Perifera neuropatier

Bakgrund

Definition

• Kallas också polyneuropati eller bara neuropati.
• Perifera neuropatier inkluderar alla allmänna sjukdomstillstånd i motoriska, sensoriska och autonoma nerver, men exkluderar sjukdomar i enstaka nerver (mononeuropatier).
• Om nervrötter är särskilt involverade används termen polyradikulopati.
• Perifera neuropatier kännetecknas av nedsatt nervledningsförmåga och därmed nedsatt funktion i de perifera nerverna.

Klassificering av neuropatier

• Mononeuropati.
• Multipel mononeuropati (mononeuropatia multiplex).
• Polyneuropati:
  • Det finns många undertyper, vanligast är sensorisk polyneuropati

Förekomst

• Prevalens:
  • Prevalensen generellt i befolkningen är 1–7 %, högst bland personer över 55 år
• Incidens:
  • I ett nederländskt material var incidensen av polyneuropati 77 per 100 000 personår
• Orsaker:
  • Den vanligaste orsaken är diabetes
  • Andra vanliga orsaker är metabola rubbningar, infektioner, vaskulit, neurotoxiska ämnen inklusive alkohol och läkemedel

Etiologi och patogenes

Polyneuropati

• Hög ålder
• Diabetes mellitus och andra endokrina sjukdomar
• Hög alkoholkonsumtion
• Läkemedel med neurotoxisk effekt:
  • Bland annat flera cytostatika, metronidazol, nitrofurantoin och statiner
• Läkemedel som kan ge B-vitaminbrist:
  • Bland annat fenytoin, metotrexat, trimetoprim, metformin, protonpumpshämmare, H2-blockerare, kolestyramin och L-dopa
• Brist på tiamin, vitamin B12, folacin, vitamin eller koppar:
  • Gastric bypass kan leda till vitamin B- och kopparbrist
• Överskott på vitamin B6 eller zink:
  • Zinköverskott kan ge kopparbrist
• Exponering för neurotoxiska lösningsmedel och tungmetaller
• Metabola störningar:
  • Bland annat leversvikt, njursvikt och amyloidos
• Paraproteinemier:
  • MGUS, Mb Waldenström, lymfom och myelom
• Maligniteter:
  • Framförallt småcellig lungcancer, bröstcancer, testikelcancer och ovarialcancer
• Infektioner:
  • Bland annat HIV och hepatit C
• Sekundära inflammatoriska neuropatier:
  • Vid systemiska bindvävssjukdomar som bland annat reumatoid artrit och SLE
• Primära inflammatoriska neuropatier:
  • Guillain-Barré syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati och multifokal motorisk neuropati
• Kryptogen polyneuropati:
  • När man inte kan identifiera orsaken

ICD-10

• G61 Inflammatorisk polyneuropati
• G62 Andra polyneuropatier
• G63 Polyneuropati vid sjukdomar som klassificeras annorstädes

Anamnes

Allmänt

• Tidigare eller samtidiga andra besvär? Diabetes?
• Nyligen haft infektionssjukdom?
• Nyligen vaccinerad? Vissa vacciner ger en något ökad risk för Guillain-Barrés syndrom.
• Nya läkemedel?
• Exponering för toxiner som alkohol, tungmetaller eller organiska lösningsmedel?
• Liknande besvär hos andra familjemedlemmar?
• Varaktighet och förlopp?

Sensoriska symtom

• Inkluderar parestesier, domningar, kuddkänsla under fötterna och ibland smärtor, en brännande känsla och hyperalgesi.
• Nedsatt ledkinestesi.
• Generellt är symtomen konstanta.
• Symtomen börjar i tår och fötter, sprider sig uppåt underbenen och omfattar så småningom eventuellt även händer och underarmar.
• Det förekommer inga framträdande pareser, men ENeG och EMG visar i allmänhet en subklinisk motorisk påverkan. Det kan också föreligga balanssvårigheter (sensorisk ataxi).

Motoriska symtom

• Inkluderar distal muskelsvaghet och muskelatrofi och symtomen sprids långsamt proximalt.

Autonoma symtom

• Postural hypotension kan ge yrsel och ortostatiska besvär.
• Minskad svettning, erektil dysfunktion, obstipation eller diarré, torra ögon och torr mun, miktionssvårigheter eller urinretention, pupillförändringar.

Fintrådsneuropati

• En form av polyneuropati som drabbar tunna myeliniserade och icke-myeliniserade nervfibrer mer eller mindre selektivt.
• Smärt- och temperaturkänslan är nedsatt, medan övriga känselkvaliteter är intakta.
• Sjukdomsbilden präglas av dysestesier – stickningar eller brännande känsla under fotsulor och i handflator.
• Autonom dysfunktion är också vanligt.

Kliniska fynd

Allmänt

• Bedömningen har som mål att fastställa utbredning, typ (demyeliniserande vs. axonala kännetecken), varaktighet och förlopp.

