förskomst med stigande ålder.
- Varicer i benen förekommer hos upp till 25 % (CEAP C2–C3), och hudförändringar/venösa bensår (CEAP C4–C6) hos upp till 5 % i befolkningen.
Etiologi och patogenes
Anatomi
- Ytliga vener ligger mellan huden och muskelfascian:
- Vv saphena magna och parva med assesoriska vener (anterior, posterior och superficialis)
- Djupa vener ligger under muskelfascian:
- Vv femoralis, poplitea, fibularis och tibialis
- Perforantvener som går igenom muskelfascian förbinder ytliga och djupa vener.
Patogenes
- Reflux:
- Deformerade venklaffar
- Inflammation i kärlväggen
- Hemodynamiska faktorer och venös hypertension
- Ovanstående faktorer kan förvärras av minskad pumpmekanism (muskelpump/vaskulär pump), exempelvis vid immobilisering eller stela leder
- Obstruktion:
- Uppträder till följd av trombos, exempelvis efter en djup ventrombos
- Vid venösa bensår finns ofta en kombination av reflux och obstruktion
Predisponerande faktorer
- Stigande ålder
- Ärftlig disposition
- Övervikt
- Graviditet, ökande prevalens med ökande paritet
- Djup ventrombos eller tromboflebit
- Immobilitet
ICD-10
- I83.0 Varicer i nedre extremiteterna med bensår
- I83.1 Varicer i nedre extremiteterna med inflammation
- I83.2 Varicer i nedre extremiteterna med både bensår och inflammation
- I83.9 Varicer i nedre extremiteterna utan uppgift om bensår eller inflammation
Anamnes
- Varierande symtombild, de allra flesta har få symtom i tidig fas.
- En del har anamnes på tidigare djup ventrombos.
- Patienten kan klaga över benödem, att det spränger och värker eller trötthetskänsla i benen.
- Symtomen uppstår oftast vid promenader eller i stående ställning och lindras av vila och/eller upphöjning av det påverkade benet.
- Klåda och torr hud på det påverkade underbenet.
NetdoktorPro rapporterar från ESC
Följ vår kongressbevakning från europeiska kardiologföreningens (ESC) årliga möte. Ta del av bland annat kongressrapporter, referat och intervjuer med kollegor som deltagit.
Kliniska fynd
- Se CEAP-klassifikation ovan.
- Ingen ömhet över djupa vener som vid djup ventrombos.
Utredning av kronisk venös insufficiens
- Görs i fall där kirurgi planeras.
- I först hand duplexultraljud/färgdoppler:
- Tromboemboliska händelser i benens vener kan diagnostiseras med hög precision
- Exakt refluxtid för olika vener kan bestämmas vilket har betydelse för om venen räknas som inkompetent eller ej
- Begränsningar för bedömning av bäckenvener
- Vid vissa anatomiska varianter kan djupa vener i underbenet vara svåra att bedöma med doppler
- Kompletterande undersökningar är pletysmografi, ventrycksmätning, flebografi och DT- eller MR-flebografi.
- Vid bensår ska ankel-/armtryckindex mätas för bedömning om inslag av arteriell insufficiens.
Differentialdiagnoser
- Djup ventrombos
- Varicer i benen
- Hjärtsvikt
- Nefrotiskt syndrom
- Arteriell insufficiens
- Hypoalbuminemi
- Uttalad anemi
- Lymfödem
- Medfödd vaskulär malformation
Behandling av kronisk venös insufficiens
- Måttliga symtom med varicer, ödem och tyngdkänsla utan hudförändringar (CEAP C1–C3):
- Konservativ behandling, symtomen brukar minska med kompressionsstrumpa grad 1–2
- Det finns ingen medicinsk indikation för kirurgisk behandling:
- Det är endast en mindre del som utvecklar bensår i framtiden, och man vet inte vilka patienter som gör det
- Risken för djup ventrombos är endast något förhöjd jämfört med övrig befolkning
- Kirurgisk behandling är indicerat vid hudförändringar och/eller sår (CEAP C4–C6) och insufficiens i det ytliga vensystemet/perforanter.
- Vid djup venös obstruktion är operation i praktiken aldrig aktuell, men det kan behandlas med endovaskulär rekanalisering och stentning. Hos en liten andel kan det finnas indikation för djup venös rekonstruktion.
Fabrys sjukdom – mångsidig och svårdiagnostiserad
Fabrys sjukdom är en ärftlig lysosomal inlagringssjukdom orsakad av en mutation i GLA-genen. Mutationen leder till en brist på eller total avsaknad av enzymet alfagalaktosidas A som normalt bryter ner glykosfingolipider. Vid Fabrys sjukdom lagras istället globotriaocylceramid (Gb3) in i framförallt hjärta, njurar och blodkärl i hjärnan.
Egenbehandling
- Undvika situationer där man måste stå länge.
- Undvika åtsittande kläder och liknande som hindrar venös tillbakaströmning.
- Fysisk aktivitet är sannolikt bra för att förbättra den venösa tillbakaströmningen genom muskelpumpen.
- Ha benen högt, upplagda på en stol/pall, i sittande.
- Använda kompressionsstrumpa.
- Eventuellt viktminskning.
- Undvika att klia på eventuella eksem.
Prognos
- Kroniskt tillstånd.
- Utan behandling finns risk för eksem, hudpigmentering och sårbildning på underbenet.
Källor
- Santler B, Goerge T. Chronic venous insufficiency - a review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. J Dtsch Dermatol Ges. 2017;15(5):538-556. PMID: 28485865
- Ekløf B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40: 1248-52. doi:10.1016/j.jvs.2004.09.027
- Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation. 2014 Jul 22;130(4):333-46. PMID: 25047584
-
NetdoktorPro rapporterar från ESC
Här samlar vi vår kongressbevakning från den europeiska kardiologföreningen (ESC) årliga möte. Ta del av de senaste nyheterna inom kardiologi.
-
ESC 2023: Här är senaste nyheterna inom kardiologi
Bruna Gigante, överläkare i kardiologi vid Danderyds sjukhus och docent i kardiovaskulär epidemiologi vid Karolinska Institutet sammanfattar.
-
Grönt ljus för mavakamten för behandling av HCM hos vuxna
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s rådgivande kommitté, CHMP ger nu grönt ljus för Camzyos (mavakampten) som behandling av symtomatisk obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati (HCM) hos vuxna patienter.
-
Underbehandling av hypertoni – trots stora vinster vid behandling
Trots påtagliga behandlingsvinster och få biverkningar vid blodtrycksbehandling är hypertoni ett underbehandlat tillstånd. Här får du en kort guide på hur du effektivt behandlar dina blodtryckspatienter.
-
Så skiljer sig lymfödem från andra typer av ödem
Ödem är ett symtom som förekommer vid en rad olika tillstånd. Lymfödem är en egen diagnos som beror på ansamling av lymfvätska i vävnader. Långvarigt lymfödem kan ge upphov till komplikationer varför tidig behandling är mycket viktig.
-
Chock
-
Angina pectoris och obstruktiv kranskärlssjukdom
Vid obstruktiv kranskärlssjukdom beror symtom och tecken på aterosklerotiska processer i kärlen. Vid angina pectoris handlar det om bröstsmärtor/obehag som uppstår efter/under fysisk ansträngning och/eller emotionell stress.
-
Främmande kropp i nedre luftvägarna, andningsstopp