Akut mediaotit (AOM)

Basfakta

Definition

• Akut mediaotit (AOM) är en akut infektion i mellanörats slemhinnor:^1-2
  • En varig (purulent) inflammation i mellanörat
  • Plötslig debut
  • Kliniskt verifierbar:
    • Purulent flytning i hörselgången efter spontanperforation
    • Form- och färgförändrad trumhinna med upphävd eller nedsatt rörlighet
    • En buktande trumhinna anses vara AOM:s kardinaltecken³
  • Alternativa definitioner:
    • Vätska i mellanörat, symtom och tecken på inflammation samt akuta symtom med snabbt insjuknande eller;
    • Plötsligt debuterande akut inflammation i mellanörat som kan verifieras kliniskt
• Rörotit:
  • Öronflytning hos rörbehandlade patienter
• Simplexotit:
  • Kärlinjicerad trumhinna som är normalställd och rörlig utan tecken på vätska i mellanörat
• Skrikröd trumhinna:
  • Röd trumhinna på grund av vasodilation i samband med gråt eller skrik; trumhinnan är normalställd, normalrörlig, inte förtjockad och mellanörat är luftat
• Bullös otit/myringit:
  • En eller flera blåsor på trumhinnan, mest genomskinliga, gula eller bleka som är fyllda med serös vätska eller blodblandad vätska
  • AOM kan föreligga samtidigt, men vid endast bullös otit/myringit är örat luftat
• Sporadisk AOM och recidiverande AOM (rAOM):
  • Sporadisk: <3 säkerställda episoder av AOM under sexmånadersperiod eller <4 säkerställda episoder under tolvmånadersperiod
  • rAOM: minst 3 säkerställda episoder av AOM under sexmånadersperiod eller minst 4 säkerställda episoder under tolvmånadersperiod
• Sekretorisk mediaotit (SOM): 
  • Inflammatoriskt tillstånd med vätska innanför en intakt trumhinna
  • Inga smärtor eller andra akuta symtom föreligger
  • Symtom består av hörselnedsättning och/eller lockkänsla
  • Definieras som kronisk SOM om tillståndet har funnits i minst 3 månader

Förekomst

• Incidens:
  • Den vanligaste bakterieinfektionen hos barn 
  • Vanligast under 2 års åldern:
    • Ungefär 70 % har haft minst en episod av AOM
    • Vart femte barn har haft minst 3 episoder av AOM
  • Förekomsten av akut otit är högst hos barn i åldern 6–18 månader och avtar med stigande ålder
  • Dokumentation om incidensen bland vuxna är bristfällig
• Internationellt sett är det nu en klar tendens att förekomsten av AOM minskar efter införandet av pneumokockvaccin åt barn.⁴
• Både i Storbritannien och i USA har det skett ett markant fall i antalet otitdiagnoser från 1990–2006 och andelen diagnoser för vilka ges antibiotika sjunker också.⁵

Etiologi och patogenes

Patogenes

• Den höga incidensen och den höga frekvensen med spontan förbättring säger oss att otitis media är ett naturligt fenomen, som en vanlig förkylning, och anses ingå i den gradvisa mognaden av ett barns immunsystem.¹
• AOM är ofta sekundär till en övre luftvägsinfektion med slemhinnesvullnad i näsa, epifarynx och i tuba auditiva.
• Obstruktion av tuba auditiva leder till dålig ventilation i mellanöret vilket leder till ansamling av vätska i mellanörat, vilket skapar en miljö där bakterier och virus kan växa. Vätskan och mikroorganismerna bildar pus i mellanörat.

