Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Njurmedicin

Glomerulonefriter


Uppdaterad den: 2022-01-24
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Inflammatorisk njursjukdom av varierande etiologi som orsakar strukturella och funktionella förändringar i glomeruli:
    • En grupp sjukdomar som i de flesta fall kännetecknas av inflammatoriska förändringar i de glomerulära kapillärerna och det glomerulära basalmembranet
    • Skadan kan involvera delar av eller hela glomeruli. När sjukdomen har funnits ett tag, eller är mycket aktiv, påverkas även det tubulära systemet och interstitium

Epidemiologi

  • Glomerulonefriter är förhållandevis sällsynta tillstånd.
  • I Sverige är IgA-nefrit den vanligaste glomerulonefriten bland vuxna.
  • Hos barn är minimal change-glomerulonefrit vanligast.

Etiologi och patogenes

Minimal change-nefropati

  • Är den vanligaste formen av glomerulonefrit hos barn, men förekommer även hos vuxna.
  • Akut debuterande glomerulopati, ibland förknippad med virusinfektion i de övre luftvägarna, men är oftast utan känd utlösande orsak.
  • Ljusmikroskopiskt nästan normalt. Elektronmikroskopisk påvisas utplånade fotutskott.
  • Visar sig oftast som ett nefrotiskt syndrom med uttalad proteinuri, hypoalbuminemi, ödem och hyperlipidemi. Ofta normal njurfunktion. Hypertoni är sällsynt.
  • Hos barn är bilden så klassisk att prednisolonbehandling vanligtvis sätts in utan föregående biopsi.
  • I de flesta fall är det god remission vid prednisolonbehandling, men återfall är frekventa. Kronisk njursvikt utvecklas vanligtvis inte
  • Vid avsaknad av effekt av prednisolon eller snabbt återfall efter avslutad prednisolonbehandling görs vanligtvis en njurbiopsi och ytterligare immunsuppressiv behandling av olika slag ges.
  • Viktigaste differentialdiagnos är fokal segmentell glomeruloskleros:
    • Detta är den näst vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos barn, svarar dåligt på prednisolonbehandling och medför ofta kronisk njursvikt med tiden

IgA-nefrit

  • Den vanligaste glomerulonefriten i Sverige, ses både hos barn och vuxna.
  • Ljusmikroskopiskt påvisas mesangial cellökning och ökad matrix.
  • Immunfluorescens visar mesangiala depositioner av färdigbildade immunkomplex (oftast IgA, förenligt med "mesangioproliferativ glomerulonefrit av typen IgA-nefrit").
  • Kliniskt ses nästan alltid hematuri och som regel proteinuri, i sällsynta fall nefrotiskt syndrom.
  • Njurfunktionen är vanligtvis normal tidigt i förloppet, många har högt blodtryck.
  • Runt hälften får remission under prednisolonbehandling. Patienter med ihållande proteinuri efter försök med prednisolonbehandling utvecklar i vissa fall terminal njursvikt efter många år.

Endokapillär proliferativ glomerulonefrit

  • Detta är den klassiska "postinfektiösa glomerulonefriten", utlöst av streptokocktonsillit. Den kan också ses vid andra bakteriella infektioner, till exempel endokarditer, shuntinfektioner, viscerala abscesser och så vidare.
  • Ljusmikroskopi visar cellökning (endotelceller) och "oblitererade" kapillärer med granulocyter i lumen.
  • Immunfluorescens visar granulära depositioner mesangialt och längs kapillärerna med komplexbildning i basalmembranen.
  • Kliniskt ses massiv proteinuri och hematuri och ödem och hypertoni.
  • Sjukdomen botas spontant om infektionen elimineras. Immunsuppressiv behandling ges endast i ett fåtal fall med gravt nedsatt njurfunktion eller när glomerulonefriten inte går i remission.

