Reumatisk feber

Basfakta

Definition

• Akut reumatisk feber:
  • Reumatisk feber, även kallad giktfeber, är ett systemiskt immunsvar som kan uppträda i efterdyningarna av en halsinfektion med betahemolytiska grupp A-streptokocker^1-2
  • Sjukdomen innebär en diffus inflammatorisk sjukdom i leder, hjärta, blodkärl, huden, centrala nervsystemet och subkutan vävnad
  • De dominerande symtomen är polyartrit, pankardit, subkutana noduli, erythema marginatum och Sydenhams korea
  • Även om den akuta sjukdomen kan orsaka betydande sjuklighet och till med leda till döden, är det de långvariga skadorna på hjärtklaffarna som utgör den stora kliniska belastningen – reumatisk hjärtsjukdom
  • Reumatisk feber tillhör gruppen icke-HLA-B27-associerade reaktiva artriter
• Reumatisk hjärtsjukdom:
  • Beror oftast på de kumulativa skadorna från recidiverande episoder av akut reumatisk feber, men förstagångsinfektion kan i vissa fall leda direkt till reumatisk sjukdom³
  • Bland yngre patienter är mitralisinsufficiens den dominerande hjärtskadan, medan mitralisstenos i stigande grad är det vanligaste tillståndet ju äldre patienten är⁴
• Sällsynta sjukdomar:
  • Eftersom levnadsstandarden har blivit högre, människor är mindre trångbodda och tillgången till vård är bättre, har akut reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom blivit sällsynta sjukdomar i utvecklade länder^5-6
  • Introduktionen av antibiotika har också bidragit till att begränsa sjukdomarnas omfattning, men i mindre grad än ovannämnda faktorer

Förekomst⁷

• Akut reumatisk feber och reumatisk hjärtsjukdom förekommer i dag i stort sett bara i utvecklingsländer.
• Siffrorna nedan från WHO är sannolikt i underkant.
• Prevalens:
  • Enligt WHO (2004) är det minst 15,6 miljoner människor som har reumatisk hjärtsjukdom
  • Prevalensen är högst i afrikanska länder söder om Sahara, på öar i Stilla havet och bland ursprungsbefolkningarna i Australien och på Nya Zeeland
  • Prevalensen av reumatisk hjärtsjukdom ökar med åldern och når sin högsta nivå i åldersgruppen 25–34 år, vilket reflekterar aktiviteten av akut reumatisk feber under tidigare årtionden
• Incidens:
  • 0,5 miljoner människor får akut reumatisk feber varje år och av dem får 300 000 reumatisk hjärtsjukdom
  • I vissa länder överstiger incidensen hos barn 50 per 100 000. De högsta förekomsterna har rapporterats från ursprungsbefolkningarna i Australien, Nya Zeeland och på öar i Stilla havet⁸
• Mortalitet:
  • 233 000 dödsfall per år tillskrivs akut reumatisk feber eller reumatisk hjärtsjukdom
• Ålder:
  • Akut reumatisk feber är ett sällsynt tillstånd bland de yngsta barnen, bara 5 % av fallen uppstår bland barn under fem år och tillståndet är i praktiken okänt bland barn under två år⁸
  • Den första episoden med reumatisk feber är vanligast precis före puberteten, avtar i slutet av tonåren och är sällsynt bland vuxna som är äldre än 35 år^9-10
  • Recidiverande episoder är särskilt vanligt bland tonåringar och i tidig vuxenålder, och sporadiska fall kan förekomma bland människor som är äldre än 45 år¹¹

Etiologi och patogenes

• Tecken på reumatisk feber kommer i regel två till tre veckor efter halsinfektion med streptokocker, men symtomen kan komma så tidigt som efter en vecka och så sent som efter fem veckor.
• Den rådande hypotesen är att reumatisk feber uppstår som en följd av en postinfektiös autoimmun process som utlöses av halsinfektion med grupp A-streptokocker (akut reumatisk feber).²
• Den karaktäristiska lesionen är en perivaskulär granulomatös reaktion med vaskulit.
• Kardit:
  • Kardit är den allvarligaste manifestationen av sjukdomen
  • Tillståndet kan kulminera i kronisk klaffsjukdom som kan leda till hjärtsvikt och slutligen till döden
  • Mitralisklaffen angrips i 75–80 % av fallen. Aortaklaffen angrips i 30 % av fallen, men då sällan som den enda klaffen. Trikuspidal- och pulmonalklaffarna angrips i färre än 5 % av fallen

