Kronisk njursvikt
Bakgrund
- Kronisk njursvikt:
- Kronisk njursvikt förutsätter att GFR <60 mL/min/1,73m2 funnits ≥3 månader
- Uremi är slutstadiet av kronisk njursvikt
- Oftast sker en irreversibel, progressiv och gradvis försämring av njurarnas filtreringsförmåga med en relativt likartad sjukdomsbild oberoende av grundsjukdom
- Kronisk njursjukdom:
- Kronisk njursjukdom definieras som förekomst av onormala förändringar i njurarnas struktur och funktion som förekommit >3 månader.
- För diagnos krävs nedsatt njurfunktion (2 mätningar med ≥3 månaders intervall) alternativt onormalt hög grad av albuminuri eller radiologiskt eller histopatologiskt påvisad njursjukdom
- Tidig diagnos och tidig behandling fördröjer utvecklingen av kronisk njursvikt
- Kronisk njursjukdom definieras som förekomst av onormala förändringar i njurarnas struktur och funktion som förekommit >3 månader.
Stadieindelning och klassificering
Stadium efter GFR
Kategori | GFR (mL/min/1.73m2) |
Beskrivning |
G1 | ≥90 | Normalt/högt GFR. Njursjukdom om tecken på njurskada föreligger |
G2 | 60–89 | Lätt sänkt GFR. Njursjukdom om tecken på njurskada föreligger |
G3a | 45–59 | Njursjukdom. Lätt till måttligt sänkt GFR. |
G3b | 30–44 | Njursjukdom. Måttligt till allvarligt sänkt GFR. |
G4 | 15–29 | Njursjukdom. Allvarligt sänkt GFR. |
G5 | <15 | Terminal njursvikt. |
Tecken på njurskada: albuminuri >3 månader, biopsiverifierad njursjukdom eller polycystisk njursjukdom |
Klassificering av albuminuri
Kategori | Albumin/protein i dygnsurin (mg/dygn) | U-albumin/u-kreatinin-kvot (g/mol) | Kliniskt tillstånd |
Normal | <30 | <3 | - |
A1 (mikroalbuminuri) | 30–299 | 3–29 | Tidig - möjlig reversibel njurskada, åtminstone vid diabetes Markör för vaskulär skada även hos förmodat friska personer |
A2 (albuminuri) | 300–2 999 | 30–299 | Tecken på manifest njursjukdom, eventuellt preeklampsi |
A3 (nefrotiskt syndrom) | >3 000 | >300 | Tecken på manifest njursjukdom som drabbar glomeruli, så kallad glomerulär sjukdom |
Epidemiologi
- Kronisk njursjukdom är ett av de största folkhälsoproblemen i världen.
- Under 2019 registrerades, enligt Svenskt Njurregister, knappt 9 700 patienter med njursvikt stadium 4 och 5 i njurmedicinsk öppenvård i Sverige.
Etiologi och patogenes
- Diagnostiken av kronisk njursjukdom baseras traditionellt på patologi och etiologi.
- Hög ålder är en stark riskfaktor.
- De vanligaste grundsjukdomarna är (ordnade efter prevalens):
- Diabetesnefropati
- Vaskulär/hypertensiv
-
Kronisk glomerulonefrit:
- Inklusive sekundär glomerulonefrit vid immunologiska systemsjukdomar
- Kronisk pyelonefrit
- Cystnjure
- Amyloidos
ICD-10
- N18 Kronisk njursvikt
Anamnes
- Rör det sig om akut njursvikt vid tidigare nedsatt njurfunktion eller om kronisk njursvikt?
- Vid nyupptäckt eller akut försämrad njursvikt är det viktigt att genomföra basal utredning och värdera prerenala, renala och postrenala orsaker.
- Ringa in specifik diagnos, det vill säga vilken typ av njursjukdom som föreligger.
- Ta reda på komorbida tillstånd.
- Bedöm stadium.
- Bedöm komplikationer relaterade till graden av njurfunktion.
- Bedöm risk att förlora njurfunktion.
- Bedöm risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom.
Symtom i olika GFR-kategorier
- G1: Asymtomatiskt.
- G2: Oftast asymtomatiskt.
- G3: Ger oftast få symtom men anemi, metabola rubbningar och trötthet är vanligt.
- G4: Ger oftast aptitlöshet, illamående, kräkningar och klåda. I regel påverkas också sensoriska och mentala funktioner.
- G5: Aptitlöshet mental påverkan, somnolens, eventuellt kramper.
Kliniska fynd
- Hud/slemhinnor:
- Hydreringsstatus?
- Ödem?
- Rivmärken?
- Hudförändringar?
- Hudblödningar?
- Återkommande sår i nässklijeväggen?
- Buk:
- Stenosljud? Njurartärstenos?
- Flanksmärtor?
- Utspänd urinblåsa?
- Hjärta-kärl:
- Hypertoni?
