Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Neurologi

Myasthenia gravis


Uppdaterad den: 2019-10-03

Annons

Bakgrund

  • Autoimmun neuromuskulär sjukdom där impulsöverföringen från nerv till muskel är rubbad:
    • Leder till svaghet och ökad trötthet i tvärstrimmig, viljestyrd muskulatur.
    • Olika muskelgrupper påverkas i olika grad.
  • Myasthenia gravis med tidig debut (<50 år) och myasthenia gravis med sen debut har olika patogenes, prognos och behandlingsrespons.

Epidemiologi

  • Kan debutera i alla åldrar, men vanligen mellan 20–40 års ålder.
  • Prevalens i Sverige är cirka 25/100 000.
  • Incidensen är 0,8–1 per 100 000 per år.
  • Sjukdomen är 3 gånger vanligare hos kvinnor vid tidig debut (<50 år) och jämnt fördelad mellan könen vid sen debut.

Etiologi och patogenes

Etiologi

  • Antikroppar binder sig till acetylkolinreceptorerna (AChR) i de motoriska ändplattorna och försämrar den neuromuskulära signalöverföringen.
  • AChR-antikroppar finns hos 80–90 % av patienterna med generaliserad myasteni och hos 40–70 % med okulär typ
  • Den minskade antalet bindningsställen för acetylkolin leder till inkonsistent generering av aktionspotentialer i muskelfibrerna, vilket visar sig som svaghet i skelettmuskulaturen.
  • Antikroppar mot muskelspecifik tyrosinkinas (MuSK) förekommer hos 3–7 %.

Patogenes

  • Snabb uttröttbarhet av viljestyrd tvärstrimmiga muskulatur där symtomen kan vara lokala, asymetriska eller generaliserade.
  • Olika delar av kroppen kan drabbas och symtomen varierar över tid och lokalisation.
  • Okulära symtom:
    • Ögat orkar inte konvergera vilket ger dubbelseende (diplopi) och ögonlocket orkar inte hållas upp (ptos).
  • Bulbära symtom:
    • Talsvårigheter, nasalt tal, svårt för konsonanterna k, r och s, vilket märks ju längre patienten talar.
    • Problem att tugga, svälja, hosta och andas:
      • I sällsynta fall utvecklas myasten kris då patienten inte kan andas själv, utan måste får respiratorvård.
  • Nacksvaghet:
    • Svårt att hålla upp huvudet.
  • Ansiktsmyasteni:
    • Nedsatt ansiktsmimik, svårt att blunda, puta med munnen och dra upp mungiporna – ger ett karakteristiskt rakt leende (myasthenic snarl)
  • Extremitetsmyasteni:
    • Överarmar, lår, bäcken, skuldror och fingersträckare kan påverkas vilket gör det svårt att röra sig och att skriva.
  • Externa sfinktrar:
    • Svårigheter att hålla avföring, gas och urin.

Försämrande faktorer

  • Flera läkemedel kan förvärra tillståndet och ska undvikas:
    • Penicillamin, alfa-interferon, gabapentin, aminoglykosider, linkosamider, fluorokinoloner, magnesiumsulfat, litium, kinin och klorokin.
  • Läkemedel som kan försämra myastenin hos vissa:
    • Betablockerare, kalciumantagonister, karbamazepin, p-piller, tetracyklin, makrolider och röntgenkontrastmedel (jod- och gadolinium).
  • Exacerbationer kan inträffa vid graviditet eller före menstruation, infektioner eller stress kan också leda till försämring.
Annons
Annons

ICD-10

  • G70.0 Myasthenia gravis

Anamnes

  • Symtomutvecklingen är oftast långsam, men kan också debutera med fulminant sjukdom.
  • Tidiga symtom är ofta ptos och diplopi
  • Andra tidiga symtom: nasalt tal, tal- och sväljbesvär, nedsatt kraft när det gäller att hålla uppe eller röra huvudet tillfredsställande:
    • Hos cirka 10–15 % stannar sjukdomen i ögonmusklerna (okulär typ)3
    • De övriga utvecklar under loppet av 1–2 år generaliserad myasthenia gravis
  • En del har långvarig generaliserad ökad uttröttbarhet av muskulatur, och diagnosen kan ställas sent:
    • Symtomen är ofta mest uttalade på kvällen, men intensiteten i kraftnedsättningen kan vara högst varierande.
    • Efter vila kommer kraften tillbaka efter några minuter eller inom en timme.
  • Överkroppen och extremiteterna kan påverkas senare under tillståndets förlopp.
  • Överfrekvens av andra autoimmuna sjukdomar, till exempel tyreoideasjukdomar föreligger.

