Fraktur i proximala humerus

Basfakta

Definition

• Fraktur i axeln.
• Fraktur i proximala delen av humerus indelas i fyra undertyper relaterade till lokalisationen:¹
  • Vid ledytan – innebär ökad risk för cirkulationsstörningar och avaskulär nekros
  • Tuberculum minus
  • Tuberculum majus
  • Collum chirurgicum
• Drabbar den äldre delen av befolkningen och ökar i förekomst parallellt med det ökade antalet äldre i samhället.

Förekomst

• Utgör cirka 5 % av alla frakturer.
• Vanligaste proximala humerusfrakturen är collum chirurgicumfraktur.
• Uppträder hos äldre osteoporotiska patienter.

Etiologi och patogenes

Collum chirurgicumfraktur

• Hos äldre rör det sig om lågenergiskador.
• Hos yngre rör det sig om högenergiskador.
• Skadekrafterna är tension, axial kompression, torsion, böjning och axial kompression med böjning.
• Dislocering vid denna typ av fraktur ger en vinkling med en främre spets och medial förskjutning av skaftet på grund av dragning från muskulus pectoralis major.

Predisponerande faktorer

• Osteoporos

ICD-10

• S42 Fraktur på skuldra och överarm
  • S42.2 Fraktur på övre delen av humerus Collum anatomicum Collum chirurgicum Tuberositas major Övre epifysen

ICD-10 Primärvård

• Visa fler koder från detta avsnitt S429P Annan fraktur på humerus och skuldergördel

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes, kliniska fynd och bekräftelse via röntgen.

Differentialdiagnoser

• Andra typer av frakturer i axelregionen
• Axelledsluxation

Anamnes

• Fall på utsträckt arm:
  • Eventuellt i samband med axelledsluxation (tub. majus-fraktur)
• Ger smärtor i axeln, svullnad och nedsatt funktion.

Kliniska fynd

• Smärtor, svullnad, hematom i axeln.
• En betydande eckymos blir synlig i loppet av 24–48 timmar.
• Nedsatt förmåga att elevera armen (observera rotatorkuffruptur som differentialdiagnos).
• Ömhet, eventuellt krepitationer vid palpation över caput humeri.
• Bedöm frakturstabilitet genom att försiktigt rotera humerusskaftet medan du palperar humerushuvudet:
  • Rör de sig tillsammans?
  • Registrera eventuella rörelser eller krepitationer

Föreligger komplicerande skada?

• Nervus axillaris och arteria axillaris kan skadas.
• Mera sällan kan plexus brachialis, arteria brachialis eller en annan nerv skadas.
• Gör en neurovaskulär undersökning:
  • Nervus axillaris:
    • Sensibilitet över deltoideus
    • Undersökning av isometrisk kraft i muskulus deltoideus
  • Plexus brachialis – distal neurologisk undersökning
  • Perifera pulsar
  • Bedöm axillområdet – finns det tecken på en pulserande massa? (skada på arteria axillaris)
• Ange i journalen att detta har undersökts!

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Ställer diagnosen
  • Framifrån, lateralt från sidan och snedprojektion från axillen (till exempel epålett)²
  • Eventuell fraktur indelas enligt fyra huvudsakliga frakturfragment
• CT vid vidare behov av utredning.

Klassificering

• Proximala humerusfrakturer klassificeras av förskjutning och grad av vinkling.³
• Mer än 80 % av frakturerna är odislocerade och kan behandlas konservativt om de är stabila.⁴

När remittera?

• Vid misstanke om fraktur.

Behandling

Behandlingsmål

• Läkning med maximal rehabilitering av funktionen i skuldran.

Allmänt om behandlingen⁴

• Omkring 85 % av alla proximala humerusfrakturer behandlas konservativt.⁴
• Olika frakturer:
  • De flesta frakturerna är extraartikulära och minimalt dislocerade:
    • Behandlingen i sådana fall är endast att avlasta armen, till exempel med en slynga
  • Öppna frakturer och frakturer med neurovaskulära skador kräver omedelbar handläggning av ortoped
  • Dislocerade frakturer bör remitteras till kirurgisk intervention eftersom detta ger bättre resultat⁴
• För övrigt råder stor variation i handläggningen av frakturer i denna region.⁴
• Vid proximala humerusfrakturer utan stor felställning bland äldre (medelålder 60 år), verkar funktion och livskvalitet bli likvärdig vid ett års uppföljning om armen inte opereras utan bärs i slynga i stället för att opereras med platta eller operera in en halvprotes.⁵
• Rehabilitering:
  • Patienter med stabila frakturer kan starta tidigt med rehabilitering och uppnår ett utmärkt funktionellt resultat
• Osteoporos:
  • Se Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp Osteoporos – sekundärprevention efter fraktur

