Instabil angina pectoris

Se även texten om Akut koronart syndrom.

Basfakta

Definition

• Det saknas en internationell definition av begreppet instabil angina pectoris (instabil AP):
  • Gemensamt i alla beskrivningar är att det handlar om symtom som misstänks bero på kardiell ischemi, utlöses av minimal/ingen aktivitet men utan tecken på kardiell skada (förhöjda troponinnivåer)^1-3
  • Den europeiska kardiologföreningen definierar IAP som myokardischemi i vila eller vid minimal ansträngning utan kardiomyocytnekros³
  • EKG är oftast normalt men kan i vissa fall vara avvikande:
    • Vid persisterande ST-höjning kommer majoriteten av patienterna utveckla en STEMI (hjärtinfarkt)⁴
• Akut koronart syndrom:
  • Akut koronart syndrom (AKS) omfattar ett spektrum av akuta kranskärlssjukdomar som instabil angina pectoris, hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI, Q-vågsinfarkt) och hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI)
  • Uttrycket används tills det att man har ytterligare information om genesen
  • NSTEMI har ofta samma presentation och patogenes men NSTEMI är allvarligare (myokardskada) än instabil AP⁴
• Stabil angina pectoris:
  • Ingår i kategorin stabil koronarsjukdom och ger symtom på grund av en reversibel obalans mellan syreförbrukning och syretillförsel
  • Stabil AP kan ofta reproduceras genom ansträngning eller vara återkommande vid till exempel kyla eller känslomässiga stunder men kan också uppträda spontant genom fokala/diffusa vasospasmer

Förekomst

• Se texten Akut koronart syndrom:
  • Av alla fall med akut koronart syndrom uppskattas 70 % inte ha någon ST-höjning (NSTEMI eller instabil angina)
  • Av alla fall med akuta bröstsmärtor är cirka 10 % instabil AP³
• Cirka 1 per 1000 invånare diagnostiserades med anginösa bröstsmärtor (ej hjärtinfarkt eller kronisk ischemisk hjärtsjukdom) inom slutenvården 2017.⁵

Etiologi och patogenes

• Den vanligaste orsaken till myokardiell ischemi är ateroskleros i kranskärlen.
• Symtomen beror på ruptur eller erosion av endotelet i ett kranskärl med påföljande trombbildning.
• Sjukdomsbilden varierar beroende på graden av obstruktion i artären, trombbildningens omfattning och storleken på perfusionsområdet för den aktuella artären:
  • NSTEMI hjärtinfarkt och instabil AP beror på en icke-ocklusiv trombbildning där NSTEMI leder till myokardskada medan instabil AP inte gör det⁶

Patogenes⁷

• Den bakomliggande processen är en skada på ett ateromatöst plack.
• Ruptur av sådant plack med exponering av lipider, glatt muskulatur och skumceller leder till lokal bildning av trombin och avlagring av fibrin.
• I sin tur leder detta till aggregation av blodplättar, adhesion och bildande av en intrakoronar tromb.
• Instabil angina pectoris och hjärtinfarkt utan ST-höjning är förbundet med vita, blodkroppsrika och endast delvis ocklusiva tromber.
• Mikrotromber kan lossna och embolisera längre perifert och på det sättet leda till myokardischemi och infarkt.

Predisponerande faktorer

• Risken för kranskärlssjukdom är högre hos män än hos kvinnor och ökar med högre ålder, ökande kolesterolvärden, sämre njurfunktion, hypertoni och tecken på manifest arteriell sjukdom (till exempel tidigare hjärtinfarkt, stabil angina). Den är även förhöjd hos patienter med diabetes och hos rökare.
• Ärftliga faktorer är viktiga.
• Se text om Stabil angina pectoris och Riskskattning av hjärt-kärlsjukdom.

ICD-10

• I20.0 Instabil angina pectoris:
  • Accelererande (crescenderande) angina
  • Nydebuterad svår angina
  • Preinfarktsyndrom

ICD-10 Primärvård

• I200 Instabil angina pectoris

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnostiken går ut på att skilja tillståndet från akut hjärtinfarkt, särskilt NSTEMI.
• Diagnosen instabil AP kan ställas vid:
  • Akut koronart syndrom (anamnes och/eller kliniska fynd talande för myokardischemi)
  • Eventuellt övergående ST-sänkning/-höjning eller T-vågsförändringar på EKG
  • Ingen ökning av troponin eller CK/MB
• NSTEMI eller instabil AP:
  • Eftersom ökningen av troponin kan dröja flera timmar vid myokardskada är det ofta omöjligt att skilja mellan NSTEMI och instabil AP tidigt i förloppet
  • Vid instabil AP är EKG-förändringarna i regel övergående och symtomen försvinner oftast efter 30 minuter och/eller vid behandling med nitroglycerin

