Fotled, instabil

Basfakta

Definition

• Begreppet instabil fotled används för att beskriva fotleder med ständiga distorsioner utan adekvat utlösande trauma.

Förekomst

• Vanligt tillstånd, särskilt bland idrottsutövare.¹

Etiologi och patogenes

• Fotledsinstabilitet (talokrural instabilitet) kan bero på mekanisk eller funktionell instabilitet.
• Mekanisk instabilitet:
  • Uppstår vid bristande läkning efter totalruptur i de laterala kollaterala ligamenten; ligamenten är förlängda eller ”slappa”
  • Därmed kan talus rotera i fotledsgaffeln
  • I mer sällsynta fall beror instabiliteten på medfött abnormt ledutslag, och då är den oftast bilateral
  • Eventuellt reducerad funktion i peroneussenorna
• Funktionell instabilitet:
  • Beror på reducerad känselmotorisk funktion – kan ha centralnervös orsak.Försämrad koordination och muskelsvaghet

Predisponerande faktorer

• Idrott – fotboll, handboll, orientering och så vidare.

ICD-10

• S93 Luxation och distorsion i leder och ligament på fotleds- och fotnivå
  • S93.0 Luxation i fotleden
  • S93.2 Ruptur av ligament i fotled och fot

ICD-10 Primärvård

• S934P Distorsion i fotled

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställts utifrån anamnes med återkommande viktningstendens främför allt vid gång på ojämnt underlag och kliniska fynd (draglådetecken).
• Röntgen, frontalupptagning av fotleden med foten i maximal supination kan användas för att bedöma graden av instabilitet och dessutom för att definiera mekanisk instabilitet.

Anamnes

• Patienten kan berätta om tidigare distorsioner och upplever ofta att fotleden viker sig vid belastning.
• Detta är särskilt uttalat vid bollspel eller när patienten rör sig i oländig terräng.
• Det är nästan alltid fråga om supinationsdistorsioner.

Kliniska fynd

• Rörelseomfång i fotleden är ökade. Detta gäller särskilt supinationsrörelsen, som dessutom är smärtsam.
• Balanstest utvärderar känselmotorisk funktion.
• Se instruktionsfilm: Fot- och fotledsstatus (7:26) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Stresstest

• Jämförs med den motsatta sidan.
• Främre draglådetest:
  • Ruptur av ligament fibulotalare anterior (FTA) kommer att ge ökat förflyttning av talus i förhållande till tibia vid främre draglådetest
  • Ger normalt mindre än 2 mm glidning, medan total ligamentruptur ger glidning av 4 mm eller mer
• Talar tilt-test:
  • Är ett passivt inåtrotationstest av talus i förhållande till tibia. I fall då också ligament fibulocalcaneare (FC) är drabbad, kommer det att vara ökad supination. Vid ökad främre draglåda föreligger skada på FTA och vid ökad talustippning föreligger skada på både FTA och FC

Balanstest

• Används för utvärdering av känselmotorisk funktion.
• Utförs genom att patienten får stå på ett ben med det andra benet i 90 graders flexion i knät, med armarna i kors och med blicken riktad framåt.
• Normal:
  • Står en minut på ett ben
  • Använder enbart foten för korrigering i mer än 45 sekunder
• Lätt patologisk:
  • Står en minut på ett ben
  • Måste korrigera med cirkelrörelser flera gånger. Även fotledskorrigeringar
• Patologisk:
  • Står en minut och sätter bara ner det andra benet av och till
  • Klarar inte att använda foten för korrigeringar. Använder hela tiden kroppen för korrigeringar
• Gravt patologisk:
  • Klarar inte att stå på ett ben mer än korta stunder

Andra undersökningar

• Röntgen med stresstester används allt mindre:
  • Anamnes och klinisk undersökning är viktigast

När remittera?

• Remiss till ortoped vid recidiverande distorsioner och besvär utan förbättring efter konservativ behandling.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Undvika recidiverande distorsioner.

Egenbehandling

• Förebyggande av distorsionstrauman.
• Undvik oländig terräng.
• Välj skor med bred klack och stel och hög bakkappa.

Läkemedelsbehandling

• I akutfasen kan NSAID ge smärtlindring, begränsa skadan och förkorta läkningstiden:
  • Exempelvis diklofenaktabletter 50 mg: 1 tablett x 3 under 5–7 dagar

Annan behandling

• Fysikalisk behandling som innebär uppträning av proprioceptorer och muskler samt att lära sig tejpa fotleden själv, kan i vissa fall vara tillräckligt.
• Balansbräda ger proprioceptiv träning och har visat sig vara effektivt mot upprepade stukningar av fotleden, även bland icke-idrottsutövare – ett särskilt viktigt inslag i rehabiliteringen av patienter efter stukning.^2-3
• Vid ihållande besvär ger operation ofta goda resultat.

Förebyggande åtgärder

• Tejpning av fotleden vid riskbeteende.
• Balansträning:
  • Ett strukturerat program för uppvärmningsrörelser har visat sig kunna förebygga knä- och fotledsskador bland unga människor som utövar idrott^4-5
  • Ett strukturerat program för balansträning visade sig i en studie vara mer effektivt än traditionella styrke- och konditionsövningar när det gällde att förebygga fotledsdistorsioner hos idrottsutövare på högskolor⁶

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• Risken för att stuka fotleden är fem gånger högre för idrottsutövare (eller andra) som har stukat sig tidigare:
  • Genom att träna på balansbräda kan dessa personer normalisera risken för ny skada

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Egenbehandling

Skriftlig patientinformation

• Information om instabil fotled