Fraktur i klavikeln

Basfakta

Definition

• Klavikelfraktur, fractura claviculae, föreligger vid traumatiskt inducerad diskontinuitet i os claviculae.^1-2

Indelning (Allman-klassifikation)³

• Typ I-frakturer – mittersta tredjedelen av klavikeln:
  • Är den vanligaste frakturtypen (75–80 %)
• Typ II-frakturer – laterala tredjedelen av klavikeln.
• Typ III-frakturer – mediala tredjedelen av klavikeln.

Förekomst

• Klavikelfrakturer är vanliga, särskilt hos barn och ungdomar och utgör 5–10 % av alla frakturer.^4-5
• Över hälften av frakturerna inträffar hos barn under tolv år, och det rör sig då ofta om så kallade greenstick-frakturer.
• 80 % av frakturerna sitter i den mittersta tredjedelen, 15 % i den distala tredjedelen och 5 % i den mediala tredjedelen.^5-7
• Klavikelfrakturer är särskilt vanliga inom idrott, särskilt kontaktidrotter⁴ och cykling.

Klinisk anatomi

• Klavikeln är utsatt för frakturer på grund av sin subkutana, relativt framskjutna position och ofta förekommande exponering för starka krafter.
• Den mittersta tredjedelen, mittskaftet, är tunnast och mest utsatt för frakturer. Frånvaro av stöd från muskler och ligament gör det sårbart för skador.
• Akromioklavikular- och sternoklavikularleden har robust stöd från ligament och kapsel.
• Det sternala ossifikationscentret för clavicula fullbordar ossifieringen och smälter samman med skaftet i 30-årsåldern. Detta mediala ossifikationscenter står för 80 % av den longitudinella bentillväxten.
• Klavikeln har många viktiga funktioner:
  • Den förbinder det axiala skelettet med den övre extremiteten
  • Bidrar till rörelse och stabilitet hos den övre extremiteten
  • Tillsammans med muskulus subclavia bidrar klavikeln till att skydda underliggande neurovaskulära strukturer^8-9
• Pseudartros och malunion kan störa dessa funktioner.
• Kallusbildning eller felställning kan leda till thoracic outlet-syndrom.

Etiologi och patogenes

• Den vanliga mekanismen är fall direkt på axeln med armen längs sidan.⁴
• I mera sällsynta fall kan frakturen orsakas av direkta slag mot clavicula eller fall på utsträckt arm.¹⁰
• Stöt mot axeln från sidan.
• Hos vuxna krävs en större kraft för att bryta nyckelbenet, läkningen sker långsammare än hos barn och risken för komplikationer är större.
• Nyckelbenet skyddar stora underliggande blodkärl, lunga och plexus brachialis:
  • Dislocerade klavikelfrakturer kan skada dessa strukturer på grund av sin närhet och sina skarpa kanter

ICD-10

• S42 Fraktur på skuldra och överarm
  • S42.0 Nyckelbensfraktur
  • S42.7 Multipla frakturer på nyckelben,skulderblad och humerus
  • S42.8 Fraktur på andra specificerade delar av skulderblad och överarm
  • S42.9 Fraktur på skuldergördel med icke specificerad lokalisation

ICD-10 Primärvård

• S420Nyckelbensfraktur

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinisk misstanke bekräftas med röntgen.

Differentialdiagnoser

• Luxation i akromioklavikularleden.
• Luxation i sternoklavikularleden.
• Axelledsluxation

Anamnes

• Ofta fall direkt på axeln eller att den skadade har tagit emot sig med utsträckt arm.
• Smärta, särskilt vid rörelse av armen.

Kliniska fynd

• Patienten håller ofta den påverkade armen adducerad och nära intill kroppen, ofta stöttad av den motsatta handen – vilket begränsar dragning från den påverkade armen i frakturen.⁴
• Smärta lokalt, förvärras vid axelrörelser, eventuellt blodutgjutning och krepitationer i frakturspalten.
• Palpabla frakturändar är oftast lätta att påvisa:
  • Vinklad längdaxel, onormal rörlighet
• Minskad och asymetrisk axelbredd kan vara synlig.

Komplikationer¹¹

• Skador, även om de är sällsynta, kan uppstå i subclaviakärlen, plexus brachialis och lungapex vid posteriort förskjutna frakturer.
• Det är viktigt att undersöka den perifera cirkulationen (radialispulsen) och sensibiliteten.
• Bedöm även om det kan föreligga en pneumothorax.
• Ofta är det mediala fragmentet prominent under huden och hotande trycknekros i huden är ovanligt men måste uteslutas.

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Frontalbild av nyckelbenet bekräftar diagnosenFör att kunna bedöma felställningens storlek krävs ytterligare en projektion av nyckelbenet 45° underifrån. Vid laterala frakturer tas även en epålettbild
  • Panoramabild av båda klaviklarna kan vara indicerad för att mäta förkortningen i den frakturerade klavikeln
  • Kontrollbilder kan vara aktuella
• Vid greenstick-fraktur tas bild endast initialt.

