Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Ortopedi

Fraktur i proximala humerus


Uppdaterad den: 2018-08-08
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Basfakta

Definition

  • Fraktur i axeln.
  • Fraktur i proximala delen av humerus indelas i fyra undertyper relaterade till lokalisationen:1
    • Vid ledytan – innebär ökad risk för cirkulationsstörningar och avaskulär nekros
    • Tuberculum minus
    • Tuberculum majus
    • Collum chirurgicum
  • Drabbar den äldre delen av befolkningen och ökar i förekomst parallellt med det ökade antalet äldre i samhället.

Förekomst

  • Utgör cirka 5 % av alla frakturer.
  • Vanligaste proximala humerusfrakturen är collum chirurgicumfraktur.
  • Uppträder hos äldre osteoporotiska patienter.

Etiologi och patogenes

Collum chirurgicumfraktur

  • Hos äldre rör det sig om lågenergiskador.
  • Hos yngre rör det sig om högenergiskador.
  • Skadekrafterna är tension, axial kompression, torsion, böjning och axial kompression med böjning.
  • Dislocering vid denna typ av fraktur ger en vinkling med en främre spets och medial förskjutning av skaftet på grund av dragning från muskulus pectoralis major.

Predisponerande faktorer

  • Osteoporos

ICD-10

  • S42 Fraktur på skuldra och överarm
    • S42.2 Fraktur på övre delen av humerus Collum anatomicum Collum chirurgicum Tuberositas major Övre epifysen

ICD-10 Primärvård

  • Visa fler koder från detta avsnitt S429P Annan fraktur på humerus och skuldergördel

Diagnos

Diagnoskriterier

  • Typisk anamnes, kliniska fynd och bekräftelse via röntgen.

Differentialdiagnoser

  • Andra typer av frakturer i axelregionen
  • Axelledsluxation

Anamnes

  • Fall på utsträckt arm:
    • Eventuellt i samband med axelledsluxation (tub. majus-fraktur)
  • Ger smärtor i axeln, svullnad och nedsatt funktion.

Kliniska fynd

  • Smärtor, svullnad, hematom i axeln.
  • En betydande eckymos blir synlig i loppet av 24–48 timmar.
  • Nedsatt förmåga att elevera armen (observera rotatorkuffruptur som differentialdiagnos).
  • Ömhet, eventuellt krepitationer vid palpation över caput humeri.
  • Bedöm frakturstabilitet genom att försiktigt rotera humerusskaftet medan du palperar humerushuvudet:
    • Rör de sig tillsammans?
    • Registrera eventuella rörelser eller krepitationer

Föreligger komplicerande skada?

  • Nervus axillaris och arteria axillaris kan skadas.
  • Mera sällan kan plexus brachialis, arteria brachialis eller en annan nerv skadas.
  • Gör en neurovaskulär undersökning:
    • Nervus axillaris:
      • Sensibilitet över deltoideus
      • Undersökning av isometrisk kraft i muskulus deltoideus
    • Plexus brachialis – distal neurologisk undersökning
    • Perifera pulsar
    • Bedöm axillområdet – finns det tecken på en pulserande massa? (skada på arteria axillaris)
  • Ange i journalen att detta har undersökts!

Andra undersökningar

  • Röntgen:
    • Ställer diagnosen
    • Framifrån, lateralt från sidan och snedprojektion från axillen (till exempel epålett)2
    • Eventuell fraktur indelas enligt fyra huvudsakliga frakturfragment
  • CT vid vidare behov av utredning.

Klassificering

  • Proximala humerusfrakturer klassificeras av förskjutning och grad av vinkling.3
  • Mer än 80 % av frakturerna är odislocerade och kan behandlas konservativt om de är stabila.4

När remittera?

  • Vid misstanke om fraktur.

Behandling

Behandlingsmål

  • Läkning med maximal rehabilitering av funktionen i skuldran.

