Summering från ECTRIMS 2021 – ett kliniskt perspektiv

Jag har huvudsakligen lyssnat på föredrag kring MS kliniskt, som man kan ha nytta av i vardagen och jag skulle säga att det fanns tre områden man fokuserade på: covid-19, neuromyelitis optica samt progressiv MS. Det är nog egentligen uppenbart varför fokus låg på just dessa områden.

Multipel skleros och covid-19

Covid-19 har ju präglat allas vardag det senaste 1,5 året och även MS-neurologernas. Vi har försökt förstå och ta del av information och studier snarast möjligast och Svenska MS-sällskapet har tagit fram riktlinjer kring immunmodulerande behandlingar, covid-19 och vaccinering. Dessa har behövts uppdateras gång efter annan då kunskapsläget förändras, senast 17/9. Det framkom egentligen inte något nytt på ECTRIMS utan man kan snabbt sammanfatta det viktigaste kring covid-19 och multipel skleros:

• MS-patienter med högt funktionsbortfall och risk för påverkan på andningsfunktion har ökad risk för mer aggressiv covid-19.
• Patienter med anti-B-cellsterapi, nyligen steroidbehandling eller autolog blodstamcellstransplantation har ökad risk för mer aggressivt förlopp av covid-19.
• Sfingosin-1-fosfat-receptormodulatorer reducerar påtagligt vaccineffekten och effekten blir även sämre vid anti-CD20-behandling, särskilt om behandlingen givits inom några månader
• En tredje covid-19 vaccindos rekommenderas till patienter med sfingosin-1-fosfat-modulatorer och anti-CD20-behandling

(ex på referens: Achiron A, et al. Humoral immune response to Covid-19 mRNA vaccine in patients with multiple sclerosis treated with high-efficacy disease modifying therapies. Ther Adv in Neurol Disorders 2021 April 22.)

Beslut om effektiva läkemedel ska godkännas

Neuromyelitis optica spektrumsjukdomar (NMOSD) främst med aquporin-4 antikroppar diskuterades också mycket och det berodde nog huvudsakligen på att det har och håller på att registreras tre specifika läkemedel mot det. Dessa är alla mycket effektiva men tyvärr kostsamma och det kommer bli intressant och viktigt för patienterna hur TLV och NT-rådet kommer att hantera detta.

(ex på referenser: Pittock SJ, et al. Eculizumab in Aquporin-4-positive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, N Engl J Med 2019;381(17):614-625. Traboulsee A, et al. Safety and efficacy of satralizumab monotherapy in Neuromeylitis Optica Spectrum disorder: a randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet Neurology 2020;19(5):402-412. Cree BAC, et al. Inebiliuzmab for the treatment of Neuromyelitis Optica Spectrum disorder (N-MOmentum): a double-blind, randomised placebo-controlled phase 2/3 trial. Lancet 2019;394(10206):1352-1363.)

NMOSD och MOGAD ur olika aspekter

Professor Romano Höftberger från Wien höll en fantastisk föreläsning om NMOSD och MOGAD ur olika aspekter, där hon bland annat förklarade patofysiologin bakom de olika kliniska manifestationerna. Det är intressant med de olika fenotyperna vid MOGAD (myelin oligodendrocyt glykoprotein antikroppsassocierad sjukdom): ADEM (akut disseminerad encefalit), opticus neurit, transversell myelit, cerebralt MS-liknande tillstånd och encefalit med epileptiska anfall som svarar på steroider och att tillstånden kan vara mono- eller polyfasiska.

(ex på referens: Marignier R, et al. Myelin-oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease. Lancet Neurol 2021;20(9):762-772.)

Beträffande immunmodulerande behandling ska man kunna avstå efter första insjuknandet då tillståndet ofta ska vara monofasiskt. Det finns inga randomiserade kontrollerade behandlingsstudier utan bara retrospektiva behandlingsstudier och det är svårt att veta hur man ska behandla dessa patienter.

Ökad kunskap om patofysiologin bakom progressiv MS

Progressiv MS är också extra aktuellt då det nu finns en del läkemedel mot detta tillstånd, men också för att man börjar förstå patofysiologin bakom allt mer. När det gäller patologin talar man om smoldering inflammation, compartmentalized inflammation, slowly expanding lesions – som även kommer tidigt i sjukdomsförloppet parallellt med den sedvanliga inflammatoriska fasen.

(ex på referens: Absinta M et al, Association of chronic active multiple scleroiss lesions with disability in vivo. JAMA Neurol 2019;76(12):1474-1483.)

Framtida behandlingar vid progressiv MS fokuserar mer på neuroprotektion och remyelinisering och inte så mycket på immunmodulering.

Ge högeffektiv behandling tidigt

Vid skovvist förlöpande MS talar man om relapse-assoicated worsening (RAW) och PIRA (Progression independent of relapse activity) som huvudsaklig orsak till progression. PIRA ska vara mer vanligt hos personer med sent debuterande MS. Det har visat sig att ju längre tid patienten befinner sig under immunmodulerande behandling desto lägre är PIR- risken.

(ex på referens: Kappos L, et al. Contribution of Relapse-Independent Progression vs Relapse-Associated Worsening to Overall Confirmed Disability Accumulation in Typical Relapsing Multiple Sclerosis in a Pooled Analysis of 2 Randomized Clinical Trials. JAMA Neurol 2020 Sep;77(9):1-9.)

Man ska behandla effektivt och tidigt och det gör att man även internationellt allt mer anammar den behandlingsstrategi som varit dominerande i Sverige – tidigt ge högeffektiv behandling. Begrepp som ”Time is myelin” har myntats.