- Hjärtsvikt? Vänsterkammarlhypertrofi?
- Stenosljud över halspulsådrorna?
- Perifer puls:
- Tecken på perifer vaskulär sjukdom?
- Vikt:
- Övervikt?
- Leder:
- Tecken på artrit?
Utredning av kronisk njursvikt
- Se Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom, kapitel 9, Sveriges regioner i samverkan.
- Basal utredning enligt nationellt vårdprogram:
- Genomförd basal utredning bör leda till en hypotes om orsaken till nedsatt njurfunktion eller specifik renal sjukdom
- Provtagning vid basal utredning enligt Nationellt vårdprogram:
- CRP, Blodstatus, P-Natrium, P-Kalium, P-Kalcium, P-kreatinin, P-Albumin, P-Glukos. P-standardbikarbonat vid eGFR <45 mL/min/1,73 m2
- Urinsticka, U-Albumin/kreatinin kvot
- P-kreatinin/eGFR jämförs med tidigare värden för att värdera försämringstakten. Om det inte finns tidigare värden bör man kontrollera om provet (till exempel efter några dagar, några veckor)
- Uteslut residualurin efter miktion som tecken på infravesikalt hinder genom frikostig användning av blåsscanning alternativt tappningskateter
- Innan remiss skickas till specialist i njurmedicin bör ultraljud njurar göras
FORTBILDNING: Hypogonadism – Genom att följa ett patientfall får du den senaste kunskapen om symtomgivande testosteronbrist »
Behandling av kronisk njursvikt
- Se Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom, kapitel 11, Sveriges regioner i samverkan.
Behandlingsmål för att bromsa försämring av njurfunktion
- Blodtryck:
- <140/90 mm Hg
- <130/80 mm Hg vid albuminuri (U-albumin/kreatinin >30 g/mol)
- ACE-hämmare eller ARB rekommenderas i första hand
- Blodsocker:
- Individuellt, se Nationellt vårdprogram, kapitel 11
- Proteinuri:
- U-albumin/kreatinin <30 gram/mol
- Saltintag:
- ≤5 gram/dag
- SGLT-2-hämmare:
- Vid typ 2-diabetes och GFR >25 mL/min/1,73 m2
- Njurtoxiska läkemedel:
- Undvik läkemedel som är njurtoxiska. Utsätt tillfälligt vissa läkemedel vid risk för dehydrering
- Kost:
- Undvik högt proteinintag (>1,3 g/kg/dygn)
Övrigt
- Lipider:
- Lipidsänkande läkemedelsbehandling rekommenderas som primärprevention till alla patienter >50 år med eGFR <60 mL/min/1,73 m2
Egenbehandling
- Förebygga och minska risken för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom:
- Rökstopp
- Normalvikt, interventioner vid övervikt och undernäring
- Undvik alkoholöverkonsumtion kan ge förhöjt blodtryck och ge risk för andra komplikationer
- Fysisk aktivitet:
- Tillräckligt med fysisk aktivitet (minst 150 aktivitetsminuter per vecka) kan minska risken för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
- Alla med eGFR <30 mL/min/1,73 m2 bör remitteras till fysioterapeut för bedömning av fysisk/funktionell kapacitet och individanpassad träning
- Matvanor:
- Hälsosamma matvanor rekommenderas och ska följa allmänna kostråd
- Högt proteinintag (>1,3 gram/kg/dygn) bör undvikas
- Saltintag bör begränsas till maximalt 5 gram per dag
- Vid diabetes kan kosten behöva anpassas för att uppnå optimal metabol kontroll
Annan behandling
- Vaccin:
- Alla patienter med kronisk njursjukdom har ökad infektionsrisk och rekommenderas vaccinering mot influensa och pneumokockinfektioner
Komplikationer
- Komplikationer uppstår vanligen vid mer allvarlig njursvikt, stadium 4–5:
- Ödem/vätskeretention
- Hyperkalemi
- Metabol acidos
- Sekundär hyperparatyreoidism
- Anemi
- Uremi
- Läkemedelsintoxikationer, exempelvis litium
- Infektioner
- Behandling av komplikationer görs ofta av, eller i samråd med, njurmedicinsk mottagning.
Prognos
- Prognosen beror på GFR och grad av albuminuri.
- Med hjälp av www.kidneyfailurerisk.com kan risken för behov av dialys eller transplantation efter 2 och 5 år bland patienter med kronisk njursvikt i stadium 3–5 uppskattas.
- Tack vare dialys dör njursviktpatienter sällan av uremi. Dödsorsaken är ofta hjärt- och kärlsjukdomar.
Källor
- Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom. Nationellt system för kunskapsstyrning Hälso- och sjukvård. Sveriges regioner i samverkan (hämtad 2022-04-11)
- National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification 2012
- Baumgarten M, Gehr T. Chronic kidney disease: detection and evaluation. Am Fam Physician 2011; 84: 1138-48. PMID: 22085668