Fynd i förhållande till indelning

• Fraktur på mittskaftet:
  • Det mediala segmentet är uppåtdraget av sternocleidomastoideus
  • Armens vikt drar ner det laterala segmentet, men opponeras av muskulus trapezius
  • Muskulus pectoralis major och muskulus latissimus dorsi drar det laterala segmentet inferomedialt, vilket ger en förkortningseffekt
• Laterala frakturer:
  • Det finns två coracoclavikulära ligament: conoideum och trapezoideum. Klassifikation och behandling beror på var frakturen är lokaliserad i förhållande till de två ligamenten
  • Man skiljer idag mellan fem olika frakturtyper¹²

När remittera?

• Vid betydande felställningar bör skadan bedömas av specialist för eventuell operation.
• Indikationer för primär operation:
  • Öppna frakturer eller hotande hudperforation
  • Kärl- och nerv/plexusskador
  • "Floating shoulder", det vill säga klavikelfraktur i kombination med collum scapulafraktur avlösande glenoiden från övriga scapula
  • Betydande felställning; innebär en benbredds avstånd mellan frakturändarna eller förkortning >10–15 mmEn specifik frakturtyp med avstånd mellan frakturändarna, förkortning och tvärställda intermediärfragment är en operationsindikation.

Behandling

Behandlingsmål

• Återupprätta normal anatomi (ingen felställning), minska smärtorna och främja snabb läkning.

Allmänt om behandlingen

• Vanligen konservativ behandling. Nästan alltid konservativ behandling av barn.
• Odislocerade frakturer och greenstick-frakturer hos barn behandlas med axelbandage eller collar'n'cuff för smärtlindring.
• Dislocerade frakturer behandlades tidigare med åttaförband, i dag används axelbandage eller collar'n'cuff vid behov i smärtstillande syfte samt rörelseträning i de fall som inte opereras.
• Regim vid konservativ behandling: Axelbandage eller collar'n'cuff enbart vid behov i smärtstillande syfte den första veckan. Rörelseträning ska påbörjas så snart som möjligt och det finns inga restriktioner för rörelseomfång eller belastning.
• Dislocerade frakturer hos vuxna kontrollröntgas efter en vecka för bedömning om den behöver opereras.Odislocerade och enbart lätt dislocerade frakturer med benkontakt behöver inte kontrolleras.
• Greenstick-frakturer behöver inte kontrolleras.

Typ I – frakturer i mitten

• Is och smärtstillande är till hjälp i starten.
• Armslynga:
  • Behandlas med en armslynga som stöd, även vid betydande dislokation^13-14
  • Immobiliseringen kan upphöra efter en vecka eller när de värsta smärtorna gett med sig⁴
• Åttaförband?
  • Är obehagligare, ger oftare komplikationer och ger inte bättre funktionellt eller kosmetiskt resultat¹⁵
• Övningar:
  • Armbågsrörelser bör starta så snart smärtorna tillåter
  • Axelrörelser påbörjas direkt och styrketräning bör starta när brottet är läkt
• Dislocerade frakturer:
  • Innebär ökad risk för utebliven läkning och problem på lång sikt^16-18
  • Kirurgisk fixation bör övervägas^18-20 – särskilt om det föreligger betydande dislokation eller förkortning av klavikeln^21-22
• Komplikationer:
  • Sällsynta, trots närheten till neurovaskulära strukturer och lungapex
  • Dislokation på mer än en benbredd är den starkaste radiologiska riskfaktorn för långtidsbesvär och sekvelae²³ särskilt när tvärställda intermediärfragment föreligger
• Återupptag av normala aktiviteter:
  • Beror på patientens ålder och risken för nya skador
  • En idrottsutövare bör ha uppnått full rörlighet, normal styrka i skuldran, kliniska bevis på benläkning och ingen ömhet vid palpation
  • Patienten kan vanligtvis återuppta normala dagliga aktiviteter och delta i icke-kontaktidrott fyra till sex veckor efter skadan
  • Utövare som bedriver kontakt- och kollisionsidrotter bör vänta i två till fyra månader så att man är säker på att benet är helt läkt
  • Plattor och skruvar behöver normalt inte tas bort innan patienten återupptar sportaktiviteter²⁴
• Hos barn:
  • Nästan alla mittskaftsfrakturer hos barn läker bra tack vare den stora periosteala regenerationspotentialen
  • Ofta uppstår betydande kallusbildning som så småningom tillbakabildas
  • Läkning sker i loppet av fyra till sex veckor