Tecken på axonal degeneration

• Strump- och handskformat känselbortfall:
  • Monofilamenttest och test för vibrationskänsel och eventuellt även test för smärta och temperatur
• Försvagade senreflexer som startar i perifert (akillesreflex till att börja med)
• Motoriska bortfall i form av tilltagande slappa, perifera pareser – bilaterala droppfötter:
  • Pareserna startar ofta i fötter och underben, vanligtvis distalt (problem med tå- och/eller hälgång).

Tecken på demyeliniserande neuropati

• Relativt bevarad muskelvolym trots uttalad försvagning av muskelkraften.
• Selektiv förlust av känselkvaliteter med bevarande av smärt- och temperaturkänsel.

Fintrådsneuropati 

• Bevarade reflexer.
• Autonom dysfunktion.
• Bevarad känsel för tryck, beröring, vibration och proprioception.
• Kan förekomma isolerat eller progrediera till generell sensorimotorisk polyneuropati.

Utredning av perifera neuropatier

Neurofysiologiska undersökningar

• Undersökning av nervledningshastighet med (ENeG) och EMG ska utföras hos alla med klinisk polyneuropati med tveksamhet kring diagnosen.
• Kan fastställa neuropatityp:
  • Vid axonala neuropatier är ledningshastigheten nästan normal
  • Vid demyeliniserande neuropati är den starkt nedsatt:
    • Möjliga orsaker är i så fall begränsade till kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP) och andra ovanliga inflammatoriska typer eller till hereditär typ (Charcot-Marie-Tooth typ 1 eller typ X)
  • KST (kvantitativt sensibilitets test) påvisar eventuell fintrådspåverkan, vilket inte fångas vid enbart undersökning med ENeG och EMG (dessa båda undersökningar ger information om funktionen i grova myeliniserade nervfibrer)

Differentialdiagnoser

• Akut polyneuropati (inklusive Guillain-Barré).
• Mononeuropati:
  • Glossofaryngeusneuralgi
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Trigeminusneuralgi
  • Ulnarisneuropati
• Multipel skleros.
• Willis-Ekboms sjukdom (WED)/Restless legs (RLS):
  • De sensoriska symtomen kan likna symtom på rastlösa ben och ibland förbättras vid gång

Behandling av perifera neuropatier

• Bakomliggande sjukdom behandlas.
• Vid hög alkoholkonsumtion rekommenderas total avhållsamhet från alkohol.
• Fysioterapi i form av rörelse- och balansövningar är användbart, liksom träning av muskulär uthållighet och styrka.
• Andra åtgärder kan vara bra skor, eventuellt ankel-fot ortos, och formgjutna iläggssulor.

Läkemedelsbehandling

B12-brist

• Vid vitamin B12-brist ges cyanokobalamin 1 mg intramuskulärt dagligen under 1–2 veckor, därefter 1–2 mg peroralt dagligen.

Neuropatisk smärta

Stark rekommendation

• Pregabalin/gabapentin:
  • Behandling med dessa läkemedel medför ökad risk för beroendeutveckling/missbruk
• Amitriptylin, nortriptylin och klomipramin (TCA):
  • Amitriptylin är förstahandsval. Dosering: 10–80 mg 2–3 timmar innan sänggåendet
• Duloxetin och venlafaxin (SNRI):
  • Venlafaxin är mindre väldokumenterat för användning vid smärta än duloxetin
  • Startdos av duloxetin är 30 mg 1 gång dagligen och ökas till 60 mg x 1 efter en vecka; maximal dos 120 mg dagligen
  • Startdos av venlafaxin är 37,5 mg 1 gång dagligen och ökas till 75 mg x 1 efter en vecka; maximal dos är 225 mg dagligen

Svag rekommendation

• Tramadol i depotberedning (låg dos) kan prövas:
  • Startdos 50 mg 1–2 gånger dagligen, ökning till maximalt 400 mg dagligen
• Kapsaicinplåster och lidokainplåster kan prövas vid perifer (lokaliserad) neuropatisk smärta.
• Få patienter har effekt av morfin och oxikodon men vissa patienter kan ha nytta. Bör sättas in i samråd med smärtspecialist.
• Metadon och botulinumtoxin kan prövas (utförs av smärtspecialist).

Förlopp

• Utvecklingen av en polyneuropati innebär vanligen en långsam försämring, därefter kronisk fas, eventuellt långsam förbättring, framför allt om grundsjukdomen kan behandlas.

Prognos

• Beror på grundsjukdomen.

Källor

• England JD, Asbury AK. Peripheral neuropathy. Lancet 2004; 363: 2151-61.
• Callaghan BC, Price RS, Feldman EL. Distal Symmetric Polyneuropathy: A Review. JAMA. 2015 Nov 24;314(20):2172-81.
• Polyneuropati. VISS Stockholms Läns Landsting, hämtad 2019-11-01.
• Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna, 2017.