Fakta | Neurologi

Myasthenia gravis


Uppdaterad den: 2019-10-03
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Autoimmun neuromuskulär sjukdom där impulsöverföringen från nerv till muskel är rubbad:
    • Leder till svaghet och ökad trötthet i tvärstrimmig, viljestyrd muskulatur.
    • Olika muskelgrupper påverkas i olika grad.
  • Myasthenia gravis med tidig debut (<50 år) och myasthenia gravis med sen debut har olika patogenes, prognos och behandlingsrespons.

Epidemiologi

  • Kan debutera i alla åldrar, men vanligen mellan 20–40 års ålder.
  • Prevalens i Sverige är cirka 25/100 000.
  • Incidensen är 0,8–1 per 100 000 per år.
  • Sjukdomen är 3 gånger vanligare hos kvinnor vid tidig debut (<50 år) och jämnt fördelad mellan könen vid sen debut.

Etiologi och patogenes

Etiologi

  • Antikroppar binder sig till acetylkolinreceptorerna (AChR) i de motoriska ändplattorna och försämrar den neuromuskulära signalöverföringen.
  • AChR-antikroppar finns hos 80–90 % av patienterna med generaliserad myasteni och hos 40–70 % med okulär typ
  • Den minskade antalet bindningsställen för acetylkolin leder till inkonsistent generering av aktionspotentialer i muskelfibrerna, vilket visar sig som svaghet i skelettmuskulaturen.
  • Antikroppar mot muskelspecifik tyrosinkinas (MuSK) förekommer hos 3–7 %.

Patogenes

  • Snabb uttröttbarhet av viljestyrd tvärstrimmiga muskulatur där symtomen kan vara lokala, asymetriska eller generaliserade.
  • Olika delar av kroppen kan drabbas och symtomen varierar över tid och lokalisation.
  • Okulära symtom:
    • Ögat orkar inte konvergera vilket ger dubbelseende (diplopi) och ögonlocket orkar inte hållas upp (ptos).
  • Bulbära symtom:
    • Talsvårigheter, nasalt tal, svårt för konsonanterna k, r och s, vilket märks ju längre patienten talar.
    • Problem att tugga, svälja, hosta och andas:
      • I sällsynta fall utvecklas myasten kris då patienten inte kan andas själv, utan måste får respiratorvård.
  • Nacksvaghet:
    • Svårt att hålla upp huvudet.
  • Ansiktsmyasteni:
    • Nedsatt ansiktsmimik, svårt att blunda, puta med munnen och dra upp mungiporna – ger ett karakteristiskt rakt leende (myasthenic snarl)
  • Extremitetsmyasteni:
    • Överarmar, lår, bäcken, skuldror och fingersträckare kan påverkas vilket gör det svårt att röra sig och att skriva.
  • Externa sfinktrar:
    • Svårigheter att hålla avföring, gas och urin.

Försämrande faktorer

  • Flera läkemedel kan förvärra tillståndet och ska undvikas:
    • Penicillamin, alfa-interferon, gabapentin, aminoglykosider, linkosamider, fluorokinoloner, magnesiumsulfat, litium, kinin och klorokin.
  • Läkemedel som kan försämra myastenin hos vissa:
    • Betablockerare, kalciumantagonister, karbamazepin, p-piller, tetracyklin, makrolider och röntgenkontrastmedel (jod- och gadolinium).
  • Exacerbationer kan inträffa vid graviditet eller före menstruation, infektioner eller stress kan också leda till försämring.

ICD-10

  • G70.0 Myasthenia gravis

Anamnes

  • Symtomutvecklingen är oftast långsam, men kan också debutera med fulminant sjukdom.
  • Tidiga symtom är ofta ptos och diplopi
  • Andra tidiga symtom: nasalt tal, tal- och sväljbesvär, nedsatt kraft när det gäller att hålla uppe eller röra huvudet tillfredsställande:
    • Hos cirka 10–15 % stannar sjukdomen i ögonmusklerna (okulär typ)3
    • De övriga utvecklar under loppet av 1–2 år generaliserad myasthenia gravis
  • En del har långvarig generaliserad ökad uttröttbarhet av muskulatur, och diagnosen kan ställas sent:
    • Symtomen är ofta mest uttalade på kvällen, men intensiteten i kraftnedsättningen kan vara högst varierande.
    • Efter vila kommer kraften tillbaka efter några minuter eller inom en timme.
  • Överkroppen och extremiteterna kan påverkas senare under tillståndets förlopp.
  • Överfrekvens av andra autoimmuna sjukdomar, till exempel tyreoideasjukdomar föreligger.