Förmodad patofysiologi

• Reumatisk feber uppstår i första hand efter infektion med vissa M-serotyper som därför kallas ”reumatogena”.
• De här serotyperna ger först och främst halsinfektion och sällan hudinfektion/impetigo.
• De har en välutvecklad hyaluronsyrakapsel som gör att de utvecklar mukoida kolonier och växer i korta kedjor.
• De smittar via personkontakt (droppsmitta).
• M-proteinmolekylerna uppvisar en hög grad av strukturell homologi och immunologisk korsaktivitet med antigener i human vävnad, bland annat led-, hjärt- och hjärnvävnad.
• Korsreagerande antikroppar kan utlösa en autoimmun inflammation (molekylär härmning).
• Processen förstärks möjligen av att streptokockernas M-protein också kan fungera som superantigen och därmed aktivera T-celler ospecifikt och förstärka immunsvaret.

Predisponerande faktorer

• Tidigare (obehandlad) halsinfektion med grupp A-streptokocker.

ICD-10

• I00 Akut reumatisk feber utan uppgift om hjärtsjukdom
• I01 Akut reumatisk feber med hjärtsjukdom
  • I01.8 Annan akut reumatisk hjärtsjukdom
  • I01.9 Akut reumatisk hjärtsjukdom, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• I38-P Akut och kronisk endokardit

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs utifrån förekomst av de så kallade Jones-kriterierna och detektion av aktuell eller nyligen genomgången infektion med grupp A-streptokocker.

Jones-kriterierna:

• För att kunna ställa diagnosen måste två huvudkriterier eller ett huvudkriterium och två bikriterier vara uppfyllda.
• Huvudkriterier:
  • Kardit
  • Polyartrit
  • Korea
  • Erythema marginatum
  • Subkutana noduli
• Bikriterier:
  • Artralgier
  • Feber
  • Förhöjd SR och CRP

Differentialdiagnoser

• Vid feber och polyartikulär synovit ska septisk artrit uteslutas:
  • Med undantag för gonokockartrit är det vanligast att septisk artrit är monoartikulär
• Migrerande polyartikulärt ledengagemang ska skiljas från HLA-B27-associerade reaktiva artriter:
  • Det vanligaste är att HLA-B27-associerade artriter är oligoartikulära och begränsade till leder i de nedre extremiteterna
• Jaccouds syndrom (periartikulär fibros) kan förekomma vid systemisk lupus erythematosus.
• Andra differentialdiagnoser:
  • Reumatoid artrit
  • Osteomyelit
  • Endokardit
  • Kronisk meningokockemi
  • Borrelia
  • Sicklecellanemi

Anamnes

• Kardit – förekommer hos 80–90 %:
  • Pankardit
  • Kan yttra sig som bröstsmärtor, arytmi och hjärtsvikt (särskilt högersidig med hepatomegali)
  • Vanligast bland barn och ungdomar
• Ledpåverkan:
  • Uppträder hos två tredjedelar av patienterna och uppstår två till fyra veckor efter streptokockinfektion
  • Varar i en till fem veckor och läker ut helt i vanliga fall
  • Migrerande drag, ofta varar synoviten i den enskilda leden bara i några dagar för att sedan sprida sig till nästa led
• Erythema marginatum:
  • Kliande utslag med skarp avgränsning mot periferin och mer diffus avgränsning mot centrum
  • Kan gå i skov
• Subkutana noduli:
  • Ovanligt utom hos barn
  • Ihållande i dagar eller veckor och kan recidivera
• Sydenhams korea (St. Veits-dans):
  • Kan vara den enda manifestationen, endast hälften har andra tydliga tecken på reumatisk feber
  • Vanligare hos flickor och ses sällan hos vuxna
  • Detta är den minst vanliga manifestationen (mindre än 3 % av patienterna), men är diagnostisk för reumatisk feber
  • Plötsliga, planlösa och ofrivilliga rörelser samt muskelsvaghet
  • Åtföljs ofta av känslomässig instabilitet och eventuellt psykotiska episoder
• Artralgi.

Kliniska fynd

• Kardit:
  • Biljud
  • Kan efterlämna bestående klaffel i form av stenos och insufficiens i mitralis- och aortaklaffen
  • Sinustakykardi som persisterar i sömnen och ökar markant vid lättare aktivitet
• Ledpåverkan:
  • Migrerande asymmetrisk oligo- eller polyartrit
  • Vanligast att knän och vrister drabbas, mer sällan armbågar och handleder
  • Artriten förstör inte brosk och ben, men MCP-lederna kan utsättas för ulnar deviation på grund av periartikulär fibros, så kallat Jaccouds syndrom
• Erythema marginatum:
  • Börjar som snabbt växande fläckar som antar en annulär form eller halvmåneform som ljusnar mot mitten
  • Kan vara upphöjda och kan flyta ihop
• Subkutana noduli:
  • Fasta, oömma knutor med en diameter på upp till 2 cm
  • Sitter på fascia eller sena över benutskott, vanligast i armbågsregionen eller på underarmens sträcksida
• Sydenhams korea:
  • Ofrivilliga koreoatetotiska rörelser som primärt drabbar ansikte, tunga och de övre extremiteterna