Allmänt om behandlingen4

  • Omkring 85 % av alla proximala humerusfrakturer behandlas konservativt.4
  • Olika frakturer:
    • De flesta frakturerna är extraartikulära och minimalt dislocerade:
      • Behandlingen i sådana fall är endast att avlasta armen, till exempel med en slynga
    • Öppna frakturer och frakturer med neurovaskulära skador kräver omedelbar handläggning av ortoped
    • Dislocerade frakturer bör remitteras till kirurgisk intervention eftersom detta ger bättre resultat4
  • För övrigt råder stor variation i handläggningen av frakturer i denna region.4
  • Vid proximala humerusfrakturer utan stor felställning bland äldre (medelålder 60 år), verkar funktion och livskvalitet bli likvärdig vid ett års uppföljning om armen inte opereras utan bärs i slynga i stället för att opereras med platta eller operera in en halvprotes.5
  • Rehabilitering:
    • Patienter med stabila frakturer kan starta tidigt med rehabilitering och uppnår ett utmärkt funktionellt resultat
  • Osteoporos:

Collum chirurgicumfraktur

Allmänt

  • Konservativ behandling:
    • Odislocerade frakturer (<45 graders felvinkling eller god benkontakt med <10 mm felställning) eller att frakturen går att reponera till ett acceptabelt läge, behandlas konservativt
    • Hos äldre (>75 år eller uttalad osteoporos) kan även vissa frakturer med större felställning behandlas på samma sätt
  • Kirurgisk behandling:
    • Dislocerade frakturer (>45 grader eller ingen benkontakt) som inte går att reponera tillfredställande, och instabila frakturer, bör opereras

Konservativ behandling

  • Reposition, eventuellt sluten, utförs i narkos eller plexusanestesi under genomlysning.
  • Dra först i armens längriktning, därefter inrättas skaftet efter caputs läge, och frakturen kan stabiliseras med lätt kompression (inkilas).
  • Hos barn kan det ibland vara nödvändigt med abduktionsskena för att hålla frakturen reponerad.
  • Armen bandageras intill kroppen med en kudde i axillen i högst två veckor.
  • Mobilisering efter en till högst två veckor.
  • Först försiktig pendling med armen, därefter gradvis större omfång i rörelserna. Försiktighet med aktiva rörelser i tre till fyra veckor.
  • Armen ska inte lyftas över axelns nivå förrän efter sex veckor.
  • Viktigt med fysioterapeutisk rehabilitering.
  • Kontroll med röntgen två och sex veckor efter skadan.

Kirurgisk behandling

  • Öppen reposition, med plattfixation med vinkelstabila skruvar, annan stabil osteosyntes eller suturfixation.
  • Vid 4-fragments frakturer och vid komminuta osteoporosfrakturer kan protes bli aktuell.

Tuberculum majus-fraktur

Allmänt

  • Odislocerad fraktur (<5 mm i kranial riktning, alternativt <10 mm):
    • Behandlas konservativt
    • Hos äldre (över 75 år) kan frakturer med större felställning behandlas på samma sätt
  • Dislocerad fraktur (>5–10 mm):
    • Bör opereras
    • Hos yngre patienter bör man ha låg tröskel för operation på grund av faran för inskränkt abduktion

Konservativ behandling

  • Armen avlastas i en slynga i högst två veckor.
  • Mobilisering efter en till två veckor.
  • Först försiktig pendling med armen, därefter gradvis större omfång i rörelserna. Undvik aktiv elevation och abduktion i tre till fytra veckor.
  • Fysioterapeutisk rehabilitering
  • Kontroll med röntgen två och sex veckor efter skadan.

Kirurgisk behandling

  • Tuberculum majus fixeras ofta till humerushuvudet med osteosuturer/suturankare för avlastning av cuffens infästning, eller stift och cerklage.

Tuberculum minus-fraktur

  • Dislokation sker ofta medialt och sluten reponering med intern rotation ger ofta ett tillfredsställande resultat.

Collum anatomicum-fraktur

  • Är en sällsynt skada som ibland förekommer samtidigt med luxation.
  • Behandling bedöms av ortoped.

Annan behandling

Rehabilitering

  • Rehabilitering under ledning av fysioterapeut.

Osteoporos

Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp Osteoporos – sekundärprevention efter fraktur

Målsättning

  • Målsättning med vårdförloppet är att patienter som nyligen haft en fraktur och därmed har hög risk för ny fraktur ska:
    • Identifieras systematiskt
    • Få adekvat riskbedömning och utredning avseende osteoporos
    • Få personanpassad intervention avseende läkemedel, fallprevention och övriga preventiva åtgärder
  • Med hjälp av strukturerad och systematisk sekundärprevention såsom frakturkedjor (systematisk riskvärdering med hjälp av särskild frakturkoordinator med specialkompetens inom osteoporos och osteoporosrelaterade frakturer) kan sannolikt risken för ytterligare frakturer minska signifikant och patientens chanser att bibehålla funktion, oberoende och deltagande i samhället därmed förbättras.