Mikrobiologi

• Bakterier är orsak till AOM i de flesta fall, påvisas hos cirka 70 % av fall med utbuktande trumhinna:
  • Pneumokocker 40–50 %
  • Hemophilus influenzae 20–25 %
  • Moraxella catarrhalis <10 %
  • Grupp A streptokocker <5 %
  • Vid rörotiter förekommer även Staphylococcus aureus och Pseudomonas aeruginosa
• Virus kan vara orsak i 10-20 % av fallen och infektion med både virus och bakterie är vanliga:
  • RS-virus
  • Influensa A/B-
  • Parainfluensa
  • Adenovirus
  • Rinovirus

Predisponerande faktorer

• Genetiska, infektiösa, immunologiska och miljömässiga faktorer predisponerar för öroninflammation hos barn:⁶
• Primär ciliedysfunktion eller immunbrist är sällsynta, men förekommande orsaker till upprepade AOM bland barn. 
• AOM förekommer mer under höst- och vintertid.
• Riskfaktorer är genetisk predisposition, låg ålder för första infektion och en ökad exposition för luftvägspatogener:
  • Tillståndet förekommer oftare om föräldrar eller syskon har haft många öroninflammationer
  • Gomspalt, Down syndrom ökar risken för AOM
• Riskfaktorer för recidiverande AOM (rAOM):
  • Låg ålder vid första AOM, hereditet för recidiverande AOM, manligt kön, låg födelsevikt, ålder <2 år, recidiv inom 1 månad, symtom efter 10 dagar och AOM under vintertiden ökar risken för rAOM
• Trånga anatomiska förhållanden:
  • Små barn och ett omoget immunförsvar⁷
  • Adenoider, tonsillit
• Lägre socialekonomisk status är relaterad till ökad förekomst av AOM.
• Napp (pacifier):
  • En holländsk studie visade inte någon övertygande data över att användning av napp ökade risken för akut mellanöreinflammation, dock var användningen av napp något högre bland dem med recidiverande öroninflammationer⁸

ICD-10

• H65 Icke varig inflammation i mellanörat
  • H65.0 Akut serös mellanöreinflammation
  • H65.1 Annan akut icke varig mellanöreinflammation
• H66 Varig och icke specificerad mellanöreinflammation
  • H66.0 Akut varig mellanöreinflammation
  • H66.9 Mellanöreinflammation, ej specificerad som varig eller icke varig

ICD-10 Primärvård

• H660 Akut mediaotit
• H669P Mellanöreinflammation, ej specificerad

Diagnos

Diagnoskriterier

• Karakteristisk anamnes ger antydan om diagnosen.
• Karakteristiska fynd vid otoskopi bekräftar diagnosen (se nedan).

Differentialdiagnoser

• Serös otit – sekret men ingen infektion.
• Extern öroninflammation.
• Röd trumhinna hos småbarn som skriker/gråter.
• Myringit.
• Herpes zoster oticus.

Anamnes⁹

• Akut uppkomst av öronvärk, ofta under eller efter förkylning.
• Försämring, ofta på natten eller när barnet går till sängs, oroligt barn, tar sig mot örat. Irritabilitet och skrikighet förekommer.
• Försämrad aktivitet, aptit och sömn. Öronpetande. Feber i mindre än hälften av fallen. Nedsatt hörsel förekommer.
• Vid spontan perforation minskar värken abrupt och det rinner varigt sekret in i hörselgången:
  • Detta kan ibland beskrivas som vätska som runnit ur örat eller en fläck på kudden med (kletig) vätska

Kliniska fynd

• Otoskopi är en förutsättning för att ställa korrekt diagnos:
  • Kraftigt infekterad, förtjockad och utbuktande trumhinna, och reducerad rörlighet av trumhinnan är karakteristiskt, se även Bedömning av trumhinnebilder, SBU
• Vid simplexotit är trumhinnan mindre infekterad, är i normal position och har en normal rörlighet.
• Perforationer är ofta svåra att se.
• Trumhinnans rörlighet bör testas med pneumatisk otoskopi, normal rörlighet talar emot akut mellanöreinflammation:¹⁰
  • Tympanometri kan ge information om trumhinnans rörlighet och ger en hög sensitivitet (94 %) och specificitet (80 %)
• Värdera de kliniska fynd vid symtom på AOM enligt tabellen nedan.⁹

Värdering av kliniska fynd vid symtom på AOM
Säker AOM:	Purulent sekretion och/eller perforerad/chagrinerad trumhinna, eller buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna
Osäker AOM:	Ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig, ej buktande trumhinna, eller trumhinnan kan inte bedömas
Ej AOM:	Färgförändrad rörlig trumhinna eller genomskinlig, indragen eller normalställd, orörlig trumhinna (= SOM)

Bilder

Akut mediaotit. Källa: Wikimedia Commons, B. Welleschik.