Kliniska fynd

  • Påfallande ökad uttröttbarhet i ansiktsmuskulaturen efter upprepade kontraktioner:
    • Normalt neurologiskt status och första gångens krafttestning är ofta normal
    • Typiska fynd är asymmetrisk svaghet i ögonmuskler, asymmetrisk ptos, svaghet i ansiktsmuskulaturen och nacken och lite mer sällan i extremiteter.
  • Beskrivning av uttröttningstester i olika delar av kroppen, finns i dokumentet Myastenia Gravis - konsensus, utredning och behandling, Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen (SNEMA), 2016, se Källor nedan.
  • Inga sensoriska rubbningar.

Utredning av myasthenia gravis

  • Provtagning för att utesluta eventuella differentialdiagnoser, exempelvis T4, TSH, blodstatus, Ca, Na, K, kreatinin, leverstatus och SR.
  • Vid misstanke och myasthenia gravis remitteras patienten till neurolog.

Tensilontest

  • Sensitivitet på cirka 60 %:
    • Kan göras om patienten har tydliga objektivt verifierbara uttröttbarhetssymtom, exempelvis ptos.
  • Edrofonium 10 mg infunderas långsamt intravenöst med atropin tillgängligt för att motverka muskarinerga biverkningar.
  • Testet är positivt vid väsentlig förbättring av svaghet vid objektiv testning inom några minuter efter injektion.
  • Se även SNEMAs dokument för detaljerad beskrivning av testet.

Serumanalys av antikroppar

  • AChR-antikroppar:
    • Är positivt hos 80–90 % av patienterna med generaliserad myasthenia gravis och hos 50 % av dem med okulär myasthenia gravis.
    • Hög specificitet, men falskt positiva tester förekommer vid andra autoimmuna sjukdomar.
    • Mängden antikroppar säger ingenting om sjukdomens allvarlighetsgrad, men den är högre hos gruppen som debuterar tidigt jämfört med gruppen som debuterar sent.
  • MuSK-antikroppar:
    • Positivt hos 40–70 % av patienterna med negativa AChR-antikroppar.
    • Tas vid klinisk misstanke om myastent tillstånd om AChR-antikroppar saknas.
  • Icke-AChR-MuSK-antikroppar:
    • Lrp4 (anti-lipoprotein related protein 4) antikroppar kan finnas hos 2–50 % av dem som är negativa på både AChR- och MuSK-antikroppar.7
    • Vissa har antikroppar mot titin och ryanodinreceptor (RyR).
    • Detta gäller framförallt personer med tymom och med sjukdomsdebut vid 50 års ålder eller senare.
  • Andra antikroppar kan finnas, bland annat mikrosomala, kolloida, reumatisk faktor och antinukleära antikroppar.

Neurofysiologiska undersökningar

  • Repetitiv nervstimulering:
    • Visar en minskning i amplituden till muskelpotentialen i de påverkade musklerna vid upprepad nervstimulering:
    • Minskningen kan motverkas genom injektion av en kolinesterashämmare
  • Enkelfiber EMG:
    • "Jitter", variabiliteten i tidsintervall till aktionspotential från två enskilda muskelfibrer i samma motoriska enhet är förhöjd.

DT eller MRT thorax

  • Görs på alla patienter med diagnostiserad myasthenia gravis.
  • 15 % av patienterna med myasthenia gravis har tymom.
  • Cirka 70 % har follikulär tymushyperplasi.
Annons
Annons

Differentialdiagnoser

  • Hypotyreos
  • Hypertyreos
  • Hyperparatyreoidism
  • Addisons sjukdom
  • Lambert-Eatons Myastenisk Syndrom (LEMS):
    • Kan uppträda vid maligna sjukdomar, i synnerhet småcellig lungcancer.
    • Yttrar sig som svaghet och ökad uttröttbarhet främst i proximal extremitetsmuskulatur, drabbar sällan ögonmuskler eller bulbärt innerverad muskulatur
    • Tillståndet beror på en immunologiskt betingad presynaptisk signaldefekt och påverkas normalt inte av kolinesterashämmare
  • Botulism:
    • Ögonsymtom, men snabbt nedåtstigande utbredning av pares
    • Autonoma symtom
  • ALS:
    • Kortikobulbära fynd
    • Fasciculationer, atrofi
    • Pyramidebanetecken
  • Mitokondriesjukdomar:
    • Gradvis debut, bristande fluktuation av symtom
    • Symmetrisk muskelsvaghet
    • Sällan diplopi
  • Guillain-Barrés syndrom:
    • Akut start
    • Ingen fluktuation, nedsatta reflexer
  • Multipel skleros
  • Depression
  • Anemi
  • Hypokalemi

