Kronisk venös insufficiens

Bakgrund

• Definition:
  • Kroniska besvär med ödem, hudförändringar och eventuellt sår i en eller båda underbenen till följd av sviktande venöst återflöde och stas, det vill säga CEAP ≥C3, se nedan
• Venös insufficiens indelas enligt den internationella CEAP-klassifikationen (Clinical-Etiological-Anatomical-Pathological) där den kliniska delen, C-delen, speglar klinisk allvarlighetsgrad:
  • C1 – Telangiektasier eller retikulära vener (<3 mm i diameter)
  • C2 – Varicer, med eller utan symtom (>3 mm i diameter)
  • C3 – Ödem
  • C4 – Förändringar i hud och subkutan vävnad sekundärt till varicer:
    • C4a – Pigmentering eller eksem
    • C4b – Lipodermatoskleros eller atrophie blanche
  • C5 – Läkt venöst sår
  • C6 – Aktivt venöst sår

Epidemiologi

• Ökad förskomst med stigande ålder.
• Varicer i benen förekommer hos upp till 25 % (CEAP C2–C3), och hudförändringar/venösa bensår (CEAP C4–C6) hos upp till 5 % i befolkningen.

Etiologi och patogenes

Anatomi

• Ytliga vener ligger mellan huden och muskelfascian:
  • Vv saphena magna och parva med assesoriska vener (anterior, posterior och superficialis)
• Djupa vener ligger under muskelfascian:
  • Vv femoralis, poplitea, fibularis och tibialis
• Perforantvener som går igenom muskelfascian förbinder ytliga och djupa vener.

Patogenes

• Reflux:
  • Deformerade venklaffar
  • Inflammation i kärlväggen
  • Hemodynamiska faktorer och venös hypertension
  • Ovanstående faktorer kan förvärras av minskad pumpmekanism (muskelpump/vaskulär pump), exempelvis vid immobilisering eller stela leder
• Obstruktion:
  • Uppträder till följd av trombos, exempelvis efter en djup ventrombos
  • Vid venösa bensår finns ofta en kombination av reflux och obstruktion

Predisponerande faktorer

• Stigande ålder
• Ärftlig disposition
• Övervikt
• Graviditet, ökande prevalens med ökande paritet
• Djup ventrombos eller tromboflebit
• Immobilitet

ICD-10

• I83.0 Varicer i nedre extremiteterna med bensår
• I83.1 Varicer i nedre extremiteterna med inflammation
• I83.2 Varicer i nedre extremiteterna med både bensår och inflammation
• I83.9 Varicer i nedre extremiteterna utan uppgift om bensår eller inflammation

Anamnes

• Varierande symtombild, de allra flesta har få symtom i tidig fas.
• En del har anamnes på tidigare djup ventrombos.
• Patienten kan klaga över benödem, att det spränger och värker eller trötthetskänsla i benen.
• Symtomen uppstår oftast vid promenader eller i stående ställning och lindras av vila och/eller upphöjning av det påverkade benet.
• Klåda och torr hud på det påverkade underbenet.

Kliniska fynd

• Se CEAP-klassifikation ovan.
• Ingen ömhet över djupa vener som vid djup ventrombos.

Utredning av kronisk venös insufficiens

• Görs i fall där kirurgi planeras.
• I först hand duplexultraljud/färgdoppler:
  • Tromboemboliska händelser i benens vener kan diagnostiseras med hög precision
  • Exakt refluxtid för olika vener kan bestämmas vilket har betydelse för om venen räknas som inkompetent eller ej
  • Begränsningar för bedömning av bäckenvener
  • Vid vissa anatomiska varianter kan djupa vener i underbenet vara svåra att bedöma med doppler
• Kompletterande undersökningar är pletysmografi, ventrycksmätning, flebografi och DT- eller MR-flebografi.
• Vid bensår ska ankel-/armtryckindex mätas för bedömning om inslag av arteriell insufficiens.

Differentialdiagnoser

• Djup ventrombos
• Varicer i benen
• Hjärtsvikt
• Nefrotiskt syndrom
• Arteriell insufficiens
• Hypoalbuminemi
• Uttalad anemi
• Lymfödem
• Medfödd vaskulär malformation

Behandling av kronisk venös insufficiens

• Måttliga symtom med varicer, ödem och tyngdkänsla utan hudförändringar (CEAP C1–C3):
  • Konservativ behandling, symtomen brukar minska med kompressionsstrumpa grad 1–2
  • Det finns ingen medicinsk indikation för kirurgisk behandling:
    • Det är endast en mindre del som utvecklar bensår i framtiden, och man vet inte vilka patienter som gör det
    • Risken för djup ventrombos är endast något förhöjd jämfört med övrig befolkning
• Kirurgisk behandling är indicerat vid hudförändringar och/eller sår (CEAP C4–C6) och insufficiens i det ytliga vensystemet/perforanter.
• Vid djup venös obstruktion är operation i praktiken aldrig aktuell, men det kan behandlas med endovaskulär rekanalisering och stentning. Hos en liten andel kan det finnas indikation för djup venös rekonstruktion.

Egenbehandling

• Undvika situationer där man måste stå länge.
• Undvika åtsittande kläder och liknande som hindrar venös tillbakaströmning.
• Fysisk aktivitet är sannolikt bra för att förbättra den venösa tillbakaströmningen genom muskelpumpen.
• Ha benen högt, upplagda på en stol/pall, i sittande.
• Använda kompressionsstrumpa.
• Eventuellt viktminskning.
• Undvika att klia på eventuella eksem.

Prognos

• Kroniskt tillstånd.
• Utan behandling finns risk för eksem, hudpigmentering och sårbildning på underbenet.

Källor

• Santler B, Goerge T. Chronic venous insufficiency - a review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. J Dtsch Dermatol Ges. 2017;15(5):538-556. PMID: 28485865
• Ekløf B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40: 1248-52. doi:10.1016/j.jvs.2004.09.027
• Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation. 2014 Jul 22;130(4):333-46. PMID: 25047584