Ingång i vårdförloppet

  • Ingång i vårdförloppet ska ske vid misstanke om osteoporos hos patienter som nyligen haft en fraktur och därmed har hög risk för ny fraktur.
  • Misstanke om osteoporos hos patient med hög risk för ny fraktur föreligger om något av följande kriterier är uppfyllda:
    • Patienten har nyligen haft en fraktur som misstänks vara osteoporosrelaterad och är 50 år eller äldre
    • Patienten har en höftfraktur oavsett ålder. Tabellen anger de vanligast förekommande osteoporosrelaterade frakturerna, men en patient med en annan typ av fraktur kan också inkluderas i vårdförloppet om det finns en tydlig misstanke om osteoporos och förhöjd risk för ny fraktur.
  • Diagnoskoder som kan vara aktuella i vårdförloppet:
    • Höftfraktur (collum, pertrochantär, subtrochantär):
      • S72.0, S72.1, S72.2
    • Kotfraktur (bröstkota, multipla bröstkotor, ländkota, multipla ländkotor + bäcken, kotkompression):
      • S22.0, S22.1, S32.0, S32.7, M48.5
    • Bäckenfraktur (sacrum, os ilium, acetabulum, os pubis):
      • S32.1, S32.3, S32.4, S32.5
    • Överarm (proximala humerus):
      • S42.2
    • Handled (distala radius, distala radius och ulna):
      • S52.5, S52.6
  • Ingång i vårdförloppet ska inte ske om:
    • Frakturen är lokaliserad i skalle, hand eller fot
    • Patienten är yngre än 50 år och har en fraktur som inte är en höftfraktur

Utgång ur vårdförloppet

  • Utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske på något av följande sätt:
    • Patienten har genomgått riskvärdering och bedöms ha låg risk för ny fraktur
    • Patienten har genomgått utredning, blivit föremål för riktade åtgärder och fått en plan för fortsatt omhändertagande och uppföljning
    • Patienten har behov av osteoporos- eller endokrinologspecialistbedömning
    • Patienten inte bedöms gagnas av fortsatt utredning och behandling relaterat till exempelvis kort förväntad överlevnad • patienten redan står på adekvat behandling och behandlingssvikt inte bedöms föreligga
    • Patienten väljer att avstå från att ingå i vårdförloppet

Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp Osteoporos – sekundärprevention efter fraktur, Nationellt kliniskt kunskapsstöd, hämtad 2021-03-24.

Annons
Annons

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

  • Skador på nervus axillaris och brachialplexus:
    • Förekommer hos 20–35 %1
    • Risken är ökad hos äldre patienter, vid dislokation, trubbigt trauma med åtföljande hematom och vid misslyckad reponering
  • Arteria axillaris-skada:
    • Särskilt vid dislokation, trubbigt trauma med hematom och penetrerande trauma
    • Måste behandlas snarast för att undvika andra komplikationer
  • Post traumatisk stelhet i skuldran:
    • Understryker behovet av fysioterapi vid rehabilitering av funktionen
  • Avaskulär nekros:
    • Ger smärta och stelhet i axeln och kan nödvändiggöra senare ledplastikoperation
  • Pseudartros:
    • Kan ibland göra det nödvändigt att senare behandla med osteosyntes eller ledplastik

Prognos

  • Beror på grad av dislokation och hur framgångsrik rehabiliteringen efter frakturen är.
  • Komplikationer kan förvärra prognosen.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

  • Betydelsen av tidig rehabilitering av rörligheten efter immobiliseringen.

Skriftlig patientinformation

Dokumentation

  • Det vetenskapliga belägget för olika procedurer är svagt.
  • Det är oklart hur man väljer behandling för enskilda patienter bäst, för att kirurgiska interventioner respektive konservativa åtgärder skall ge bästa resultat.

Källor

Annons
Annons
Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .


Annons
Annons
Annons

Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons