Mesenteriell vaskulär ocklusion

Basfakta

Definition

• Trombos i mesenteriell artär eller ven som medför akut tarmischemi.
• Ischemi kan även utlösas av vasospasmer eller hypoperfusion till följd av annan sjukdom.

Förekomst

• Ett tillstånd som främst drabbar äldre.
• Många utvecklar akut tarmischemi tillsammans med andra allvarliga sjukdomar (bland annat chock och terminal malign sjukdom) och incidensen är därför osäker.
• Ungefär 1–2 per 100 000 personer dör varje år av akut tarmischemi.

Etiologi och patogenes

• Vid arteriell trombos är det vanligt med föregående symtom på kronisk intestinal ischemi (abdominell angina):
  • Därefter får patienterna en mer eller mindre akut trombotisk pålagring i ett eller flera mesenteriella kärl
  • Hos äldre, och vid ateroskleros, är även den i annat fall rikliga kollateralcirkulationen reducerad
• Huvudorsakerna till akut mesenteriell ischemi¹:
  • 50 % beror på arteriell emboli
  • 15–25 % beror på arteriell trombos
  • 5 % beror på venös trombos
  • 20–30 % beror på ocklusiv ischemi
• Arteriell emboli härstammar oftast från vänster förmak eller kammare, eller från hjärtklaffarna.
• Vid venös trombos uppstår massiv stas med påföljande ödembildning i kärlväggen, sviktande perfusion och vätskeansamling i tarmen:
  • Tillståndet uppträder oftast i samband med andra sjukdomar såsom ärftlig trombosdisposition, portal hypertension, infektion, trauma och hematologisk sjukdom

Predisponerande faktorer

• Ateroskleros.
• Förmaksflimmer eller hjärtklaffel.
• Protrombotiska tillstånd.
• Cirkulationssvikt.

ICD-10

• K55 Kärlsjukdomar i tarmen:
  • K55.0 Akuta kärlsjukdomar i tarmen

ICD-10 Primärvård

• K55- Kärlsjukdom i tarmen

Diagnos

Diagnoskriterier

• Akut abdomen, ofta med få lokala fynd i inledningsfasen:
  • Ålder, anamnes och total klinisk bild ger misstanke om diagnosen
  • Diagnosen ställs med CT- eller MR-angiografi. Ultraljud kan ibland ge diagnostisk information.
• Även långvarigare och mindre dramatiska symtom kan förekomma.

Differentialdiagnoser

• Annan orsak till akut tarmischemi:
  • Arterit
  • Fibromuskulär dysplasi
  • Aortadissektion
  • Non-ocklusiv tarmischemi på grund av cirkulationssvikt
• Andra orsaker till akut abdomen:
  • Appendicit, divertikulit, kolecystit, akut pankreatit
• Akut hjärtinfarkt.

Anamnes

• I det typiska fallet upplever patienten våldsamma, krampaktiga smärtor i området kring naveln som åtföljs av uppkastningar och i vissa fall diarré.
• Efter 6–12 timmar har ischemin brett ut sig till hela tarmväggen och ger en peritoneal reaktion:
  • Vid denna tidpunkt är patienten allmänpåverkad, befinner sig i en pre-chockfas och uppvisar eventuellt tecken som vid septisk chock
  • Blodiga diarréer förekommer ofta
• Symtomen vid de olika orsakerna till akut tarmischemi kan ofta inte skiljas från varandra och korrekt diagnos kan oftast ställas först vid laparotomi.
• Förloppet vid arteriell trombos är dock vanligtvis långsammare än då emboli är orsaken.
• Vid venös trombos kan sjukdomsbilden utvecklas sig över dagar.
• Vid non-ocklusiv ischemi förekommer ofta mer gradvis insättande symtom.

Kliniska fynd

• Initialt är abdomen mjuk utan peritoneal reaktion, vilket står i kontrast till de starka smärtorna.
• I de tidiga stadierna är patienten afebril och kretsloppsstabil och tillståndets allvar kan lätt underskattas.
• Peritonit och chock utvecklas efter hand.

Kompletterande undersökningar

• Hb, SR, LPK, d-dimer, laktat:
  • Anemi kan föreligga beroende på blödningsgrad
  • Högt leukocyttal hos hälften av patienterna
• Hälften har förhöjt S-amylas.

Andra undersökningar

• Diagnosen ställs med CT- eller MR-angiografi. Ultraljud kan ibland ge diagnostisk information. Angiografi utförs om endovaskulär behandling planeras. Tidig och aktiv diagnostik vid misstanke om sjukdomen anses vara den viktigaste orsaken till att prognosen de senaste årtiondena har förbättrats väsentligt²
• Explorativ laparotomi.

När remittera?

• Vid misstanke om diagnosen ska patienten läggas in, utredas och behandlas omedelbart.

Behandling

Behandlingsmål

• Stabilisering av cirkulationen.
• Revaskularisering av tarmen.

Allmänt om behandlingen

• Akut livräddande behandling i första steget: behandla hypovolemi, hjärtsvikt och eventuella arytmier.³
• Överlevnad kräver operativ behandling inom 12 timmar.
• Laparotomi:
  • Vid ocklusion strävar man efter så snabb rekonstruktion och revaskularisering som möjligt, antingen genom öppen kirurgisk eller endovaskulär behandling
  • Efter revaskularisering kan det bli nödvändigt med tarmresektion

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Akut tarmischemi diagnostiseras ofta så sent att tarmischemin är irreversibel:
  • Detta medför i bästa fall tarmresektion

Prognos

• Det är som regel äldre patienter som drabbas av tillståndet och dödligheten är hög.
• Prognosen beror på hur tidigt diagnosen ställs eller misstänks.
• Revaskularisering senare än sex till åtta timmar är ofta förbundet med irreversibel tarmischemi och mortaliteten stiger snabbt om diagnosen fördröjs.