Kliniska fynd

  • Påfallande ökad uttröttbarhet i ansiktsmuskulaturen efter upprepade kontraktioner:
    • Normalt neurologiskt status och första gångens krafttestning är ofta normal
    • Typiska fynd är asymmetrisk svaghet i ögonmuskler, asymmetrisk ptos, svaghet i ansiktsmuskulaturen och nacken och lite mer sällan i extremiteter.
  • Beskrivning av uttröttningstester i olika delar av kroppen, finns i dokumentet Myastenia Gravis - konsensus, utredning och behandling, Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen (SNEMA), 2016, se Källor nedan.
  • Inga sensoriska rubbningar.

Utredning av myasthenia gravis

  • Provtagning för att utesluta eventuella differentialdiagnoser, exempelvis T4, TSH, blodstatus, Ca, Na, K, kreatinin, leverstatus och SR.
  • Vid misstanke och myasthenia gravis remitteras patienten till neurolog.

Tensilontest

  • Sensitivitet på cirka 60 %:
    • Kan göras om patienten har tydliga objektivt verifierbara uttröttbarhetssymtom, exempelvis ptos.
  • Edrofonium 10 mg infunderas långsamt intravenöst med atropin tillgängligt för att motverka muskarinerga biverkningar.
  • Testet är positivt vid väsentlig förbättring av svaghet vid objektiv testning inom några minuter efter injektion.
  • Se även SNEMAs dokument för detaljerad beskrivning av testet.

Serumanalys av antikroppar

  • AChR-antikroppar:
    • Är positivt hos 80–90 % av patienterna med generaliserad myasthenia gravis och hos 50 % av dem med okulär myasthenia gravis.
    • Hög specificitet, men falskt positiva tester förekommer vid andra autoimmuna sjukdomar.
    • Mängden antikroppar säger ingenting om sjukdomens allvarlighetsgrad, men den är högre hos gruppen som debuterar tidigt jämfört med gruppen som debuterar sent.
  • MuSK-antikroppar:
    • Positivt hos 40–70 % av patienterna med negativa AChR-antikroppar.
    • Tas vid klinisk misstanke om myastent tillstånd om AChR-antikroppar saknas.
  • Icke-AChR-MuSK-antikroppar:
    • Lrp4 (anti-lipoprotein related protein 4) antikroppar kan finnas hos 2–50 % av dem som är negativa på både AChR- och MuSK-antikroppar.7
    • Vissa har antikroppar mot titin och ryanodinreceptor (RyR).
    • Detta gäller framförallt personer med tymom och med sjukdomsdebut vid 50 års ålder eller senare.
  • Andra antikroppar kan finnas, bland annat mikrosomala, kolloida, reumatisk faktor och antinukleära antikroppar.

Neurofysiologiska undersökningar

  • Repetitiv nervstimulering:
    • Visar en minskning i amplituden till muskelpotentialen i de påverkade musklerna vid upprepad nervstimulering:
    • Minskningen kan motverkas genom injektion av en kolinesterashämmare
  • Enkelfiber EMG:
    • "Jitter", variabiliteten i tidsintervall till aktionspotential från två enskilda muskelfibrer i samma motoriska enhet är förhöjd.

DT eller MRT thorax

  • Görs på alla patienter med diagnostiserad myasthenia gravis.
  • 15 % av patienterna med myasthenia gravis har tymom.
  • Cirka 70 % har follikulär tymushyperplasi.

Differentialdiagnoser

  • Hypotyreos
  • Hypertyreos
  • Hyperparatyreoidism
  • Addisons sjukdom
  • Lambert-Eatons Myastenisk Syndrom (LEMS):
    • Kan uppträda vid maligna sjukdomar, i synnerhet småcellig lungcancer.
    • Yttrar sig som svaghet och ökad uttröttbarhet främst i proximal extremitetsmuskulatur, drabbar sällan ögonmuskler eller bulbärt innerverad muskulatur
    • Tillståndet beror på en immunologiskt betingad presynaptisk signaldefekt och påverkas normalt inte av kolinesterashämmare
  • Botulism:
    • Ögonsymtom, men snabbt nedåtstigande utbredning av pares
    • Autonoma symtom
  • ALS:
    • Kortikobulbära fynd
    • Fasciculationer, atrofi
    • Pyramidebanetecken
  • Mitokondriesjukdomar:
    • Gradvis debut, bristande fluktuation av symtom
    • Symmetrisk muskelsvaghet
    • Sällan diplopi
  • Guillain-Barrés syndrom:
    • Akut start
    • Ingen fluktuation, nedsatta reflexer
  • Multipel skleros
  • Depression
  • Anemi
  • Hypokalemi