Membranös glomerulonefrit

  • Kronisk glumerulopati som kan vara idiopatisk eller sekundär till ett antal sjukdomar, varav de viktigaste är malign sjukdom, hepatit B och C samt SLE.
  • Ljusmikroskopi kan visa förtjockat basalmembran. Det finns ingen cellproliferation.
  • Immunfluorescens detekterar immunkomplexnedbrytning mellan basalmembran och epitelceller:
    • Man räknar med att immunkomplex bildas på platsen när cirkulerande immunglobuliner känner igen nativa eller främmande antigener lokaliserade i de glomerulära kapillärerna mot det subepiteliala rummet. Antikroppar mot PLA2R-antigen kan detekteras vid primär membranös glomerulopati, men ses vanligtvis inte vid sekundär sjukdom
  • Är den vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos vuxna.
  • Cirka 1/3 återhämtar sig spontant och cirka 1/3 utvecklar kronisk njursvikt. Ihållande (>6 månader) nefrotisk proteinuri signalerar dålig prognos. Hos dessa patienter prövar man immunsuppressiv behandling, effekten är dock varierande.
  • Vid membranös glomerulopati associerad med hepatit B eller C kan specifik hepatitbehandling leda till fullständig remission av nefrotiskt syndrom.
  • Membranös glomerulopati förknippad med cancer går vanligtvis i remission vid framgångsrik cancerbehandling.

Membranproliferativ glomerulonefrit

  • Kronisk glomerulonefrit som kan vara idiopatisk eller sekundär till andra sjukdomar, till exempel SLE, kronisk aktiv hepatit C, parasitära och maligna sjukdomar.
  • Ljusmikroskopiskt ses stora glomeruli, betydande cellökning i matrix, ökad segmentering inne i glomerulus och dubbelkontur i kapillärväggen ("räls" – beror på uppsplittring av basalmembranen) i silverfärgade snitt.
  • Immunfluorescens visar deposition subendotelialt och eventuellt mesangialt.
  • Kliniskt kan ses nefrotiskt syndrom och akut nefritiskt syndrom. Njurfunktionen är ofta nedsatt. Blodtrycket är vanligtvis förhöjt.
  • Tillståndet är kraftigt behandlingsresistent.

Snabbt progredierande glomerulonefrit

  • Kallas även för halvmåneglomerulonefrit.
  • Akut glumerulonefrit med snabbt sjunkande njurfunktion och varierande grad av njursvikt:
    • Sjukdomen är i sällsynta fall primär utan känd underliggande sjukdom, men är oftast sekundär till systemsjukdom
    • Exempel på sekundär glomerulonefrit är vaskulitsjukdomar med autoantikroppar anti-neutrofil cytoplasmatisk antikropp (ANCA) i plasma: granulomatos med polyangit (GPA) och mikroskopisk polyangit (MPA)
  • Vissa fall kan bero på antikroppar mot det glomerulära basalmembranet (anti-GBM). Antikropparna kan också rikta in sig mot basalmembranet i lungkapillärerna och leda till lungblödning med varierande grad av andningssvikt. Tillståndet kallas då Goodpastures syndrom.
  • Kan ses som ett inslag i flera andra typer av glomerulonefriter och talar då för ett allvarligare förlopp.
  • Ljusmikroskopisk ses ofta segmentella fibrinoida nekroser i glomerulusnystanet och extrakapillär proliferation av epitelceller och makrofager (halvmånebildning).
  • När halvmåneglomerulonefriterna ses vid ANCA-associerade vaskuliter finns endast få eller inga immundepositioner.

ICD-10

  • N00 Akut glomerulonefrit
  • N01 Snabbt progredierande glomerulonefrit
  • N03 Kronisk glomerulonefrit

Anamnes

Generellt

  • Glomerulonefriter kan visa sig på olika sätt.
  • Förloppet kan vara akut, snabbt progredierande eller kroniskt.
  • Många glomerulonefriter är asymtomatiska och upptäcks av en tillfällighet på grund av lätt/måttlig proteinuri eller hematuri.
  • Två vanligt förekommande kliniska bilder är akut nefritiskt syndrom och njursvikt.
  • Många glomerulonefriter presenterar sig mer ospecifikt, med trötthet, huvudvärk, illamående, röd urin, svullnad i benen eller runt ögonen:
    • Efterhand utvecklas eventuellt ödem, hypertoni, hematuri och oliguri

Akut nefritiskt syndrom

  • Snabbt stigande kreatinin, ödem, hypertoni, oliguri, hematuri och proteinuri.

Snabbt progredierande glomerulonefrit

  • Njursvikt inom loppet av dagar/veckor.
  • Proteinuri, hematuri (erytrocytcylindrar).
  • Har ofta andra symtom/tecken på systemsjukdom, exempelvis vaskulit.

Kronisk njursvikt

  • Långsamt ökande s-kreatinin, efterföljt av anemi, elektrolytrubbningar och metabola förändringar.
  • Symtomen kan vara trötthet, aptitlöshet, illamående, kräkningar och klåda. Senare påverkas också sensoriska och mentala funktioner.

Nefrotiskt syndrom

  • Proteinuri (>3,5 gram/24 timmar), hypoalbuminemi (<30 g/L), perifert ödem och hyperkolesterolemi.
  • Patienten kan klaga över trötthet, illamående och dålig aptit, men allmäntillståndet kan vara förvånansvärt gott. Ofta är njurfunktionen normal.

Viktiga anamnestiska uppgifter

  • Övriga anamnestiska uppgifter som kan peka mot rätt diagnos:
    • Immunologiska systemsjukdomar?
    • Maligna sjukdomar?
    • Infektionssjukdomar, bland annat nyligen genomgången halsinfektion, hepatit, hiv?
    • Konstgjorda hjärtklaffar?

Kliniska fynd

  • De kliniska fynden varierar kraftigt.
  • Vanliga fynd är nedsatt allmäntillstånd, trötthet, aptitlöshet, illamående, kräkning och klåda.
  • Perifera ödem och hypertoni.
  • Det kan finnas tecken på bakomliggande sjukdomar, exempelvis symtom från andningsorgan vid granulomatos med polyangit (GPA) eller hud- och ledsymtom vid SLE.

Utredning av glomerulonefriter

  • Blodprover:
    • Hb, TPK, LPK med diff.räkning, CRP, SR, kalium, kalcium, fosfat, kreatinin, s-albumin, kolesterol, leverprover
    • Eventuellt:
      • Serum- och urinelektrofores, p-ASAT, P och C ANCA, PR3-ELISA, MPO-ELISA, anti-GBM, ANA, anti-DNA, med flera
  • Urinsticka och mikroskopi:
    • Kan visa hematuri, proteinuri, cylindrar av röda och/eller vita blodkroppar och rikligt med hyalina cylindrar
    • U-albumin/u-kreatinin-kvot
  • Utred eventuellt underliggande sjukdom:
    • Primär glomerulonefrit är en uteslutningsdiagnos och patienten ska utredas för bakomliggande infektion, malignitet och immunologiska systemsjukdomar
  • Ultraljud av njurarna:
    • Kan visa små njurar med minskad parenkymbredd och ökad ekogenicitet
  • Njurbiopsi:
    • Viktigaste undersökningen för att ställa rätt diagnos
    • Njurbiopsi görs oftast inte på barn med nefrotiskt syndrom där den dominerande typen är minimal change-nefropati, som vanligtvis svarar bra på behandling. Vid återfall biopsieras också barn

Differentialdiagnoser

    • Andra orsaker till akut njursvikt:
      • Akut interstitiell nefrit
      • Akut tubulär nekros
    • Avflödeshinder.
    • Kronisk pyelonefrit.
    • Njurtrauma.
    • Diabetesnefropati.
    • Amyloidos.
    • Akut hemorragisk cystit.

Behandling av glomerulonefriter

  • Specifik immunmodulerande behandling:
    • Är relevant hos många patienter efter att resultatet av njurbiopsi är tillgängligt
  • Kortikosteroider:
    • Kan dämpa de njurdestruktiva processerna vid vissa glomerulonefriter
  • Lindrig sjukdom:
    • Patienter med isolerad hematuri, minimal eller ingen proteinuri och normal GFR har god prognos och behöver ofta ingen specifik behandling utöver någon antihypertensiv och proteinuri-reducerande behandling med ACE-hämmare eller A-II-receptorblockerare5
  • Måttlig till svår sjukdom:
    • Patienter med hematuri, proteinuri och minskad GFR
    • Kan behöva specifik behandling riktad mot eventuellt underliggande orsak
    • Icke-specifika åtgärder som minskar proteinuri och hypertoni (RAS-blockad)
  • Nefrotiskt syndrom:
    • Glomerulonefriter med snabbt progredierande förlopp ska som regel behandlas aggressivt med immunmodulerande läkemedel
    • Vid nefrotiskt syndrom kommer ett stort proteinläckage i urinen med tiden att predisponera för förlust av njurfunktionen
    • ACE-hämmare och angiotensin II-antagonister minskar effektivt proteinurin:
      • Är ofta mindre effektiva hos patienter vid uttalat nefrotiskt syndrom än vid exempelvis kronisk njursvikt eller IgA-nefropati
  • Hypertoni:
    • God blodtryckskontroll är viktigt för alla patienter med glomerulonefrit
    • Det första valet är ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonist
  • Vätskeretention:
    • Eventuellt loopdiuretika för att begränsa vätskeretentionen i den akuta fasen och som del i blodtrycksbehandlingen. Loopdiuretika måste ofta doseras två gånger dagligen.
  • Dialys:
    • Kan vara relevant i vissa fall av akut glomerulonefrit, och när kroniskt progressiv glomerulonefrit når terminalfasen
  • Plasmaferes ingår i behandlingen av anti-GBM-nefrit (Goodpasture syndrom)
Glomerulonefrit Klinisk presentation Serologiska markörer Specifik behandling (initialt)
Postinfektiös glomerulonefrit Nefritiskt syndrom Antikroppar mot streptokocker, låga komplement ibland  antibiotika, sällan kortikosteroider
IgA-nefrit Ofta asymtomatisk  hematuri. Nefritiskt syndrom Ingen Kortikosteroider kan ibland prövas
Anti-GBM-nefrit Snabbt progredierande glomerulonefrit Anti-GBM Plasmaferes, puls metylprednisolon, cyklofosfamid
ANCA-vaskulit Snabbt progredierande glomerulonefrit ANCA (a-PR3, a-MPO) Puls metylprednisolon, rituximab, cyklofosfamid
Lupusnefrit, klass I Mild form av glomerulonefrit Anti-DNA Ingen specifik behandling
Lupusnefrit, klass II Mikroskopisk hematuri och/eller proteinuri Anti-DNA Ingen specifik behandling
Lupusnefrit, klass III och IV Nefritiskt syndrom Hypokomplementemi och förhöjt anti-DNA Puls metylprednisolon, cyklofosfamid, mykofenolat (MMF)
Lupusnefrit, klass V Nefrotisk syndrom Hypokomplementemi och förhöjt anti-DNA Mykofenolat (MMF), puls metylprednisolon, cyklofosfamid
Minimal change-nefropati Nefrotisk syndrom Ingen Perorala steroider, eventuellt rituximab, cyklofosfamid
Fokal segmentell glomeruloskleros Nefrotisk syndrom Ingen Behandla underliggande orsak, antiproteinuri-åtgärder, perorala steroider, immunsuppressiva
Membranös nefropati Nefrotisk syndrom med långsam progression Beror på underliggande etiologi Perorala steroider och cyklofosfamid, eventuellt rituximab CNI9

Egenbehandling

  • Protein- och saltrestriktion:
    • Minskat saltintag är alltid viktigt. Proteinbegränsning till <1 g/kg/dag kan vara lämpligt hos utvalda patienter, främst för att undvika uremiska symtom vid terminal njursvikt

Komplikationer

  • Hypertoni.
  • Akut njursvikt.
  • Kronisk njursvikt.
  • Dödsfall.

Prognos

  • Beror på glomerulonefrittypen och eventuell bakomliggande sjukdom.
  • Som regel god prognos vid minimal change-glomerulonefrit och postinfektiös glomerulonefrit.
  • 30–40 % av patienter med IgA-nefropati utvecklar en behandlingskrävande njursvikt inom loppet av 20 år.
  • Låg GFR, uttalad proteinuri, hypertoni och fibros i njurinterstitiet vid biopsi är dåliga prognostiska faktorer vid de flesta former av glomerulonefrit, och aggressiv behandling måste övervägas.

Källor

  • Floege J, Amann K. Primary glomerulonephritides. Lancet. 2016 May 14;387(10032):2036-48 PMID: 26921911.
  • Hahn D, Hodson EM, Willis NS, et al. Corticosteroid therapy for.nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;3:CD001533. DOI:10.1002/14651858.CD001533.pub5. PMID: 25785660.
  • Rauen T, Eitner F, Fitzner C et al. Intensive Supportive Care plus Immunosuppression in IgA Nephropathy. N Engl J Med. 2015 Dec 3;373(23):2225-36. doi: 10.1056/NEJMoa1415463. PMID: 26630142.

Annons
Annons
Annons

Annons