Chagrinerad, fiskfjällsliknande, yta vid akut mediaotit.Källa: Wikimedia Commons, B. Welleschik.

När remittera?

• Akut remiss till ÖNH-klinik eller pediatrisk akutmottagning:^9,11
  • Vid allmänpåverkan (till exempel slöhet, oförmåga till normal kontakt eller till att skratta och le, irritabilitet)
  • Minsta tecken på mastoidit (rodnad, svullnad, ömhet bakom örat eller utstående ytteröra) 
  • Vid tecken på nackstelhet eller facialispares
• Sekretion längre än en vecka.
• Ingen förbättring även efter byte av antibiotika.
• Uttalade smärtor utan effekt av vanlig analgetika.
• Patienter som tidigare haft komplikationer efter mellanöreinflammationer.
• Om efterkontrollen av patienten visar dålig läkning:
  • Barn med sekretorisk otit i över tre månader ska remitteras till öron-näsa-hals specialist⁷
• Bör följas av öron-näsa-hals specialist om:
  • Mer än tre episoder med akut mellanöreinflammation inom loppet av sex månader eller mer än tio episoder under tre år

Behandling

Läkemedelsverkets rekommendation

Behandlingsmål

• Smärtlindring, eventuellt sanering av infektion.
• Undvikande av komplikationer.

Behandlingen i korthet⁹

• Allmänna svenska riktlinjer:
  • Läkarbedömning bör erbjudas inom ett dygn. 
  • Aktiv expektans rekommenderas för barn 1–12 år med säkerställd akut mediaotit utan komplicerande faktorer samt patienter med osäker AOM oavsett ålder utan komplicerande faktorer
  • Vid läkarbesöket ges information om normalförlopp och eventuella komplikationer att uppmärksamma
  • Rekommendera återbesök efter två till tre dagar vid utebliven förbättring samt omgående vid försämring, oavsett om antibiotikabehandling ges eller inte
• Analgetika:
  • Säkerställ adekvat smärtstillande behandling 

Komplicerande faktorer vid AOM

Svår värk trots adekvat analgetikabehandling

Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling

Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra

Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur

Cochleaimplantat

Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr)

Känd sensorineural hörselnedsättning

Egenbehandling

• Förhöjt huvudläge (högläge) kan dämpa värken.
• Smärtstillande vid behov, dock inte mer än angiven maximal dos:
  • Paracetamol kan ges i alla åldrar, ibuprofen om barnet är äldre än 6 månader

Förskola/dagbarnvård

• Det finns inga restriktioner. Allmäntillstånd och feber avgör om barnet kan gå till förskola.

Läkemedelsbehandling⁹

Indikation för antibiotikabehandling

• Vid säker AOM rekommenderas antibiotikabehandling för:
  • Barn under 1 år och alla över 12 år
  • Barn 1–12 år med komplicerande faktorer
  • Barn under 2 år med bilateral AOM
  • Alla med perforerad AOM oavsett ålder
• Överväg möjligheten till att skriva ut ett recept på antibiotika med begränsad varaktighet ('recept i reserv') vid praktiska svårigheter för snart återbesök.

Antibiotika - förstahandsval

• Barn:
  • Fenoximetylpenicillin 25 mg/kg × 3 i fem dagar
  • Ges ofta i flytande form:
    • Smakar illa och kan ibland vara svårt att administrera
    • Det finns olika tips och råd på nätet men inga är vetenskapligt prövade:
      • Att distrahera, belöna eller berömma kan fungera
      • Dra upp antibiotika i en spruta som sprutas på insidan av kinden
      • Ge något som smakar gott efter intaget
      • Manipulera inte/ljuga inte om den dåliga smaken
      • Tvinga inte att öppna munnen eller att svälja, men vara tydlig med att barnet inte kan välja bort läkemedlet
      • Tabletter kan delas/krossas men kan därmed smaka mer illa igen
    • Tabletter kan ges från 3–5 års ålder, ibland kan tablettöverdrag med smak göra det lättare att svälja tabletten
• Vuxna:
  • Fenoximetylpenicillin 1,6 g × 3 i fem dagar
• Barn med rinnande rörotit behandlas i första hand med örondroppar med polymyxin B om de i övrigt är opåverkade:
  • Alternativ är lokala medel med ciprofloxacin eller kombination grupp III-kortikosteroid och ciprofloxacin¹²
• Ge paracetamol (alternativt ibuprofen till barn över sex månaders ålder) som smärtstillande vid behov.