Behandling av myasthenia gravis

  • Symtomlindrande behandling med kolinesterashämmare är förstahandsval.
  • Vid generaliserad myasthenia gravis hos patienter <60 år kan tymektomi vara aktuellt.
  • Vid bristande effekt och sen debut är kortikosteroider eller andra immunmodulerande tilläggsbehandlingar aktuella.
  • Vid allvarliga (akuta) symtom är det aktuellt med intravenöst immunglobulin (IVIG) eller plasmaferes.

Egenbehandling

  • Överdriven fysisk aktivitet bör undvikas.

Läkemedelsbehandling

Kolinesterashämmare

  • Vanligtvis pyridostigmin:
    • Individuell dosering, vanlig startdos är 20–60 mg x 3, snabb upptrappning. Högre doser än 120 mg x 6 rekommenderas inte.
  • Kolinerg kris kan uppstå som följd av överdosering:
    • Snabbt insättande försämring i form av generell muskelsvaghet, ofrivilliga muskelkontraktioner, smärtsamma muskelkramper, svettning, illamående, magsmärtor, dyspné, ångest, irritabilitet

Kortikosteroider

  • Tillägg till kolinesterashämmare om otillräcklig effekt av kolinesterashämmare.
  • Trappas upp långsamt eftersom hög dos initialt kan ge försämring av symtomen.
  • Kombineras med osteoporosprofylax.

Immunsuppressiva läkemedel

  • Flera olika läkemedel kan vara aktuella i kombination med kortikosteroider eller i stället för kortikosteroider.
  • Azatioprin stabiliserar sjukdomen och minskar behovet av kolinesterashämmare.
  • Ciklosporin, metotrexat ,takromilus, rituximab och mycofenolatmofetil är alternativ.
  • Patienter som debuterar sent svarar bra på immunsuppressiv läkemedelsbehandling.
Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .

Annan behandling

Tymektomi

  • Tymektomi ger signifikant och långvarig förbättring hos patienter med myasthenia gravis om sjukdomen debuterar tidigt, men inte om den debuterar sent.
  • Faktorer som är associerade till god effekt av tymektomi är kort sjukdomsduration, kvinnligt kön, tymushyperplasi och positiva AChR-antikroppar.
  • Bot eller stabil förbättring ses hos 50–70 % av patienterna inom 1–2 år.

Plasmaferes

  • Behandlingen reserveras för patienter med särskilt allvarliga symtom, till exempel myasten kris.
  • Kan vara bra som preoperativ behandling inför tymektomi för att undvika postoperativa komplikationer
  • 3–5 byten har markant effekt inom några få dagar, men effekten är kortvarig (2–4 veckor).

Intravenöst immunglobulin (IVIG)

  • Snabbt insättande effekt, och används därför vid myastena kriser som alternativ till plasmaferes.
  • Effekten inträder inom 1–2 veckor.

Komplikationer

  • Myasten kris:
    • Akut försämring med bland annat risk för förlamning av andningsmusklerna.
    • Kan vara svår att skilja från en kolinerg kris, men intravenös injektion av kolinesterashämmare ger svaret.
  • Kolinerg kris efter överdosering med kolinesterashämmare:
    • Ger snabbt insättande försämring i form av generell muskelsvaghet, ofrivilliga muskelkontraktioner, smärtsamma muskelkramper, svettning, illamående, magsmärtor, dyspné, ångest, irritabilitet

Prognos

  • De flesta svarar bra på behandling och lever yrkesverksamma liv med få eller inga symtom.
  • Den förväntade livslängden är som för normalbefolkningen
  • Hos ett fåtal begränsas sjukdomen till ögonen, medan sjukdomen generaliseras hos de flesta.
  • De första åren är förloppet oförutsägbart, men därefter brukar tillståndet stabiliseras.

Källor

Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis)? Lämna din e-postadress här »


Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons