Mjältskada

Basfakta

Definition

• Mjälten kan skadas av trubbigt eller penetrerande våld mot buken och de nedre revbenen på vänster sida, samt vid diagnostiska perkutana punktioner och laparotomier.
• Skadan kan omfatta enbart kapseln, enbart parenkymet (subkapsulär skada) eller bådadera.

Förekomst

• Mjälten är det organ som oftast skadas vid trubbigt abdominaltrauma.¹

Patofysiologi

• Mjälten är kraftigt vaskulariserad och alla skador på parenkymet leder till blödning.
• Intakt kapsel:
  • Är kapseln hel, stannar blodet kvar innanför den
  • Ett hematom kan fridissekera stora delar av kapseln och ibland är hematomet större än mjälten
  • I de flesta fall förblir kapseln intakt och hematomet resorberas med tiden och bildar ett serom eller en falsk cysta
• Ruptur av kapsel:
  • Undantagsvis (5 %) brister emellertid kapseln, något som vanligen inträffar inom loppet av ett par veckor, då hematom och ytterligare blod från mjälten strömmar ut i peritoneum och orsakar hypovolemi
  • Om kapseln brister tidigt i kombination med en långsam blödning, kan blodet ansamlas runt mjälten och i vissa fall kapslas in och bli en palpabel resistens
  • Är blödningen kraftigare strömmar blodet ut i peritonealhålan och patienten blir hypovolemisk

Predisponerande faktorer

• Trauma

ICD-10

• S36 Skada på organ i bukhålan:
  • S36.0 Skada på mjälten:
    • S36.00 Skada på mjälten, utan öppet sår in till bukhålan
    • S36.01 Skada på mjälten, med öppet sår in till bukhålan

ICD-10 Primärvård

• D759PAnnan sjukdom i blod och blodbildande organ

Diagnos

Diagnoskriterier

• Vid trauma mot övre vänstra delen av buken bör skada på mjälten misstänkas.
• Fraktur av de nedre revbenen på vänstra sidan ska alltid ge stark misstanke om mjältskada.
• Diagnosen bekräftas genom ultraljud eller CT.

Differentialdiagnoser

• Skador på andra bukorgan.

Anamnes

• Vid långsam blödning:
  • Patienten får måttlig smärta i övre vänstra sidan av buken, ibland med utstrålning till vänster skuldra (orsakas av irritation i diafragma av subfreniskt blod – Kehrs tecken)
  • Ibland blir patienten illamående och kräks
• Vid större blödning:
  • Blodförlusten kan bli stor och patienten kan utveckla hypovolemisk chock

Kliniska fynd

• Vid långsam blödning:
  • Buken är lite öm och muskelförsvaret är aktivt i övre vänstra delen
  • Vid perkussion kan noteras dämpning uppåt till vänster och ibland kan man också känna en resistens
• Vid större blödning:
  • Tecken på risk för chock i form av snabb, svag puls, lågt blodtryck och kallsvettning
  • Buken kan vara utspänd på grund av blodet

Kompletterande undersökningar

• Upprepade mätningar av Hb och leukocyter:
  • Kan visa tecken på intraperitoneal blödning med sjunkande Hb och leukocytos

Andra undersökningar

• Ultraljud, CT:
  • Bekräftar diagnosen
  • Ultraljud är en metod som med stor säkerhet (sensitivitet 94 %)² kan användas till att påvisa fri vätska i peritoneum
  • CT användas för att bättre visualisera skadan, något som kan vara användbart vid valet av behandlingsmetod³

Indelning av mjältskador baserat på fynd vid CT (organ injury scale)⁴

• Grad I:
  • Ett subkapsulärt hematom som täcker mindre än 10 % av ytan eller en laceration som är mindre än 1 cm djup
• Grad II:
  • En kombination av ett subkapsulärt hematom som täcker mindre än 10 % av ytan och en laceration som är mindre än 1 cm djup
  • Det kan också vara ett subkapsulärt hematom som täcker 10–50 % av ytan, ett intraparenkymalt hematom om högst 5 cm diameter eller en 1–3 cm djup laceration
• Grad III:
  • När skador av grad III föreligger
  • Kan också vara ett subkapsulärt hematom som täcker mer än 50 % av ytan, ett parenkymalt hematom större än 5 cm i diameter eller en laceration djupare än 3 cm eller som involverar de trabekulära kärlen
• Grad IV:
  • Är en laceration som omfattar segmentella eller hilära kärl och som leder till mer än 25 procents devaskularisering av mjälten
• Grad V:
  • Är en fullständigt förstörd eller devaskulariserad mjälte

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet.

Behandling

Behandlingsmål

• Stoppa eventuell blödning och förhindra hypovolemisk chock.
• Bevara mjältens funktion.