Typ II – laterala frakturer

• Odislocerade frakturer:
  • Behandlas konservativt²⁵
  • Frakturer som når fram till ledytan, även om de inte är dislocerade, leder ofta till artros i akromioklavikularleden (AC-leden)²⁶
  • Benläkning föreligger efter sex veckor, men återupptag av kontaktsporter bör vänta i två till fyra månader för att tillförsäkra en solid benläkning⁴
• Dislocerade frakturer:
  • Kräver vanligtvis kirurgisk behandling eftersom de är instabila och har hög förekomst av utebliven läkning.^5,18Speciella frakturer som Latarjet-frakturen och när det mediala fragmentet är dislocerat dorsalt in i trapeziusmuskulaturen finns operationsindikation. Den dorsala dislokationen ses ofta inte på de vanliga röntgenbilderna utan upptäcks istället vid klinisk undersökning eller ses på epålettbild
  • Kirurgisk behandling ger vanligtvis gott resultat,²⁷ men det saknas konsensus om vad som är korrekt behandling^4,28-29
• Hos barn:
  • Sällsynta
  • Orsakas vanligtvis av fall med direkt tryck mot axeln
  • Medan en sådan skada hos vuxna ofta ger en förskjutning i akromioklavikularleden är det mycket vanligare att den ger en lateral fraktur i klavikeln hos barn³⁰

Typ III – mediala/sternala frakturer

• Detta är ovanliga frakturer och drabbar främst äldre.
• Odislocerade frakturer utan andra skador kan behandlas konservativt med slynga för att lindra smärtor.
• Dislocerade frakturer och sternoklavikulär dislokation kräver behandling av ortoped.
• Dessa frakturer har en ganska hög förekomst av intratorakala eller neurovaskulära skador som kan kräva akut kirurgi.

Kirurgisk behandling

• Operationsindikationer:³¹
  • Fara för perforation av huden, hotande hudnekros, kärlskada eller nervskada bör bedömas för primär operation
  • Frakturer med dislokation bedöms för operation
  • Pseudartros kräver i de flesta fall operation med bentransplantation och stabil osteosyntes med platta
• Operation oftast med platta och skruvar, men märgspikning är också ett väldokumenterat behandlingsalternativ.
• Kirurgisk behandling ger (bör ge) anatomiskt läge där frakturen läker primärt (hos cirka 95 %).

Behandling av komplikationer

• Förekomst:
  • Malunion – av varierande grad – kan uppstå hos upp till två tredjedelar av patienterna efter konservativ behandling, och vanligtvis är förkortning problemet³²
  • Nonunion/pseudartros kan uppstå hos cirka 5 % av patienterna, oavsett om de opereras eller inte
• Kvarstående besvär:
  • Kvarstående besvär har rapporterats hos 5–30 % av patienterna efter konservativt behandlade frakturer, men det är oklart hur många av dessa som har behandlingskrävande besvär
• Indikationer för kirurgisk korrektion:
  • Om det har påvisats en förkortning på mer än 15 mm, rotationsfelställning, eller betydande vinkelfelställning med framskjutande klavikel, och patienten har väsentliga besvär i form av smärtor, svaghet, framskjuten axel, nedsatt rörlighet, domningar/stickningar i armarna eller kosmetiskt störande förändringar, bör tröskeln för kirurgisk korrektion vara låg³³
  • Möjliga komplikationer omfattar infektion (1–2 %), plexusskada, nonunion (5–10 %)
• Ingreppet:³⁴
  • Ingreppet bör kunna utföras på avdelningar som för övrigt bedriver avancerad kirurgisk frakturbehandling
  • Operationen innebär osteotomi, korrektion av felställning och osteosyntes med platta/skruvar
  • Det finns endast få studier med rapporter om resultaten av kirurgisk behandling av malunion, men svenska erfarenheter och små, publicerade studier tyder på generellt goda resultat
  • Risken för nonunion/pseudartros föreligger dock och anses vara ungefär dubbelt så stor som efter primär behandling av klavikelfraktur (se ovan)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tillståndet förbättras vanligtvis inom loppet av fyra till sex veckor hos vuxna.
• Snabbare läkning hos barn.
• Kraftig kallusbildning kan förekomma.

Komplikationer

• I förhållande till det stora antalet klavikelfrakturer som uppstår är förekomsten av komplikationer låg.¹¹
• Akuta komplikationer är nerv- och kärlskador, eventuellt pneumothorax, hemothorax.
• Följder på lång sikt kan vara smärtor i vila eller under aktivitet, svaghet, parestesier och kosmetiska defekter.³⁵
• Pseudartrosutveckling förekommer hos vuxna (i upp till 4 %).
• I enstaka fall kan läkningen resultera i felställningar som behöver opereras senare.

Prognos

• God

Uppföljning

Plan

• Barn följs enbart upp om frakturen är kraftigt felställd.
• Hos vuxna undersöker man rörligheten i skuldran och tar röntgenbild efter en dryg vecka och efter sex veckor om frakturen har opererats. Odislocerade eller lätt dislocerade frakturer behöver inte följas upp, utan patienten får återkomma vid behov.

Patientinformation

Vad finns det för skriftlig information?

• Nyckelbensfraktur
• Nyckelbensfraktur, komplikationer