Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Kirurgi

Mjältskada


Uppdaterad den: 2013-02-02
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Basfakta

Definition

  • Mjälten kan skadas av trubbigt eller penetrerande våld mot buken och de nedre revbenen på vänster sida, samt vid diagnostiska perkutana punktioner och laparotomier.
  • Skadan kan omfatta enbart kapseln, enbart parenkymet (subkapsulär skada) eller bådadera.

Förekomst

  • Mjälten är det organ som oftast skadas vid trubbigt abdominaltrauma.1

Patofysiologi

  • Mjälten är kraftigt vaskulariserad och alla skador på parenkymet leder till blödning.
  • Intakt kapsel:
    • Är kapseln hel, stannar blodet kvar innanför den
    • Ett hematom kan fridissekera stora delar av kapseln och ibland är hematomet större än mjälten
    • I de flesta fall förblir kapseln intakt och hematomet resorberas med tiden och bildar ett serom eller en falsk cysta
  • Ruptur av kapsel:
    • Undantagsvis (5 %) brister emellertid kapseln, något som vanligen inträffar inom loppet av ett par veckor, då hematom och ytterligare blod från mjälten strömmar ut i peritoneum och orsakar hypovolemi
    • Om kapseln brister tidigt i kombination med en långsam blödning, kan blodet ansamlas runt mjälten och i vissa fall kapslas in och bli en palpabel resistens
    • Är blödningen kraftigare strömmar blodet ut i peritonealhålan och patienten blir hypovolemisk

Predisponerande faktorer

  • Trauma

ICD-10

  • S36 Skada på organ i bukhålan:
    • S36.0 Skada på mjälten:
      • S36.00 Skada på mjälten, utan öppet sår in till bukhålan
      • S36.01 Skada på mjälten, med öppet sår in till bukhålan

ICD-10 Primärvård

  • D759PAnnan sjukdom i blod och blodbildande organ

Diagnos

Diagnoskriterier

  • Vid trauma mot övre vänstra delen av buken bör skada på mjälten misstänkas.
  • Fraktur av de nedre revbenen på vänstra sidan ska alltid ge stark misstanke om mjältskada.
  • Diagnosen bekräftas genom ultraljud eller CT.

Differentialdiagnoser

  • Skador på andra bukorgan.

Anamnes

  • Vid långsam blödning:
    • Patienten får måttlig smärta i övre vänstra sidan av buken, ibland med utstrålning till vänster skuldra (orsakas av irritation i diafragma av subfreniskt blod – Kehrs tecken)
    • Ibland blir patienten illamående och kräks
  • Vid större blödning:
    • Blodförlusten kan bli stor och patienten kan utveckla hypovolemisk chock

Kliniska fynd

  • Vid långsam blödning:
    • Buken är lite öm och muskelförsvaret är aktivt i övre vänstra delen
    • Vid perkussion kan noteras dämpning uppåt till vänster och ibland kan man också känna en resistens
  • Vid större blödning:
    • Tecken på risk för chock i form av snabb, svag puls, lågt blodtryck och kallsvettning
    • Buken kan vara utspänd på grund av blodet

Kompletterande undersökningar

  • Upprepade mätningar av Hb och leukocyter:
    • Kan visa tecken på intraperitoneal blödning med sjunkande Hb och leukocytos

Andra undersökningar

  • Ultraljud, CT:
    • Bekräftar diagnosen
    • Ultraljud är en metod som med stor säkerhet (sensitivitet 94 %)2 kan användas till att påvisa fri vätska i peritoneum
    • CT användas för att bättre visualisera skadan, något som kan vara användbart vid valet av behandlingsmetod3

Indelning av mjältskador baserat på fynd vid CT (organ injury scale)4

  • Grad I:
    • Ett subkapsulärt hematom som täcker mindre än 10 % av ytan eller en laceration som är mindre än 1 cm djup
  • Grad II:
    • En kombination av ett subkapsulärt hematom som täcker mindre än 10 % av ytan och en laceration som är mindre än 1 cm djup
    • Det kan också vara ett subkapsulärt hematom som täcker 10–50 % av ytan, ett intraparenkymalt hematom om högst 5 cm diameter eller en 1–3 cm djup laceration
  • Grad III:
    • När skador av grad III föreligger
    • Kan också vara ett subkapsulärt hematom som täcker mer än 50 % av ytan, ett parenkymalt hematom större än 5 cm i diameter eller en laceration djupare än 3 cm eller som involverar de trabekulära kärlen
  • Grad IV:
    • Är en laceration som omfattar segmentella eller hilära kärl och som leder till mer än 25 procents devaskularisering av mjälten
  • Grad V:
    • Är en fullständigt förstörd eller devaskulariserad mjälte

När remittera?

  • Vid misstanke om tillståndet.

Behandling

Behandlingsmål

  • Stoppa eventuell blödning och förhindra hypovolemisk chock.
  • Bevara mjältens funktion.