Allmänt om behandlingen

• Val av behandling beror på skadans omfattning och på patientens tillstånd.
• Trubbiga mjältskador hos barn kan behandlas icke-operativt i ungefär 90 % av fallen.^5-9
• Inga tecken på hypovolemi:
  • Om tecken på pågående blödning saknas observeras patienten på kirurgisk avdelning några dagar
  • Tillståndet kan följas med upprepade CT- eller ultraljudsundersökningar
  • Vid små skador avtar ofta blödningen spontant och reblödning är ovanligt
• Vid tecken på hypovolemi:
  • Vid mjältskada med stor blödning utförs laparotomi för att stoppa blödningen
  • Under de sista 20 åren har trenden dock alltmer gått mot icke-operativ behandling^10-13

Indikationer för initial laparotomi

• Hemodynamisk instabilitet trots basal vätskebehandling.
• Associerad allvarlig intraabdominal skada.
• Associerad allvarlig extraabdominal skada som kan försvåra bedömning av buken – till exempel trauma i centrala nervsystemet.^14-15

Icke-operativ behandling

• Det råder ingen samlad enighet om indikationerna för icke-operativ behandling.¹⁶
• Ålder:
  • Barn under 16 år är oftare kandidater till icke-operativ behandling^13,17-18
  • Hos äldre patienter över 50–60 år råder större oenighet om behandlingen och många förs direkt till operation^12,19
• Mängd blod i peritoneum:
  • Ju större mängd blod, desto svagare indikation för icke-operativ behandling^10,19-20
• CT:
  • Verkar vara den bästa modaliteten för att bedöma indikationen för icke-operativ behandling³
• Angiografi med embolisering:
  • Vid embolisering införs "coils" som leder till att kärlet sluts och hemostas uppnås
  • Emboliseringen kan antingen utföras som selektiv/distal embolisering, som bevarar mjälten, eller som total embolisering, där "coils" förs in i arteria splenica innan denna delar sig mitt i hilus^1,21
• Framgångsfrekvensen för icke-operativ behandling rapporteras vara 52–99 % och det kommer att finnas patienter som behöver sen splenektomi eller mjältbevarande kirurgi.

Uppföljning

• Intensiv/semiintensiv observation med frekvent mätning av vitala parametrar.
• Sängliggande med tillåtelse att gå på toaletten.
• Hb och hematokrit mäts regelbundet.
• Frekvent klinisk, objektiv bedömning.
• Om symtomen förvärras görs ultraljud eller CT.
• Efter stabilisering anpassas fortsatt observation efter individuell bedömning.
• Kontrollerande CT bör göras efter en vecka (innan utskrivning), samt eventuellt efter en månad, för undersökning av eventuella pseudoaneurysm eller uppkomna cystor. Vid pseudoaneurysm kan selektiv embolisering erbjudas.
• Patienterna bör som regel vara inlagda i cirka en vecka. De flesta blödningar som kräver operation uppstår under loppet av de första tre dygnen, men en del upptäcks också efter mer än en vecka.

Sjukhusvistelse

• Behovet av intensivövervakning och total vistelsetid på sjukhus ska bedömas i förhållande till kliniska fynd och skadornas svårighetsgrad.
• Intensivövervakning kan oftast begränsas till ett dygn, då tecken på hemodynamisk instabilitet eller annan intraabdominal behandlingskrävande skada som regel har upptäckts inom loppet av denna tid.^5-7
• När risken för ruptur och blödningar minskat senare i förloppet kan de flesta patienter skrivas ut med några veckors restriktioner kring fysisk aktivitet.^6-7
• När riskaktiviteter som till exempel kontaktsport och utförsåkning kan återupptas bör bedömas individuellt beroende på typ av aktivitet och patientens ålder.⁶
• CT:
  • Kommer ofta att vara den föredragna modaliteten vid primärutredning av trubbigt abdominaltrauma hos barn
  • På grund av den strålningsbelastning CT-undersökningen utgör bör indikationen vara stark
  • Skador på mjälten bedöms internationellt vid värdering av CT-bilder och graderas efter stigande allvarlighetsgrad efter den så kallade organ injury scale⁴
  • Hemodynamiskt stabila barn med isolerad mjältskada kan behandlas icke-operativt oberoende av radiologisk bedömning av skadans svårighetsgrad^5-8

Kirurgi

• Så stora delar av mjälten som möjligt sparas genom partiell splenektomi.
• Mikrofibrillärt kollagen har en stark hemostatisk förmåga vid traumatiska mjältskador och kan ibland vara tillräckligt för att erhålla god hemostas.
• En sprucken mjälte kan också sys in i ett nät av resorberbart suturmaterial som hjälper till att skapa hemostas.
• När det är nödvändigt att göra total splenektomi, kan kirurgen försöka med autotransplantation av en del av mjältvävnaden, till exempel till en ficka i peritoneum.

Observation

• Blodtryck, puls, Hb, Htc.
• Bedöm fortlöpande behovet av blodtransfusion.
• Eventuellt upprepade ultraljuds- eller CT-undersökningar för att bedöma blödningarnas omfattning.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Beror på blödningarnas omfattning.

Komplikationer

• Splenos:
  • Vid traumatisk ruptur med blödningar kan mjältceller spridas ut i bukhålan och implanteras på många ställen
  • Implantaten är omgivna av kapslar
  • Dessa implantat kan upprätthålla mjältens immunologiska funktion, vilket antas vara förklaringen till att splenektomi efter trauma efterföljs av färre fall av sepsis än elektiva splenektomier
• "Overwhelming postsplenectomy infection":
  • En sällsynt (incidens 0,5–6 %), men ofta fatal komplikation^3,11,20
  • Orsakas av kapselförsedda bakterier (till exempel Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae och Neisseria meningitidis) och är mycket resistent mot behandling
  • Tillståndet har en mortalitet på 50–80 %
  • Tillståndet ses oftare bland barn och immunsupprimerade

Prognos

• Prognosen för mjältskada är god, både med och utan operation.
• Totalprognosen beror på övriga skador.

Uppföljning

• Utöver initial diagnostik verkar inte radiologisk uppföljning att vara nödvändig rutin.^5-7
• Radiologisk kontroll reserveras för patienter med kliniskt avvikande förlopp.^5-6

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Mjältskada