Trigeminusneuralgi

Basfakta

Definition

• Smärtsyndrom med återkommande anfall av ensidig och intensiv ansiktssmärta i nervus trigeminus distributionsområde.¹

Förekomst

• Incidens:
  • Incidensen är 4–13 per 100 000 personår²
• Ålder:
  • Incidensen ökar med åldern
  • Vanligast hos personer över 50 år, men kan förekomma också hos yngre – dock är tillståndet ovanligt hos personer under 40 år³
• Kön:
  • Vanligare bland kvinnor

Anatomi

• Trigeminusnerven svarar för den sensoriska innervationen av ansiktet, hornhinnan och främre delen av slemhinnan i munhålan. Den har också en motorisk gren till tuggmuskulaturen.
• Trigeminusnerven har tre huvudgrenar:
  • Nervus ophtalmicus (första grenen)
  • Nervus maxillaris (andra grenen)
  • Nervus mandibularis (tredje grenen)
• Grenarna sammanstrålar i ganglion semilunare (Gasseri) och inträder i hjärnstammen invid pons till två kärnor i mesencephalon (proprioception och ytlig sensibilitet) och till en långsträckt kärna i förlängda märgen och översta halsryggmärgen (smärta och temperatur).

Etiologi och patogenes

• Vaskulär kompression av den sensoriska delen av trigeminusnerven nära nervroten är huvudmekanismen, men hjärnstamsskador och multipelskleros (MS) orsakar cirka 15 % av fallen.
• Neurovaskulär kompression:⁴
  • Endast fysisk kontakt mellan nerv- och vaskulära strukturer verkar inte vara tillräcklig för att orsaka eller förklara tillståndet
  • Det mest karakteristiska fyndet vid operation är en liten, vriden artär eller artärslinga som ligger mot den mediala delen av trigeminusroten vid ingångszonen, vilket orsakar lateral dislokation, distorsion, tillplattning eller atrofi av trigeminusroten.
• Demyelinisering:
  • Vid ingången till pons förlorar trigeminusnerven (som alla perifera nerver) sin Schwanncells myelinkedja, som ersätts av centralt myelin vilket genereras av oligodendroglia. Denna övergångszon är känslig för skador och särskilt demyelinisering⁴
  • Demyeliniserade axoner predisponerar för ektopiska impulser från närliggande nervfibrer
  • Demyelinisering kan också bero på MS eller vaskulär kompression av nerven⁴
• Andra orsaker (sekundär trigeminusneuralgi):
  • Vestibulärt schwannom, meningiom, epidermoid eller andra cystor, och mer sällan sacculära aneurysm eller en arteriovenös missbildning⁵

Predisponerande faktorer

• Hög ålder

ICD-10

• G50 Sjukdomar i trigeminusnerven
  • G50.0 Trigeminusneuralgi

ICD-10 Primärvård

• G500 Trigeminusneuralgi

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes på anfallsvisa ansikts-/huvudsmärtor i nervus trigeminus distrubitionsområde.
• Det kan därutöver föreligga en samtidig, kontinuerlig värk av mer måttlig intensitet inom samma område

Trigeminusneuralgi (ICDH-3)¹

• A. Återkommande anfall av ensidig ansiktssmärta motsvarande en eller flera av trigeminusnervens grenar, med avsaknad av utstrålning utanför trigeminusnervens distributionsområde, och som uppfyller kriterierna B och C.
• B. Smärtan har alla följande karakteristika:
  • Duration från mindre än en sekund till två minuter
  • Svårt intensiv
  • Lik en elektrisk stöt, skjutande, huggande eller skärande kvalitet
• C. Utlöses av lätta stimuli i nervus trigeminus distributionssområde på den drabbade ansiktshalvan
• D. Ingen annan ICDH-3-diagnos passar bättre

Trigeminusneuralgi delas in i tre grupper

1. 1. Klassisk trigeminusneuralgi:
      • Kompression av trigeminusnerven via ett intilligande kärl påvisas vid undersökning med MR eller vid operation
   2. Sekundär trigeminusneuralgi:
      • Sekundär till annan sjukdom, exempelvis MS, ponsvinkeltumör eller arteriovenösmissbildning
   3. Idiopatisk trigeminusneuralgi:
      • Ingen bakomliggande orsak kan påvisas

Differentialdiagnoser

• Tandinfektion
• Käkledsdysfunktion
• Migrän
• Hortons huvudvärk
• Cervikogen huvudvärk
• Herpes zoster
• Sinuit
• Temporalisarterit
• Glossofaryngeusneuralgi
• Hjärntumör
• Multipel skleros/opticus neurit
• Akut glaukom