Vid säkerställd penicillinallergi

• Barn:
  • Erytromycin oral suspension 10 mg/kg × 4 (alternativt 20 mg/kg × 2) i sju dagar
• Vuxna och barn > 35 kg:
  • Erytromycin enterokapslar 250 mg × 4 (barn), alternativt som vuxna 500 mg × 2) i 7 dagar

Vid recidiv

• Definition: ny akut mediaotit inom en månad med symtomfritt intervall.
• Fenoximetylpenicillin 25 mg/kg × 3 i 10 dagar alternativt amoxicillin 20 mg/kg × 3 i 10 dagar.

Vid terapisvikt

• Definition: oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit trots minst tre dygns antibiotikabehandling.
• Ta nasofarynxodling. Eventuell odling från hörselgången vid perforation.
• Barn:
  • Amoxicillin (20 mg/kg × 3) i 10 dagar:
• Vuxna:
  • Amoxicillin 750 mg x 3 i 10 dagar
• Det finns evidens för att det kan räcka att dosera amoxicillin, med eller utan klavulansyra, en eller två gånger dagligen.¹³
• Terapisvikt efter antibiotikabehandling kräver noggrann verifikation av diagnos – eventuellt akut remiss till ÖNH-specialist.
• Efterfråga följsamhet till tidigare ordination.

Recidiverande AOM

• Definition:
  • Minst tre episoder av akut mediaotit under en sexmånadersperiod eller minst fyra episoder under ett år
  • Om det gått minst sex månader sedan senaste otiten ska en ny otit betraktas som en sporadisk akut mediaotit
• Barn med recidiverande akut mediaotit bör remitteras till ÖNH-specialist. Nya episoder behandlas med fenoximetylpenicillin i rätt dos x 3, alternativt amoxicillin x 3 i 10 dagar.

Vid terapisvikt och penicillinallergi

• Enligt odlingssvar om sådant finns, annars kontakt med ÖNH-specialist för eventuell paracentes och odling.
• Misstänkt penicillinallergi bör utredas.

Rörotit

• Patienter med rör i trumhinnan som utvecklar sekretion/pus som rinner in i hörselgången.
• Örondroppar (Terracortril med Polymyxin B) under 5–7 dagar (2–3 droppar 2–3 gånger dagligen) om patienten för övrigt är opåverkad.

Annan behandling

• Paracentes används av ÖNH-specialister för att säkerställa dränage och bakteriologi vid speciella tillfällen.
• Insättning av ventilationsrör kan bli aktuellt vid recidiverande sjukdom:
  • Insättning av dränage hos barn med recidiverande akut mellanöreinflammation verkar reducera förekomsten av nya öroninflammationer de första sex månaderna, men effekt utöver den tiden saknas adekvat kunskap om¹⁴
  • En randomiserad studie har inte kunnat visa att förekomsten av AOM minskade genom insättning av ventilationsrör hos barn 6–35 månader jämfört med episodisk antibiotikabehandling¹⁵

Förebyggande åtgärder

• Vaccinering mot Hemophilus influenzae.
• Vaccination mot pneumokocker:
  • Har införts i vaccinationsprogrammet för spädbarn
  • PCV13 verkar ha bättre effekt än PCV17¹⁶
• Vaccination mot influensa verkar ge en liten minskad risk för AOM.¹⁷
• Avsvällande behandling?
  • Näsdroppar eller perorala preparat med avsvällande verkan har en tvivelaktig förebyggande effekt.
• Probiotika?
  • En Cochranerapport (2019) konkluderar att probiotika möjligen kan ha en förebyggande effekt mot akut öroninflammation hos i övrigt friska barn utan recidiverande öroninflammationer och utan att öka förekomsten av oönskade händelser. Optimal probiotisk stam, dosering, behandlingstidspunkt och duration är oklar¹⁸
• Adenoidektomi eller adenotonsillektomi rekommenderas inte när syftet är att förebygga akuta otiter:¹⁹
  • Har däremot effekt på serös otit