Allmänt om behandlingen

  • Val av behandling beror på skadans omfattning och på patientens tillstånd.
  • Trubbiga mjältskador hos barn kan behandlas icke-operativt i ungefär 90 % av fallen.5-9
  • Inga tecken på hypovolemi:
    • Om tecken på pågående blödning saknas observeras patienten på kirurgisk avdelning några dagar
    • Tillståndet kan följas med upprepade CT- eller ultraljudsundersökningar
    • Vid små skador avtar ofta blödningen spontant och reblödning är ovanligt
  • Vid tecken på hypovolemi:
    • Vid mjältskada med stor blödning utförs laparotomi för att stoppa blödningen
    • Under de sista 20 åren har trenden dock alltmer gått mot icke-operativ behandling10-13

Indikationer för initial laparotomi

  • Hemodynamisk instabilitet trots basal vätskebehandling.
  • Associerad allvarlig intraabdominal skada.
  • Associerad allvarlig extraabdominal skada som kan försvåra bedömning av buken – till exempel trauma i centrala nervsystemet.14-15

Icke-operativ behandling

  • Det råder ingen samlad enighet om indikationerna för icke-operativ behandling.16
  • Ålder:
    • Barn under 16 år är oftare kandidater till icke-operativ behandling13,17-18
    • Hos äldre patienter över 50–60 år råder större oenighet om behandlingen och många förs direkt till operation12,19
  • Mängd blod i peritoneum:
    • Ju större mängd blod, desto svagare indikation för icke-operativ behandling10,19-20
  • CT:
    • Verkar vara den bästa modaliteten för att bedöma indikationen för icke-operativ behandling3
  • Angiografi med embolisering:
    • Vid embolisering införs "coils" som leder till att kärlet sluts och hemostas uppnås
    • Emboliseringen kan antingen utföras som selektiv/distal embolisering, som bevarar mjälten, eller som total embolisering, där "coils" förs in i arteria splenica innan denna delar sig mitt i hilus1,21
  • Framgångsfrekvensen för icke-operativ behandling rapporteras vara 52–99 % och det kommer att finnas patienter som behöver sen splenektomi eller mjältbevarande kirurgi.

Uppföljning

  • Intensiv/semiintensiv observation med frekvent mätning av vitala parametrar.
  • Sängliggande med tillåtelse att gå på toaletten.
  • Hb och hematokrit mäts regelbundet.
  • Frekvent klinisk, objektiv bedömning.
  • Om symtomen förvärras görs ultraljud eller CT.
  • Efter stabilisering anpassas fortsatt observation efter individuell bedömning.
  • Kontrollerande CT bör göras efter en vecka (innan utskrivning), samt eventuellt efter en månad, för undersökning av eventuella pseudoaneurysm eller uppkomna cystor. Vid pseudoaneurysm kan selektiv embolisering erbjudas.
  • Patienterna bör som regel vara inlagda i cirka en vecka. De flesta blödningar som kräver operation uppstår under loppet av de första tre dygnen, men en del upptäcks också efter mer än en vecka.

Sjukhusvistelse

  • Behovet av intensivövervakning och total vistelsetid på sjukhus ska bedömas i förhållande till kliniska fynd och skadornas svårighetsgrad.
  • Intensivövervakning kan oftast begränsas till ett dygn, då tecken på hemodynamisk instabilitet eller annan intraabdominal behandlingskrävande skada som regel har upptäckts inom loppet av denna tid.5-7
  • När risken för ruptur och blödningar minskat senare i förloppet kan de flesta patienter skrivas ut med några veckors restriktioner kring fysisk aktivitet.6-7
  • När riskaktiviteter som till exempel kontaktsport och utförsåkning kan återupptas bör bedömas individuellt beroende på typ av aktivitet och patientens ålder.6
  • CT:
    • Kommer ofta att vara den föredragna modaliteten vid primärutredning av trubbigt abdominaltrauma hos barn
    • På grund av den strålningsbelastning CT-undersökningen utgör bör indikationen vara stark
    • Skador på mjälten bedöms internationellt vid värdering av CT-bilder och graderas efter stigande allvarlighetsgrad efter den så kallade organ injury scale4
    • Hemodynamiskt stabila barn med isolerad mjältskada kan behandlas icke-operativt oberoende av radiologisk bedömning av skadans svårighetsgrad5-8

Kirurgi

  • Så stora delar av mjälten som möjligt sparas genom partiell splenektomi.
  • Mikrofibrillärt kollagen har en stark hemostatisk förmåga vid traumatiska mjältskador och kan ibland vara tillräckligt för att erhålla god hemostas.
  • En sprucken mjälte kan också sys in i ett nät av resorberbart suturmaterial som hjälper till att skapa hemostas.
  • När det är nödvändigt att göra total splenektomi, kan kirurgen försöka med autotransplantation av en del av mjältvävnaden, till exempel till en ficka i peritoneum.
Annons
Annons

Observation

  • Blodtryck, puls, Hb, Htc.
  • Bedöm fortlöpande behovet av blodtransfusion.
  • Eventuellt upprepade ultraljuds- eller CT-undersökningar för att bedöma blödningarnas omfattning.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

  • Beror på blödningarnas omfattning.

Komplikationer

  • Splenos:
    • Vid traumatisk ruptur med blödningar kan mjältceller spridas ut i bukhålan och implanteras på många ställen
    • Implantaten är omgivna av kapslar
    • Dessa implantat kan upprätthålla mjältens immunologiska funktion, vilket antas vara förklaringen till att splenektomi efter trauma efterföljs av färre fall av sepsis än elektiva splenektomier
  • "Overwhelming postsplenectomy infection":
    • En sällsynt (incidens 0,5–6 %), men ofta fatal komplikation3,11,20
    • Orsakas av kapselförsedda bakterier (till exempel Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae och Neisseria meningitidis) och är mycket resistent mot behandling
    • Tillståndet har en mortalitet på 50–80 %
    • Tillståndet ses oftare bland barn och immunsupprimerade

Prognos

  • Prognosen för mjältskada är god, både med och utan operation.
  • Totalprognosen beror på övriga skador.

Uppföljning

  • Utöver initial diagnostik verkar inte radiologisk uppföljning att vara nödvändig rutin.5-7
  • Radiologisk kontroll reserveras för patienter med kliniskt avvikande förlopp.5-6

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

Annons
Annons

Källor

Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .


Annons
Annons
Annons

Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons