Persisterande postural perceptuell yrsel

Bakgrund

• Kroniskt yrseltillstånd (minst 3 månader) kännetecknat av yrsel som utlöses av upprätt ställning, komplexa visuella intryck och aktiv eller passiv rörelse i kroppen.
• Förkortas PPPY. Tillståndet kallades tidigare bland annat fobisk postural yrsel, kronisk subjektiv yrsel och spänningsyrsel.

Epidemiologi

• Det finns inga tydliga uppgifter om förekomsten av PPPY.
• Incidensen efter ett akut vestibulärt syndrom är cirka 25 %.

Etiologi och patogenes

• Orsakerna är inte helt klarlagda.
• En av teorierna är att akuta episoder av yrsel utlöser kompensationsmekanismer från balanssystemet. I många fall finns en tidigare episod med akut yrsel av annan orsak. 

ICD-10

• En egen kod finns i ICD-11.
• H81.9 Rubbning i balansapparatens funktion, ospecificerad

Anamnes

• Typisk ihållande, fluktuerande yrsel som förvärras i upprätt ställning, genom aktiv eller passiv rörelse och genom exponering för komplexa visuella stimuli (se diagnostiska kriterier).
• Oftast finns en utlösande episod av akut yrsel i sjukdomshistorien.
• Man kan uppleva att falla utan att man kan har märkt en ostadighet i vila.
• Vid långvariga besvär kan komplicerade symtom som synproblem, trötthet, kognitiva svårigheter och illamående utvecklas.

Kliniska fynd

• I de flesta fall är klinisk och neurologisk undersökning normal.
• Vissa kan ha onormala fynd vid test av balansorganet. 

Utredning av persisterande postural perceptuell yrsel

• Består av kriterier enligt nedan, samtliga kriterier 1–5 ska vara uppfyllda.

1. Yrsel, ostadighet eller (icke-roterande) vertigo de flesta dagar i minst 3 månader:
   
   1. Symtomen varar i längre perioder (timmar) men kan variera i intensitet
   2. Symtomen behöver inte finnas hela tiden under dagarna
2. Ihållande symtom förekommer utan specifik provokation, men förvärras av tre faktorer:
   1. Upprätt position
   2. Aktiv eller passiv rörelse oavsett riktning eller position
   3. Exponering för rörliga visuella stimuli eller komplexa visuella mönster
3. Tillståndet utlöses av en episod av yrsel, ostadighet eller balansproblem inklusive akuta, episodiska eller kroniska vestibulära syndrom, andra neurologiska eller medicinska störningar och mentala stressfaktorer:
   
   1. Om tillståndet utlöses av akuta eller episodiska faktorer kan det vara episodiskt först, för att senare övergå till mer kontinuerliga symtom
   2. Om tillståndet utlöses av ett kroniskt tillstånd kan symtomen utveckla långsamt och gradvis försämra
4. Symtomen leder till tydligt obehag och nedsatt funktion.
5. Symtomen förklaras inte bättre av en annan diagnos.

• Prover och bilddiagnostik kan behövas för att utesluta annan genes till besvären men behövs inte för diagnos.

Differentialdiagnoser

• Vestibularisneurit
• Stroke
• Benign paroxysmal positionell vertigo (BPPV)
• Vestibulär migrän
• Lättare huvudskador
• Ångestanfall

Behandling av persisterande postural perceptuell yrsel

• Behandlingen består av information om tillståndet, vestibulär rehabilitering och eventuellt kognitiv beteendeterapi.

Egenbehandling

• Patientutbildning, med erkännande om patientens besvär samt info om att tillståndet är känt och vanligt. 
• Förklaring av bakgrund och misstänkt etiologisk mekanism. Det är ett funktionellt tillstånd, inte ett psykiskt eller rent somatiskt tillstånd
• Information om behandlingsalternativ och prognos.

Läkemedelsbehandling

• Det finns ingen effektiv läkemedelsbehandling.
• SSRI:
  
  • Kan möjligen förbättra tillståndet, även om det inte föreligger någon psykiatrisk diagnos
  • Ett behandlingsförsök på 8–12 veckor kan övervägas

Annan behandling

• Vestibulär rehablitering:
  
  • Övningarna består av ögon-, huvud- och kroppsrörelser som har kombinerats för att minska känslan av yrsel och obalans
  • Kan utföras av sjukvårdspersonal med erfarenhet av balansrubbningar, ofta fysioterapeuter
• Personer med PPPY kan ha nytta av kognitiv beteendeterapi utöver vestibulär rehabilitering.

Komplikationer

• Långvariga yrselbesvär kan vara mycket plågsama och minska livskvaliteten.
• Personer med PPPY har en ökad risk att utveckla ångest och/eller depressiva besvär.

Prognos

• God prognos vid adekvat behandling.
• Vissa får kroniska besvär.

Källor

• Popkirov S, Staab JP, Stone J. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol 2018; 18(1): 5-13.
• Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res 2017; 27: 191–208.