Differentialdiagnoser

• Kardiella orsaker:
  • Infarkt med/utan ST-höjning (STEMI/NSTEMI)
  • Perikardit
  • Aortadissektion
  • Takotsubo-kardiomyopati
  • Angina pectoris
• Icke-kardiella bröstsmärtor:
  • Lungemboli, pneumoni, pneumothorax
  • Interkostalmyalgi/Tietzes syndrom eller andra smärtor härrörande från bröstväggen, även herpes zoster
  • Dyspepsi, gastroesofagal reflux, pankreatit, ulcussjukdom, gallvägssjukdom
  • Paniksyndrom, somatoform störning

Anamnes

• Akut koronart syndrom karakteriseras av persisterande anginösa bröstsmärtor:
  • Typiskt är en tyngdkänsla eller tryckkänsla bakom bröstbenet 
  • Eventuellt utstrålning till hals, nedre käken eller vänster arm
  • Atypiska symtom såsom dyspné, illamående/kräkning, trötthet, hjärtklappning eller synkope
• Instabil angina:⁸
• Anginösa bröstsmärtor >20 minuter 
• Nya anginösa bröstsmärtor (<2 månader/de novo, ovanligare) vid mild–måttlig ansträngning
• Känd angina men tilltagande intensitet och vid en lägre ansträngning som har uppstått under en kort tid (vanligast)
• Angina efter genomgången myokardinfarkt
• Smärtorna vid instabil AP uppstår i vila eller vid minimal–måttlig ansträngning, eller vid lägre nivå av ansträngning än tidigare:⁸
  • Om AP uppstår vid extrem ansträngning kan det inte räknas till instabil AP

Effekt av nitroglycerin

• Användning av nitroglycerin i diagnostiskt syfte har låg specificitet på grund av att den har effekt vid andra tillstånd också. 

Kliniska fynd

• Kliniska fynd är vanligen sparsamma vid instabil AP.
• Generellt:
  • Ödem eller andningssvårigheter kan vara uttryck för hjärtsvikt
  • Svettning, blekhet kan förekomma vid akut hjärtinfarkt men även vid tyreotoxikos och anemi
• Hjärta:
  • Ofta inga särskilda fynd
  • Bör auskulteras på grund av bedömning av differentialdiagnoser 
• Lungor:
  • Kan identifiera andra tillstånd, såsom pneumoni eller pneumothorax
• Blodtryck:
  • Hemodynamisk stabilitet
• Lokal tryckömhet:
  • Har en hög sensitivitet för att utesluta akut koronart syndrom (cirka 93 %) men hos patienter utan lokal tryckömhet ska möjligheten till att akut koronart syndrom föreligger ändå övervägas⁹
• Perifera artärer:
  • Tecken på perifer arteriell sjukdom – auskultera arteria carotis för blåsljud, palpera pulsen i dorsalis pedis och tibialis posterior
• Buk:
  • Vid misstanke om andra diagnoser som kan förklara symtombilden

Kompletterande undersökningar i primärvården

• EKG:
  • Vid akut koronart syndrom kan EKG kan vara normalt och transport till sjukhus rekommenderas oavsett resultatet av EKG
  • Persisterande ST-höjningar (lika eller mer än 1 mm (0,1 mV) eller nytillkommet vänstergrenblock talar för STEMI, hjärtinfarkt 
  • EKG vid instabil AP kan vara normalt, men även visa ST-sänkningar, övergående ST-höjningar och T-vågsförändringar
  • Hos patienter med tidigare vänstergrenblock kan man inte använda EKG i diagnostiken
  • Se även texten om Akut koronart syndrom (Kompletterande undersökningar i primärvård)
• Saturation:
  • Identifikation av nedsatt saturation (<90 %) 

Andra undersökningar

• Se texten om Akut koronart syndrom (Andra undersökningar) och .
• Med hjälp av känsligare troponinvärden ökar antalet patienter som klassas som NSTEMI medan antalet som klassas som instabil AP minskar.³
• Kontinuerlig EKG-övervakning behövs inte när diagnosen instabil AP har ställts.³
• Ultraljud kan användas för att kartlägga regional och global dysfunktion av vänsterkammaren vid akut koronart syndrom. 

När remittera?