Dokumentation

• År 2011 publicerades två randomiserade, dubbelblinda studier gällande antibiotikabehandling av spädbarn (6–25 månader):^20-21
  • Gemensamt för studierna var att man använde sig av stränga kriterier för diagnostisering
  • Behandlingen bestod av bredsprektrumantibiotika med klavulansyra (amoxicillin-clavulanate)
  • Bägge studierna fann betydande effekt av behandlingen, bland annat feberfrihet inom ett dygn
  • Bägge studierna drar slutsatsen att antibiotikabehandling har effekt vid akut otitis media trots en högre förekomst av bland annat diarré i gruppen som fick akut behandling
  • I den finska studien, var antalet patienter som behövde behandlas (NNT) 3,8 för att ett barn skulle ha nytta av antibiotikabehandling
• År 2016 publicerades i Cochrane Database en översikt som visar att antibiotikabehandling hos barn upp till 16 års ålder visserligen ökar chanserna till komplett läkning av akut media otit vid olika tidpunkter, men också att diarré, kräkning och hudutslag var vanligare bland de barn som fått antibiotika.²²
• År 2015 publicerades i Cochrane Database en översikt som visar att det finns stöd för att antibiotikabehandling endast i liten utsträckning påverkar värk och utveckling av trumhinneperforation vid okomplicerad mediaotit:²³ 
  • Inte heller påverkas läkningsförloppet mätt med typanometri efter 6-8 veckor jämfört med placebo annat än marginellt
  • Det saknas dock underlag för att bedöma risken för utveckling av mastoidit

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Uppstår vanligtvis hos ett fökylt barn som snabbt utvecklar kraftig öronvärk, oftast på natten. Värken kan pågå i många timmar.
• Vid spontanperforation blir barnet snabbt bättre.
• De flesta AOM läker bra utan behandling med antibiotika:
  • Störst nytta har barn med AOM och öronflytning och barn under två år med bilateral AOM
• Behandling med antibiotika leder inte till minskning av antal SOM och recidiv är lika vanligt hos antibiotikabehandlade.

Naturalförlopp

• Det är svårt att se hur naturalförloppet då man redan i mitten av 1900-talet började använda antibiotika.
• Barn under två år har ett något långsammare läkningsförlopp. 
• Grupp A-streptokocker leder oftare till komplikationer än andra.
• Efter ett par dagar blir de flesta barn smärtfria och 16 barn måste behandlas med antibioitka för att förebygga smärta hos ett barn.
• Efter 6 dagar är 80 % av alla barn utan bilateral AOM eller öronflytning återställda:
  • Det är samma siffra för de som behandlas med antibiotika

Komplikationer

Allmänt

• Behandling med antibiotika har som viktigaste mål att undvika komplikationer.
• Allvarliga komplikationer är mycket sällsynta i välutvecklade samhällen, men är något vanligare hos de yngsta barnen och vuxna. 

Sekretorisk mellanöreinflammation (SOM)

• Kvarstående vätska i mellanörat efter AOM är mycket vanligt och räknas inte alltid som komplikation
  • Är egentligen en fas i återhämtningsprocessen
• Mycket vanligt tillstånd:
• Beroende på tidpunkten har 15–70 % av patienter SOM efter AOM
• Långt färre får långvariga besvär med sekretorisk mellanöreinflammation
• Diagnosen används om det finns hörselnedsättning/lockkänsla.
• Definieras som kronisk om den är kontinuerlig under minst 3 månader.

Kronisk mellanöreinflammation

• Perforation som kvarstår i över tre månader och kan uppstå efter SOM.
• Bestående inflammation och otorré.
• Bildande av kolesteatom (inte säkert relaterat till AOM).