Behandling av myasthenia gravis

  • Symtomlindrande behandling med kolinesterashämmare är förstahandsval.
  • Vid generaliserad myasthenia gravis hos patienter <60 år kan tymektomi vara aktuellt.
  • Vid bristande effekt och sen debut är kortikosteroider eller andra immunmodulerande tilläggsbehandlingar aktuella.
  • Vid allvarliga (akuta) symtom är det aktuellt med intravenöst immunglobulin (IVIG) eller plasmaferes.

Egenbehandling

  • Överdriven fysisk aktivitet bör undvikas.

Läkemedelsbehandling

Kolinesterashämmare

  • Vanligtvis pyridostigmin:
    • Individuell dosering, vanlig startdos är 20–60 mg x 3, snabb upptrappning. Högre doser än 120 mg x 6 rekommenderas inte.
  • Kolinerg kris kan uppstå som följd av överdosering:
    • Snabbt insättande försämring i form av generell muskelsvaghet, ofrivilliga muskelkontraktioner, smärtsamma muskelkramper, svettning, illamående, magsmärtor, dyspné, ångest, irritabilitet

Kortikosteroider

  • Tillägg till kolinesterashämmare om otillräcklig effekt av kolinesterashämmare.
  • Trappas upp långsamt eftersom hög dos initialt kan ge försämring av symtomen.
  • Kombineras med osteoporosprofylax.

Immunsuppressiva läkemedel

  • Flera olika läkemedel kan vara aktuella i kombination med kortikosteroider eller i stället för kortikosteroider.
  • Azatioprin stabiliserar sjukdomen och minskar behovet av kolinesterashämmare.
  • Ciklosporin, metotrexat ,takromilus, rituximab och mycofenolatmofetil är alternativ.
  • Patienter som debuterar sent svarar bra på immunsuppressiv läkemedelsbehandling.

Annan behandling

Tymektomi

  • Tymektomi ger signifikant och långvarig förbättring hos patienter med myasthenia gravis om sjukdomen debuterar tidigt, men inte om den debuterar sent.
  • Faktorer som är associerade till god effekt av tymektomi är kort sjukdomsduration, kvinnligt kön, tymushyperplasi och positiva AChR-antikroppar.
  • Bot eller stabil förbättring ses hos 50–70 % av patienterna inom 1–2 år.

Plasmaferes

  • Behandlingen reserveras för patienter med särskilt allvarliga symtom, till exempel myasten kris.
  • Kan vara bra som preoperativ behandling inför tymektomi för att undvika postoperativa komplikationer
  • 3–5 byten har markant effekt inom några få dagar, men effekten är kortvarig (2–4 veckor).

Intravenöst immunglobulin (IVIG)

  • Snabbt insättande effekt, och används därför vid myastena kriser som alternativ till plasmaferes.
  • Effekten inträder inom 1–2 veckor.

Komplikationer

  • Myasten kris:
    • Akut försämring med bland annat risk för förlamning av andningsmusklerna.
    • Kan vara svår att skilja från en kolinerg kris, men intravenös injektion av kolinesterashämmare ger svaret.
  • Kolinerg kris efter överdosering med kolinesterashämmare:
    • Ger snabbt insättande försämring i form av generell muskelsvaghet, ofrivilliga muskelkontraktioner, smärtsamma muskelkramper, svettning, illamående, magsmärtor, dyspné, ångest, irritabilitet

Prognos

  • De flesta svarar bra på behandling och lever yrkesverksamma liv med få eller inga symtom.
  • Den förväntade livslängden är som för normalbefolkningen
  • Hos ett fåtal begränsas sjukdomen till ögonen, medan sjukdomen generaliseras hos de flesta.
  • De första åren är förloppet oförutsägbart, men därefter brukar tillståndet stabiliseras.

Källor

  • Myastenia Gravis - konsenus, utredning och behandling, Svenska Neuromuskulära Arbetsgruppen (SNEMA), 2016.
  • Gilhus NE. Myasthenia Gravis. N Eng J Med 2016; 375: 2570-81.
  • Fang F, Sveinsson O, Thormar G et al. The autoimmune spectrum of myasthenia gravis: a Swedish population-based study. J Intern Med. 2015 May;277(5):594-604.

Annons
Annons
Annons