• Patienter med akut koronart syndrom ska omedelbart skickas till akutsjukhus för vidare diagnostik.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella riktlinjer

Behandlingsmål

• Lindra smärta.
• Förhindra hjärtinfarkt och minska risken för död.
• Identifiera patienter som behöver revaskularisering.

Behandlingen i korthet

• Innan man sett resultaten av infarktmarkörer kan man inte säkert skilja mellan instabil angina pectoris och infarkt utan ST-höjning (NSTEMI). Resultaten av infarktmarkörer och eventuellt PCI är avgörande för vidare behandling.
• Behandlingen består av:
  • Akutbehandling av ischemi och trombocythämning:
    • Endast medicinsk behandling ges ofta till biologiskt åldrade patienter med komplicerande sjukdomar
  • Eventuellt revaskularisering, särskilt hos högriskpatienter^7,10
• Behandlingsrekommendationerna vid akut koronart syndrom är ungefär lika i USA och Europa.¹¹ 

Akutbehandling

• Se texten Akut koronart syndrom (Gemensam akutbehandling vid AKS prehospitalt):
  • Prehospitalt kan ASA 300–500 mg, syrgas, nitroglycerin, morfin, furosemid (ödem) och diazepam (ångest) och metoklopramid (illamående) ges
  • I samråd med kardiolog/akutläkare kan betablockerare ges 
• På sjukhus ges ticagrelor alternativt klopidogrel. Fondaparinux påbörjas vid diagnos. 

Annan behandling

Revaskularisering

• Se texten Hjärtinfarkt (Akutbehandling på sjukhus)
• PCI:
  • Högriskpatienter med instabil angina pectoris eller infarkt utan ST-höjning vinner på omedelbar koronarangiografi och revaskularisering^12-13
• Bypasskirurgi:
  • Vid trekärlssjukdom eller vid stenoser som tekniskt inte ligger bra till för ballongvidgning och stentning

Förebyggande åtgärder

• Lågriskpatienter med instabil AP (inga nya anginösa smärtor, ingen hjärtsvikt, inga EKG-förändringar och inga troponinförhöjningar) kan behandlas som stabil AP efter stabiliseringen.⁸
• Behandling efter genomgånget akut koronart syndrom beskrivs i detalj i texten om hjärtinfarkt:
  • Sekundärprevention, livsstilsåtgärder
  • Sekundärprevention, läkemedel

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Instabil AP har samma patogenes som NSTEMI hjärtinfarkt. 
• Det är vanligt att personer med instabil AP har haft symtom av angina pectoris förut. 
• Instabil AP kan ses som en försämring av en aterosklerotisk process. 

Komplikationer

• Hjärtinfarkt.
• Plötsligt dödsfall.
• Blödningar till följd av insatt behandling.

Prognos

• Prognosen beror på riskfaktorer som kan räknas ut med GRACE 2.0 risk calculator och baseras på följande faktorer:
  • Ålder
  • Systoliskt blodtryck
  • Hjärtfrekvens
  • Kreatinin
  • Killip-klass (hjärtsvikt) vid presentation
  • Hjärtstopp vid presentation
  • Förhöjda troponiner
  • ST-förändringar
• Takykardi, hypotension, hjärtsvikt och nytillkommen mitralisinsufficiens ger en dålig prognos.
• ST-sänkning ≥0.05 mV i två eller fler avledningar är en markör för sämre korttidsprognos hos personer med akut koronart syndrom. 
• I en Norsk studie var 6-månaders mortaliteten 3 % bland personer med instabil AP.¹⁴

Uppföljning

Plan

• Uppföljning i primärvården består av sekundärprevention.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Instabil AP är som en hjärtinfarkt utan skada på hjärtmuskeln, men risken finns att det utvecklas till en hjärtinfarkt i framtiden.
• Sekundärprevention med förändringar i levnadsvanor och läkemedel behövs ofta för att minska risken för framtida hjärt-kärlhändelser.
• Nya episoder med ihållande kärlkramp ska bedömas som akut koronart syndrom.

Skriftlig patientinformation

Instabil kärlkramp

• Instabil kärlkramp

Stabil kärlkramp

• Kärlkramp

Diagnostik och behandling

• Koronarangioplastik
• Bypassoperation

Animationer

• Hur arbetar hjärtat
• Hjärtinfarkt
• Angioplastik
• Belastnings-EKG
• Bypassoperation av hjärtat
• Koronarangiografi

Övriga

Stenos i LAD.	Stenos i höger koronarartär.
Uttalad stenos i höger koronar.