Intrakraniella komplikationer

• Mycket sällsynta i utvecklade länder.
• Meningit, sinustrombos, epidural abscess, intracerabral abscess, subduralt empyem, trombos i arteria carotis.
• Indikatorer på ett sådant tillstånd är feber, hörselnedsättning, huvudvärk, öronvärk, illamående, vestibulära symtom, tecken på meningit, medvetandeförändring och andraneurologiska tecken.
• Leder ofta till kvarstående symtom och tecken.

Akut mastoidit

• Utveckling av akut mastoidit är sällsynt:
  • Ungefär 20–60 fall per år i Sverige; frekvensen har inte ökat trots reducerad användning av antibiotika¹¹
  • I Storbritannien 1,2 per 10 000 barnlevnadsår; frekvensen har varit stabil trost en reducerad användning av antibiotika vid mellanöreinflammation⁵
• Mest frekvent förekommande hos barn. Debut från första dagen till senare i förloppet av AOM. Snabbare progression ju yngre patienten:
  • Det är därför viktigt att inte missa tidiga varningstecken
  • Retroaurikulär svullnad är det vanligaste symtomet:
    • Ett ensidigt utstående öra bör leda till misstanke om mastoidit
  • Något trång hörselgång vid otoskopi ("sänkning av taket")
• Mastoidit kräver akut behandling med antibiotika, oftast paracentes och ibland kirurgisk åtgärd.

Labyrintit

• Sällsynt komplikation med serös eller purulent vätska i labyrint.
• Bakteriell labyrintit ger feber, intensiv yrsel, hörselnedsättning, nystagmus, illamående och kräkningar.
• Behandligen består av antibiotika.
• Labyrintit i mildare form (serös) ger mycket lättare symtom.

Perifer facialispares

• Kan förekomma då och då. God prognos.
• Bör paracenteras och antibiotikakuren bör förlängas.

Prognos

• Barn som har haft akut mellanöreinflammation inom loppet av de första sex levnadsmånaderna har större risk än andra barn att få en ny infektion.
• Prognosen av varje episod av akut öroninflammation är god, men upp till 10 % kan ha ett mer långvarigt förlopp av otit:
  • Vanligast är sekretorisk mellanöreinflammation
  • Hörselnedsättning - risken ökar med antalet inflammationer
  • En del utvecklar kronisk mellanöreinflammation (<2 %)
• Intrakraniella komplikationer, mastoidit och labyrintit förekommer mycket sällan.

Uppföljning

Kontroll⁹

Ingen kontroll

• Barn och vuxna med ensidig okomplicerad akut mediaotit.
• Barn och vuxna med ensidig osäkerställd akut mediaotit utan symtom på hörselnedsättning eller andra besvär från örat.

Kontroll

• Patienter med kvarvarande symtom, såsom värk, kraftigt tryck eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan bör erbjudas tidig läkarbedömning.
• Barn under fyra år:
  • Kontroll efter 3 månader vid dubbelsidig AOM eller ensidig AOM med SOM på andra örat
• Vid dubbelsidig, SOM med symtom på hörselnedsättning under minst tre månader rekommenderas remiss till ÖNH-specialist.
• Vid dubbelsidig SOM utan symtom på hörselnedsättning rekommenderas ny uppföljning efter ytterligare tre månader.

Vad bör kontrolleras?

• (Pneumatisk) Otoskopi
• Eventuellt tympanometri
• Bedömning av hörsel

Otoskopi efter mellanörainflammation

• Efter en mellanöreinflammation kan trumhinnan förändras tillfälligt.
• Förkalkning hittas efter behandling med ventilationsrör och ses som vitaktiga, ofta halvmåneformade infiltrat i trumhinnan.
• Atrofi bildar en tydlig flik vid inblåsning.
• Sök noggrant efter perforationer och kontrollera om dessa är centrala eller perifera.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Akut mellanöreinflammation
• Kronisk inflammation i mellanörat
• Myringit
• Grupp A-streptokockinfektioner
• Om antibiotikabehandling
• Råd och fakta om antibiotikaanvändning - antiobiotika och öroninflammation (Folkhälsomyndigheten). Finns även på engelska, arabiska, finska, somaliska, spanska och sydkurdiska/sorani.