Anamnes

• Som regel är bara en av trigeminusgrenarna på den ena sidan drabbad:
  • Första grenen (nervus ophtalmicus) periorbitalt och i pannan är sällan drabbad
  • Andra grenen (nervus maxillaris) maxillärt är ofta drabbad
  • Tredje grenen (nervus mandibularis) mandibulärt är ofta drabbad
• Smärtanfall:
  • Intensiva, elektrisk stöt-liknande, skjutande, huggande eller skarpa smärtor som varar från en bråkdel av en sekund upp till två minuter, i distributionsområdet för en eller två trigeminusgrenar
  • Smärtanfallen kan utlösas upp till flera hundra gånger dagligen, oftast utan symtom mellan anfallen.
  • Smärtan uppträder på samma sätt i olika anfall hos en och samma person
  • Under smärtanfallet uppstår kontraktioner i mimisk muskulatur, ”tic douloureux”
• Varierande förlopp:
  • Perioder med många dagliga anfall kan förekomma och efterföljas av en remissionsperiod på någon vecka upp till flera år.
• Smärtorna utlöses ofta av yttre faktorer:
  • Anfallen kan uppstå spontant eller utlösas exempelvis av att tugga, prata, borsta tänderna, av kalla vindar eller beröring.
• Smärtor under sömn är ovanligt. 

Kliniska fynd

• Det finns normalt inga objektiva neurologiska fynd.
• Ett neurologstatus med noggrann undersökning av kranialnerver bör göras.
• Vid undersökning kan man ofta hitta triggerpunkter.
• Vissa patienter har ett mimikfattigt ansikte, eftersom detta ofta minskar förekomsten av smärtanfall.
• En noggrann känselundersökning av ansiktet, inklusive testning av hornhinnereflex, ska utföras:
  • Cirka 25 % har mindre känselbortfall i området där smärtorna uppträder, som regel under eller strax efter smärtanfallen.
  • Om det förekommer bestående känselnedsättning är sannolikheten större för att det finns en bakomliggande sjukdom.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inga nödvändiga.

Andra undersökningar

• MR-undersökning hjärna bör göras om:⁶
  • Neurologiska statusfynd noteras
  • Patienten är yngre, även om statusfynd inte noteras
  • Patienten inte svarar på första linjens läkemedelsbehandling karbamazepin/oxkarbazepin
• Upp till 15 % av patienter utan andra symtom än smärta har bakomliggande patologi⁷

När remittera? 

• Vid misstanke om trigeminusneuralgi bör neurolog konsulteras.⁸
• Om det är lång väntetid till neurolog kan läkemedelsbehandling påbörjas i samråd med neurolog för att minska risken för att smärtan blir mer utbredd och svårbehandlad.

Indikationer för akut inläggning på sjukhus

• Näringsbrist – kan eller vågar inte äta på grund av oro för smärtanfall.
• Svårbehandlade smärtor.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Smärtlindring.
• Förebygga anfall.

Behandlingen i korthet

• Behandlingsriktlinjer baseras i stor utsträckning på konsensus eftersom det saknas starkt vetenskapligt underlag^6,9
• Första linjens behandling är farmakologisk, och förstahandspreparat för långtidsbehandling är karbamazepin och oxkarbazepin⁶
• Vid otillräcklig eller utebliven effekt av karbamazepin eller oxkarbazepin bör patienten erbjudas kontakt med neurokirurg eftersom risken att utveckla en mer utbredd och svårbehandlad smärta sannolikt ökar med tiden⁷

Egenbehandling

• Om möjligt bör man försöka dämpa effekten av utlösande faktorer, till exempel genom att täcka ansiktet med en halsduk när man går ut i kallt väder, använda ljummet vatten vid tandborstning, tugga på den sida som är minst påverkad, etc.

Läkemedelsbehandling

Långtidsbehandling

• Första linjens behandling är farmakologisk, och förstahandspreparat är karbamazepin och oxkarbazepin⁶
  