Kompletterande undersökningar

• Laboratorieprover:
  • Svalgodling/snabbtest för streptokocker (oftast negativt)
  • Streptokockantikroppstiter (antistreptolysin O och anti-DNAse B) är ofta hög eller stigande (toppnivå vid debut av ledsymtom) men är negativ hos 10 %
  • Förhöjd SR och CRP är vanliga fynd vid aktiv reumatisk feber
• EKG:
  • Förlängning av PR-intervallet (över 0,04 sek)
  • Mer ospecifika tecken är förändrad kontur för P-vågor eller inversion av T-vågor

Andra undersökningar

• Ekokardiografi:
  • Bedömning av klaffar, myokardfunktion och hur stort eventuellt perikardexudat är

När remittera?

• Vid misstanke om diagnosen.

Behandling

Behandlingsmål

• Dämpa inflammationen för att förebygga komplikationer.

Allmänt om behandlingen

• Penicillinbehandling för att utrota streptokocker oberoende av detektion av streptokocker i svalget.¹²
• I övrigt är behandlingen kontroversiell, särskilt omstridd är användningen av kortikosteroider:^13-14
  • I en systematisk analys som genomfördes nyligen, drogs slutsatsen att sådan behandling inte påverkar risken för att utveckla hjärtsjukdom¹⁵
• Antiinflammatoriska läkemedel:
  • Den dokumenterade effekten har dock inte prövats i kvalitetsstudier¹³

Egenbehandling

• Patienten bör stanna i sängen tills:
  • Feber och SR går tillbaka
  • Hjärtfrekvensen sjunker under 100
  • EKG normaliseras

Läkemedelsbehandling

• Antibiotika:
  • Peroralt penicillin 1 g x 3 dagligen i tio dagar
  • Vid risk för recidiv – behandling i minst fem år, hos vuxna i minst ett år:
    • Peroralt penicillin 500 mg x 2 dagligen är förstahandsvalet:
      • Vid misstanke om bristande compliance vid långtidsbehandling (fem år) – injektioner
    • Vid penicillinallergi – erytromycin
• Antiinflammatorisk behandling:
  • Förstahandsvalet är NSAID, till exempel naproxen
• Kortikosteroider:
  • Se den negativa slutsatsen i Cochrane Review¹⁵
  • Systemisk kortikosteroidbehandling kan prövas vid uttalad kardit som kompliceras av hjärtsvikt:
    • I sådana fall kan 40–60 mg prednisolon peroralt en gång per dag med nedtrappning under två veckors tid sättas in

Förebyggande åtgärder

• Tidig behandling av streptokockfaryngit.
• Profylaktisk antibiotikabehandling för att hindra recidiv:
  • Sekundär profylax med penicillin är indicerat vid reumatisk feber hos alla barn samt vid påvisad hjärtpåverkan i alla åldersgrupper
  • Recidiv är vanligast hos patienter som har haft kardit under första episoden och hos barn (20 % upplever en andra episod inom fem år)
  • Recidiv är sällsynt efter fem år och hos personer över 25 år

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Första episoden av reumatisk feber kan hålla i sig i månader hos barn och i veckor hos vuxna.
• Ledbesvären går nästan alltid i remission med undantag för de fall där Jaccouds artropati utvecklas, en deformerande icke-erosiv ledsjukdom som beror på tenosynoviter.
• Karditen har ett samband med ökad mortalitet både i den akuta fasen (myokardit) och efteråt (klaffel).

Komplikationer

• Hjärtsvikt.
• Stenos och insufficiens, särskilt i mitralis- och aortaklaffen.
• Jaccouds syndrom.
• Arytmier.
• Perikardit med effusion.
• Reumatisk pneumonit.

Prognos

• Den omedelbara dödligheten är 1–2 %.
• Efter tio år har två tredjedelar av patienterna klaffsjukdom.
• Färre än 20 % av de vuxna drabbas av följdsjukdomar på hjärtat – mitralisinsufficiens är vanligast och aortainsufficiens är vanligare än hos barn.
• I utvecklingsländer uppträder reumatisk feber tidigare i livet och utveckligen av kronisk klaffsjukdom går snabbare.

Patientinformation

Vilken skriftlig information finns?

• Reumatisk feber
• Sydenhams korea