Collum chirurgicumfraktur

Allmänt

• Konservativ behandling:
  • Odislocerade frakturer (<45 graders felvinkling eller god benkontakt med <10 mm felställning) eller att frakturen går att reponera till ett acceptabelt läge, behandlas konservativt
  • Hos äldre (>75 år eller uttalad osteoporos) kan även vissa frakturer med större felställning behandlas på samma sätt
• Kirurgisk behandling:
  • Dislocerade frakturer (>45 grader eller ingen benkontakt) som inte går att reponera tillfredställande, och instabila frakturer, bör opereras

Konservativ behandling

• Reposition, eventuellt sluten, utförs i narkos eller plexusanestesi under genomlysning.
• Dra först i armens längriktning, därefter inrättas skaftet efter caputs läge, och frakturen kan stabiliseras med lätt kompression (inkilas).
• Hos barn kan det ibland vara nödvändigt med abduktionsskena för att hålla frakturen reponerad.
• Armen bandageras intill kroppen med en kudde i axillen i högst två veckor.
• Mobilisering efter en till högst två veckor.
• Först försiktig pendling med armen, därefter gradvis större omfång i rörelserna. Försiktighet med aktiva rörelser i tre till fyra veckor.
• Armen ska inte lyftas över axelns nivå förrän efter sex veckor.
• Viktigt med fysioterapeutisk rehabilitering.
• Kontroll med röntgen två och sex veckor efter skadan.

Kirurgisk behandling

• Öppen reposition, med plattfixation med vinkelstabila skruvar, annan stabil osteosyntes eller suturfixation.
• Vid 4-fragments frakturer och vid komminuta osteoporosfrakturer kan protes bli aktuell.

Tuberculum majus-fraktur

Allmänt

• Odislocerad fraktur (<5 mm i kranial riktning, alternativt <10 mm):
  • Behandlas konservativt
  • Hos äldre (över 75 år) kan frakturer med större felställning behandlas på samma sätt
• Dislocerad fraktur (>5–10 mm):
  • Bör opereras
  • Hos yngre patienter bör man ha låg tröskel för operation på grund av faran för inskränkt abduktion

Konservativ behandling

• Armen avlastas i en slynga i högst två veckor.
• Mobilisering efter en till två veckor.
• Först försiktig pendling med armen, därefter gradvis större omfång i rörelserna. Undvik aktiv elevation och abduktion i tre till fytra veckor.
• Fysioterapeutisk rehabilitering
• Kontroll med röntgen två och sex veckor efter skadan.

Kirurgisk behandling

• Tuberculum majus fixeras ofta till humerushuvudet med osteosuturer/suturankare för avlastning av cuffens infästning, eller stift och cerklage.

Tuberculum minus-fraktur

• Dislokation sker ofta medialt och sluten reponering med intern rotation ger ofta ett tillfredsställande resultat.

Collum anatomicum-fraktur

• Är en sällsynt skada som ibland förekommer samtidigt med luxation.
• Behandling bedöms av ortoped.

Annan behandling

Rehabilitering

• Rehabilitering under ledning av fysioterapeut.

Osteoporos

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Skador på nervus axillaris och brachialplexus:
  • Förekommer hos 20–35 %¹
  • Risken är ökad hos äldre patienter, vid dislokation, trubbigt trauma med åtföljande hematom och vid misslyckad reponering
• Arteria axillaris-skada:
  • Särskilt vid dislokation, trubbigt trauma med hematom och penetrerande trauma
  • Måste behandlas snarast för att undvika andra komplikationer
• Post traumatisk stelhet i skuldran:
  • Understryker behovet av fysioterapi vid rehabilitering av funktionen
• Avaskulär nekros:
  • Ger smärta och stelhet i axeln och kan nödvändiggöra senare ledplastikoperation
• Pseudartros:
  • Kan ibland göra det nödvändigt att senare behandla med osteosyntes eller ledplastik

Prognos

• Beror på grad av dislokation och hur framgångsrik rehabiliteringen efter frakturen är.
• Komplikationer kan förvärra prognosen.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Betydelsen av tidig rehabilitering av rörligheten efter immobiliseringen.

Skriftlig patientinformation

• Benbrott i övre delen av överarmen
• Allmänt om benbrott
• Insättning av konstgjord axelled

Dokumentation

• Det vetenskapliga belägget för olika procedurer är svagt.
• Det är oklart hur man väljer behandling för enskilda patienter bäst, för att kirurgiska interventioner respektive konservativa åtgärder skall ge bästa resultat.