Posttrombotiskt syndrom (PTS)

Bakgrund

• Posttrombotisk syndrom (PTS) är långvarig insufficiens i klaffarna i det djupa vensystemet efter tidigare djup ventrombos (DVT), med utveckling av kroniska symtom eller tecken på venös insufficiens.
• Symtomen kan vara intermittenta eller kroniska och förvärras i stående ställning.
• Uppstår oftast inom 3–6 månader efter DVT.

Epidemiologi

• Cirka 20–50 % av alla patienter med DVT utvecklar PTS och 5–10 % utvecklar allvarlig PTS.

Etiologi och patogenes

• Efter en DVT kan fibrösa septa eller förträngningar bildas, vilket ger en varaktig försämring av klaffunktionen.
• Därmed uppstår en svikt i benets venpump och det venösa trycket i foten och underbenet förblir högt i upprätt eller sittande ställning.
• Det höga venösa trycket orsakar ödem och fibrinutfällning med störd mikrocirkulation och diffusion som följd.

ICD-10

• I87.0 Posttrombotiskt syndrom

Anamnes

• Sjukdomen är alltid en följd av tidigare DVT.
• Lokal smärta, klåda, parestesi, tyngdkänsla och eventuellt kramper.

Kliniska fynd

• Dekliva ödem.
• Hudsår – eventuellt teleangiektasier, eksem, hyperpigmentering.

Utredning av postrombotiskt syndrom

• ≥5 poäng eller venöst bensår enligt Villaltaskalan talar för PTS.
• Ibland behövs undersökningar för att utesluta differentialdiagnoser såsom arm/ankelindex (benartärsjukdom) eller ultraljud vener (ny DVT).

Villalta PTS-skala
Symtom och kliniska tecken	Inga	Lindrig	Medelsvår	Svår
Symtom
Smärta	0 poäng	1 poäng	2 poäng	3 poäng
Kramper	0 poäng	1 poäng	2 poäng	3 poäng
Tyngdkänsla	0 poäng	1 poäng	2 poäng	3 poäng
Parestesier	0 poäng	1 poäng	2 poäng	3 poäng
Klåda	0 poäng	1 poäng	2 poäng	3 poäng
Kliniska tecken
Pretibialt ödem	0 poäng	1 poäng	2 poäng	3 poäng
Hård hud	0 poäng	1 poäng	2 poäng	3 poäng
Hyperpigmentering	0 poäng	1 poäng	2 poäng	3 poäng
Rodnad	0 poäng	1 poäng	2 poäng	3 poäng
Utvidgade vener	0 poäng	1 poäng	2 poäng	3 poäng
Smärta vid tryck mot vaden	0 poäng	1 poäng	2 poäng	3 poäng
Bensår	Ja	Nej
0–4 poäng: ej PTS 5–9 poäng: mild PTS 10–14 poäng: måttlig PTS ≥15 poäng eller venöst bensår: allvarlig PTS

Differentialdiagnoser

• Ny DVT.
• Venös insufficiens av annan orsak.
• Ödem och/eller eksem av annan orsak.
• Benartärsjukdom.

Behandling av posttrombotiskt syndrom

• Adekvat antikoagulantiabehandling vid djup ventrombos spelar roll för att förebygga att PTS uppstår.
• Behandlingsmål när PTS har uppstått är att minska symtom och undvika bensår. 
• Individuellt utprovad stödstrumpa (elastiska stödstrumpor 20–30 eller 30–40 mmHg) för symtomlindring.
• Fysioterapi med benförstärkande övningar i syfte att förbättra funktion och styrka i vaden kan eventuellt minska symtom och öka livskvalitet vid PTS.
• Observera att diuretika inte har någon plats i behandlingen av enbart PTS.
• Venös bypass-operation, venös klaffrekonstruktion eller venös stent är kan vara aktuellt i vissa fall till utvalda patienter.
• Delhudstransplantation övervägs vid omfattande sår.

Komplikationer

• Om insufficiensen i de djupa venerna förvärras hos äldre personer ska samtidig arteriell insufficiens misstänkas:
  • Kompressionsbehandling är då kontraindicerat tills den arteriella komponenten har behandlats
• Recidiv:
  • Patienter med PTS är i den högsta riskgruppen för recidiv av trombos om de utsätts för situationer som aktiverar deras koagulationssystem, som vid större kirurgiska ingrepp och graviditet
• Om trombosen har efterlämnat en total ocklusion av vena poplitea eller vena femoralis kan större delen av det venösa avflödet gå genom de ytliga venerna. Variceroperation kommer i dessa fall förvärra tillståndet.

Prognos

• Både hårt fysiskt arbete och stillasittande arbete kan skapa problem, men man bör prova optimal behandling i den vanliga arbetssituationen.
• Behandlingseffekten och arbetsförmågan utvärderas på lång sikt (år).

Källor

• Kahn SR. The post-thrombotic syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016;2016(1):413-418. PMID: 27913509
• Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2009;7:884–8. PMID: 19320818
• Broderick C, Watson L, Armon MP. Thrombolytic strategies versus standard anticoagulation for acute deep vein thrombosis of the lower limb. Cochrane Database Syst Rev. 2021;1(1):CD002783. Published 2021 Jan 19. doi:10.1002/14651858.CD002783.pub5. PMID: 33464575