• Karbamazepin:
  • Effekt och biverkningar:
    • En Cochranerapport (2013) konkluderar att det finns begränsad evidens för effekt på grund av små studier och kort uppföljningstid (≤4 veckor):¹⁰
      • Två dubbelblindade RCTer med sammanlagt 98 deltagare jämförde karbamazepin med placebo:
        • RR var 6,0 (95% KI 2,8–13), och NNT 1,7 (95% KI 1,3–2,2)
  • Dosering, ur artikel i Läkartidningen 2014:⁶
    • Hos normalviktiga med bra njur- och leverfunktion rekommenderas en startdos på 100–200 mg x 2:
      • Hos äldre rekommenderas en startdos på 100 mg x 1–2
    • Dygnsdosen kan ökas med 100 mg var tredje dag tills man når effekt eller får oacceptabla biverkningar:
      • Biverkningar kan vara trötthet, svimningskänsla, illamående och kräkningar. Långsam upptrappning kan minska dessa biverkningar.
      • Man kan behöva dosanpassa vid behandling av äldre, eftersom njurens elimination av karbamazepin minskar vid hög ålder. Karbamazepin interagerar också med många läkemedel, bland annat warfarin
    • När en lämplig underhållsdos har uppnåtts bör karbamazepin ges som depåtablett (vanligen 400–600 mg per dag, ibland krävs dock doser upp till 1 400 mg eller ännu högre)
    • Blodstatus, elektrolyter, lever- och njurfunktion ska kontrolleras före och under behandlingen
    • Vid remission i 3–6 månader bör man långsamt trappa ned och sätta ut behandlingen
    • Riktlinjer för blodkoncentration ligger inom samma intervall som vid epilepsi
• Oxkarbazepin:
  • Effekt och biverkningar:
    • Enligt en Cocranerapport (2017) finns inga välgjorda studier på effekt vid trigeminusneuralgi¹¹
    • Möjligen har oxkarbazepin färre biverkningar än karbamazepin⁹
    • Enligt en Cochranerapport (2013) gav användning av oxkarbazepin dock högre risk för allvarliga biverkningar jämfört med placebo, vilket karbamazepin inte gjorde¹⁰
  • Dosering, ur artikel i Läkartidningen 2014:⁶
  • • Hos normalviktiga med bra njur- och leverfunktion rekommenderas en startdos på 150–300 mg x 2
    • Dygnsdosen kan ökas med 100 mg var tredje dag tills man når effekt eller får oacceptabla biverkningar
    • Blodstatus, elektrolyter, lever- och njurfunktion ska kontrolleras före och under behandlingen
    • Vid remission i 3–6 månader bör man långsamt trappa ned och sätta ut behandlingen
• Vid otillräcklig eller utebliven effekt av karbamazepin eller oxkarbazepin bör patienten erbjudas kontakt med neurolog eller neurokirurg:⁷
  • Upprepade byten eller tillägg av läkemedel ger sällan effekt, och risken att utveckla en mer utbredd och svårbehandlad smärta ökar sannolikt med tiden⁶
  • I väntan på handläggning och i de fall där kirurgi bedöms som olämplig kan man pröva att:
    • Lägga till tricykliskt antidepressivum:¹²
      • Amitriptylin, startdos 10 mg, upp till 100–150 mg eller
      • Nortriptylin, startdos 10 mg, upp till måldos 25–100 mg
• • Eller byta till gabapentin:¹³
    • Startdos 300 mg, upp till 900–3600 mg
• • • Eller ge botulinumtoxin^14-16

Akut smärtbehandling

• Vid akuta intensiva smärtor kan det bli nödvändigt med akut smärtlindring, möjliga alternativ:¹⁷
  • Lidokainplåster
  • Xylokainspray (100mg/ml) i näsan vid smärta från andra trigeminusgrenen
  • Intravenöst fosfenytoin

Kirurgi

• Det saknas bra dokumentation från kontrollerade studier när det gäller kirurgiska interventioner.¹⁸
• De flesta ingrepp har effekt på kort sikt, men återfall förekommer efter några år för många patienter.⁹
• Sammantaget blir 80–90 % av patienterna smärtfria direkt efter den kirurgiska behandlingen:⁶
  • Effekten av mikrovaskulär dekompression (se nedan) kvarstår dock under längre tid än vid de andra metoderna
• De kirurgiska behandlingarna delas in i icke-destruerande och destruerande.

Icke-destruerande kirurgi

Mikrovaskulär dekompression

• Trigeminusnervens rot dekomprimeras från blodkärlet som trycker på den vid inträdet till hjärnstammen.
• Är det enda icke-destruerande ingreppet.
• Årlig recidivfrekvens är cirka 4 %, och 1–2 % efter 6 år⁶
• 70 % är symtomfria efter 10 år och de flesta recidiv sker under de första 2 åren efter ingreppet⁵

Destruerande kirurgi

• Ingreppen leder som regel till smärtlindring på kort sikt, men risken för recidiv är inte obetydlig:
  • Recidivfrekvens på 50 % efter 3–5 år^6,19-20
  • Risk för sensoriska biverkningar och smärtor efter ingreppet²⁰
• Perkutana ingrepp:
  • Trigeminusgangliet (ganglion Gasseri) tillfogas partiell skada genom ballongkompression, glycerolblockad eller termokoagulation.
• Stereotaktisk strålbehandling (gammaknivsbehandling):
  • Den proximala delen av trigeminusnerven (nervroten) utsätts för joniserande strålning
  • Ger ofta en fördröjd effekt (mediantid 2 veckor), men kan dröja upp till 6 månader²¹ 

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Förloppet är mycket varierande, från perioder med många dagliga anfall till långa perioder upp till år utan några anfall alls.

Prognos

• Dödligheten påverkas inte²²
• Det finns inga bra studier över naturalförloppet, men anekdotiska rapporter visar att tillståndet blir mindre besvärligt med tiden och svarar sämre på behandling.⁹

Patientinformation

• Trigeminusneuralgi